劉菁菁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

肝硬化是一種或幾種病因長期或反復(fù)作用引起的廣泛肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變硬變形。一般以慢性乙型肝炎后肝硬化為最常見[1]。晚期常出現(xiàn)消化道出血，肝性腦病，肝癌，腹水，肝腎綜合癥，感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高[2]。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的慢性肺部感染性疾病。肝硬化患者機(jī)體免疫力功能減退，抵抗力降低，有不同程度的肝臟損傷，而抗結(jié)核藥物大多對(duì)肝臟有一定的毒副作用，且治療用藥時(shí)間長，因此當(dāng)肝硬化合并肺結(jié)核感染時(shí)，在疾病治療及護(hù)理上有一定矛盾。我科曾收治1例肝癌術(shù)后肝硬化失代償期合并肺結(jié)核患者，在保肝護(hù)肝的基礎(chǔ)上，積極治療各種并發(fā)癥，且肺結(jié)核抗結(jié)核治療成功?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，62歲，因“黑便一周，發(fā)熱一天，嘔血1次”于2016-12-22日收入我科。診斷為“肝硬化失代償期，消化道出血（食管胃底曲張靜脈出血首先考慮），腹水；肝癌術(shù)后；肺部感染”?；颊哂屑易暹z傳性乙肝肝硬化史、肝癌史，行肝癌切除手術(shù)后14年。入院后予急查血報(bào)告示白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.6%，淋巴細(xì)胞百分比4.1%，血紅蛋白90 g/L，血小板計(jì)數(shù)30×109/L，凝血酶原時(shí)間24.1秒，總膽紅素49 umol/L，C反應(yīng)蛋白73.5 mg/L，糞便隱血試驗(yàn)（+）。腹部B超提示大量腹水。肺CT示兩肺上葉多發(fā)感染。右側(cè)少量胸腔積液。血TSPOT結(jié)論陽性。痰結(jié)核菌涂片檢查：找到抗酸桿菌（+）。予抗病毒，抗炎，止血，護(hù)肝，退黃，利尿，升白細(xì)胞，補(bǔ)充白蛋白，血漿等治療。留置腹腔ARROW管放腹水治療。黑便期間遵醫(yī)囑予禁食，奧曲肽維持治療。隔日復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測血色素。2017年3月18日肺部CT顯示較前好轉(zhuǎn)。右側(cè)胸腔積液較前減少。糞便隱血試驗(yàn)連續(xù)4次陰性。血報(bào)告示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×109/L，血小板計(jì)數(shù)20×109/L，凝血酶原時(shí)間17.7秒，總膽紅素24 umol/L，直接膽紅素9 umol/L，遵醫(yī)囑予出院。2017年4月2日，門診復(fù)查肝功能提示總膽紅素28 umol/L，醫(yī)囑予法羅培南片，莫西沙星片，乙胺丁醇片抗結(jié)核治療。總療程12個(gè)月抗結(jié)核治療成功后隨訪8個(gè)月，患者一般情況良好

2 護(hù) 理

（1）飲食護(hù)理已有研究顯示[3-4]，飲食護(hù)理和肝硬化疾病的轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療開支等等均有密切聯(lián)系，飲食不當(dāng)可致患者病情加重，致使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，嚴(yán)重時(shí)可致死亡。肺結(jié)核為消耗性疾病，應(yīng)加強(qiáng)患者營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。做好肝硬化特殊飲食護(hù)理的同時(shí)保證機(jī)體需要量是飲食護(hù)理的主要目標(biāo)?；颊咦≡浩陂g糞便隱血試驗(yàn)反復(fù)陽性，腹部B超提示大量腹水。指導(dǎo)患者溫涼低鹽流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，嚴(yán)格限制高蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量不超過1～1.5 g/（kg.d），植物蛋白為主。少量多餐，進(jìn)食過程中注意細(xì)嚼慢咽。保證患者飲食衛(wèi)生安全，以免加重感染。患者大便隱血提示強(qiáng)陽期間，予禁食，禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。本例患者住院期間未發(fā)生由飲食不當(dāng)所致并發(fā)癥。

（2）腹腔ARROW管的護(hù)理：患者腹部膨隆，腹部B超提示大量腹水，患者入院后第3天，予留置腹腔ARROW管，置入15 cm。準(zhǔn)確記錄管道名稱，置管時(shí)間及置入刻度，做好管道固定，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。予3M9546透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，1條寬膠帶橫貼固定，1條寬膠帶蝶形固定管道，以防患者翻身或活動(dòng)時(shí)管道受牽拉滑出。在引流管的小卡子處予紗布包裹，以免壓傷皮膚[6]。每日評(píng)估ARROW管，保持敷貼清潔干燥，觀察穿刺周圍皮膚，有無發(fā)紅等不適。若出現(xiàn)滲液，卷邊，污染時(shí)及時(shí)更換敷貼。指導(dǎo)患者引流袋位置不高于穿刺點(diǎn)，避免因返流發(fā)生感染。鼓勵(lì)患者使用腹帶，以避免因大量放腹水引起腹內(nèi)壓降低。長期放腹水易引起電解質(zhì)丟失，因此放腹水期間注意觀察患者血電解質(zhì)，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。協(xié)助患者每日晨起后稱體重，觀察患者放腹水效果?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生導(dǎo)管滑脫及傷口感染。

（3）消毒隔離與預(yù)防感染本例患者是開放性肺結(jié)核患者，住院期間嚴(yán)格落實(shí)空氣隔離措施。向患者及家屬宣教消毒隔離的重要性。做好病房內(nèi)每日的清潔和消毒工作。病室內(nèi)采用紫外線燈消毒，地面及床頭柜等病室內(nèi)用具采用500 mg/L有效氯的消毒液擦拭。工作人員接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。肝硬化患者免疫功能低下，常伴有多種并發(fā)癥，容易發(fā)生醫(yī)院感染?；颊呷朐簳r(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，應(yīng)做好各項(xiàng)保護(hù)措施，預(yù)防患者發(fā)生院內(nèi)感染。限制探視人員，避免院內(nèi)交叉感染。做好口腔護(hù)理，5%碳酸氫鈉漱口液漱口，每日不少于三次，漱口后使用干棉簽蘸取制霉菌素甘油（甘油30 g+制霉菌素250萬單位）涂于口腔內(nèi)舌面及兩側(cè)頰部，床邊備愛護(hù)佳（葡萄糖酸氯己定5 g/L），進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生醫(yī)院感染。

（4）藥物的護(hù)理患者處于肝硬化失代償期，抗結(jié)核藥物有一定肝毒性。肝硬化合并肺結(jié)核感染時(shí)，應(yīng)慎用抗癆藥物。在對(duì)肝功能損傷的處理原則上，有報(bào)道指出，治療用結(jié)核藥前應(yīng)綜合評(píng)估肝損傷程度，相關(guān)危險(xiǎn)因素及全身狀況等。僅ALT＜3倍ULN，無明顯癥狀，無黃疸，可在密切觀察下保肝治療。[7]出院后患者門診復(fù)查，至2017年4月2日，患者總膽紅素28 umol/L，予加用法羅培南片，莫西沙星片，乙胺丁醇片口服抗結(jié)核治療。同時(shí)配合使用洛賽克和利加隆護(hù)胃護(hù)肝治療。維持12個(gè)月抗結(jié)核治療后，患者遵醫(yī)囑予停用乙胺丁醇，法羅培南，莫西沙星。一月后患者一般情況良好，復(fù)查肺部CT示肺部情況穩(wěn)定?；颊哂盟幤陂g監(jiān)測肝腎功能電解質(zhì)+血常規(guī)+凝血功能全套每周1次。宣教患者用藥期間若有視物模糊，惡心嘔吐，尿量減少等情況及時(shí)門診復(fù)查。患者藥物治療期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

（5）隨訪抗結(jié)核治療期常因肝臟損傷反復(fù)停藥，極易發(fā)生耐藥或多耐藥，從而導(dǎo)致治療失敗[8]。因此，對(duì)患者在治療期間實(shí)施全程隨訪，隨時(shí)掌握病情變化，并指導(dǎo)治療尤為重要。目前，我科隨訪采用電話、微信和門診隨訪相結(jié)合的方式。內(nèi)容主要包括指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用藥物，告知用藥后不良反應(yīng)的處理，遵醫(yī)囑門診復(fù)查肝功能，血常規(guī)等，提醒患者復(fù)診時(shí)間。隨訪護(hù)士對(duì)隨訪內(nèi)容做好登記，若有異常情況及時(shí)反饋到責(zé)任醫(yī)生，并對(duì)患者做好回復(fù)及后續(xù)隨訪。

3 小 結(jié)

肝硬化患者大多有不同程度的肝臟損害，而抗結(jié)核藥多有肝毒性。因此當(dāng)肝硬化合并肺結(jié)核感染時(shí)，治療及護(hù)理上存在很大困難。做好飲食護(hù)理，避免因飲食不當(dāng)而加重患者病情；重視腹腔ARROW管的護(hù)理；落實(shí)病房內(nèi)各項(xiàng)消毒隔離措施，預(yù)防感染的傳播和院內(nèi)感染的發(fā)生；做好抗結(jié)核藥物的宣教及出院后的全程隨訪促進(jìn)患者早日康復(fù)。