陳立紅

（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)務部，福建 泉州 362000）

【關(guān)健詞】DRGs；國際疾病分類；病案管理；人員培訓；智能質(zhì)控病系統(tǒng)

目前福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病案科全科在崗人員15人，病案及相關(guān)專業(yè)人員達到90%以上，達到行業(yè)要求?？剖腋呒壓椭屑壜毞Q占了三分之二。學歷皆為本科以上，其中博士生1人，研究生1人，科室分ICD編碼錄入小組、科研管理小組、窗口服務管理小組、病案管理質(zhì)量監(jiān)控小組、病歷回收、上架、庫房管理小組，分工管理、共同參與。

通過福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2018年醫(yī)院等級評審中，病案室問題的反饋和分析，增加了對國際疾病編碼工作的認識。特別是在醫(yī)療工作，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療費用，尤其是利用病案首頁質(zhì)控對國際疾病分類等方面，目前，支持DRGs分組方案的數(shù)據(jù)主要來源于住院病案首頁系統(tǒng)，可以說病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量是影響DRGs分組與應用的關(guān)鍵。對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)開展基于DRGs的住院醫(yī)療服務績效評價，比較不同醫(yī)療機構(gòu)的服務范圍、服務效率、技術(shù)難度以及醫(yī)療質(zhì)量安全水平。在我們當前的實際工作中仍有疑難困惑。比如：疾病分類規(guī)則與實際工作有沖突的問題；編碼員與臨床醫(yī)生的配合問題以及對醫(yī)生進行疾病分類培訓等問題。還有編碼員方面：編碼員需要根拫手術(shù)記錄的內(nèi)容進行編寫，不能只根據(jù)手術(shù)名稱進行編碼。而經(jīng)驗不足或者時間緊工作量大的時候，故編碼員的經(jīng)驗資歷和工作時間緊迫度會影響到編碼的準備性，編碼后的手術(shù)名稱是否能真正反映最終手術(shù)內(nèi)容，很大程度上取決于編碼員。同時，編碼員對手術(shù)記錄閱讀后，是否能按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則和正確的原則，也取決于編碼員。例如，微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)第一次編碼成椎管內(nèi)止痛劑注入術(shù)，第二次編碼成關(guān)節(jié)沒療性物質(zhì)注射，兩次的診斷與手術(shù)記錄內(nèi)容相同，說明其中之一的編碼錯誤，未按照統(tǒng)一的規(guī)則不統(tǒng)一的問題。最終，編碼員的編碼會直接影到統(tǒng)計結(jié)果。規(guī)范管理醫(yī)生手術(shù)申請，提高統(tǒng)計的準確率。二熟悉和完善字典庫，醫(yī)務管理者彼此之間要增加溝通，才能促進對宇典庫的熟悉。另一方面，通過恰當途徑將問題定期匯總到上級部門。提高編碼準備性，編碼員要在臨床溝通確認的基礎(chǔ)上真實反映病案中的內(nèi)容，同時也應定期制定統(tǒng)一的編碼規(guī)則，彼此交流學習確保不同編碼員對同一患者同一編碼員相似或相同的手術(shù)記錄描述，所編目的手術(shù)名稱與編碼一致性。

我們目前應用病案數(shù)宇化綜合管理，通過安裝對比軟件相對病案圖像進行編輯索引，查閱，打印，統(tǒng)計等相關(guān)操作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。軟件主要功能：病案加工，窗囗工作、病案查閱，病案管理四大功率能。病案加工，窗口服務，病案查詢病案管理四大功能。病案加工：住院掃描，拍照，編目，數(shù)據(jù)查詢，加工。加工清單，加工工作量查詢。窗口服務：窗口打印、比量打印，復印登記、當日清單，打印工作查咨這工作量及工作量統(tǒng)計功能。病案查詢、審批，查閱設(shè)置，統(tǒng)計查閱統(tǒng)計功能。病案審批查閱設(shè)置，統(tǒng)計查閱閱：病案管理包括：鑒定操作，監(jiān)定取消等功能，主要用于特殊病例病案的處理。我們本著：以評為促進，以評為促改，評改結(jié)合，重點提高病案管理水平。

針對本院在2018年等級醫(yī)院評審中存在的問題與整改措施提出一些見解。

1 存在的問題

（1）病案管理系統(tǒng)中用疾病分類名稱代替臨床診斷名稱。

（2）對病案首頁核心信息質(zhì)控力度不足。

（3）手術(shù)操作編碼錯誤較多，未能準確理解術(shù)式內(nèi)容。對病損、部分、全部、根治、擴大根治等的理解有較大偏差。

2 存在問題的說明

（1）因我院科室工作人員絕大多數(shù)非醫(yī)學專業(yè)，對手術(shù)操作認識不足，故在早先我院手術(shù)編碼均由醫(yī)生編寫，病案室人員負責疾病編碼，由于長久以來輕視了手術(shù)編碼，只重視其的統(tǒng)計作用。提高編碼準備性，編碼員是要在臨床溝通確認的基礎(chǔ)上真實反映病案中的內(nèi)容，同時也應該定期制定統(tǒng)一的編碼規(guī)則，彼此交流學習確保不同編碼員對同一患者同一編碼員相似或相同的手術(shù)記錄描述，所編目的手術(shù)名稱與編碼一致性。目前，人工智能發(fā)展也是大勢所趨，編碼員也可以制定的關(guān)聯(lián)規(guī)則匯總給信息中心，與信息系統(tǒng)相結(jié)合，利用系統(tǒng)的人工智能提示，減少錯誤編碼的發(fā)。

（2）醫(yī)生的手術(shù)名稱填寫不夠完整，比如：直腸癌根治術(shù)，醫(yī)生未把區(qū)域淋巴切除或清掃寫出。

（3）總之，影響ICD-10編碼的準確性的決定因素是：

在玉米的土壤管理中，要加強對玉米的施肥管理?？梢圆捎靡恍┏Ｒ姷姆柿虾褪┓史绞剑M量多采用生物肥料以及動物糞便，減少化學肥料的使用。在夏季玉米免耕播種中抓住播種時機，在保障播種質(zhì)量的同時提前播種，更加有利于玉米的生長。

1）醫(yī)師方面：臨床病歷書寫與發(fā)生中不符合，影響到疾病診斷編碼的準確性。對策：一規(guī)范管理醫(yī)生手術(shù)申請，提高統(tǒng)計的準確率。二熟悉和完善字典庫，醫(yī)務管理者彼此之間要增加溝通，才能促進對宇典庫的熟悉。另一方面，通過恰當途徑將問題定期匯總到上級部門。

2）診斷書寫不規(guī)范，導致編碼人員對疾病名稱的判斷失誤，造成編碼錯誤。

3）主要診斷選擇錯誤，編碼人員如果僅僅是依據(jù)臨床醫(yī)師在病案首頁上進行編碼，也會造成編碼錯誤。

4）疾病診斷填寫不當，要求表示疾病的原因，解剖部位，臨床表現(xiàn)，病理情況等。

我們需要與醫(yī)生及對溝通，提高病案質(zhì)量，提高書寫質(zhì)量，提高重視、加強管理。

DRGs的運用醫(yī)院領(lǐng)導應提高對住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的重視，并采取相關(guān)措施加強對病案首頁數(shù)據(jù)填報工作的監(jiān)管。

一方面，需要增加相關(guān)科室的人員配置。病案數(shù)據(jù)質(zhì)量低下。由此可見，增加相關(guān)科室專業(yè)人員（比如編碼員）的配置，有利于提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

另一方面，還需要加強相關(guān)部門之間的協(xié)作與分工，制定有效的協(xié)同合作機制，并明確各部門的分工與責任。

病案首頁數(shù)據(jù)的填報工作需要院內(nèi)多個部門協(xié)同合作，包括病案科、醫(yī)務科、信息科、臨床各科室等。因此，各部門之間高效的協(xié)作與明確的分工，有助于病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。

二提高人員業(yè)務能力。一方面，需要強化病案科編碼員的專業(yè)技能培訓。編碼員不僅要熟練掌握ICD編碼規(guī)則，快速、精準地判斷臨床醫(yī)師填寫內(nèi)容的準確性；還需要不斷學習臨床專業(yè)知識，結(jié)合病歷內(nèi)容進行審核，及時發(fā)現(xiàn)錯填、漏填等問題并同步修改。

另一方面，還需要加強對臨床醫(yī)師關(guān)于病案首頁信息規(guī)范填寫的培訓。比如定期開展關(guān)于主要診斷選擇原則、合并編碼原則、避免漏填其他診斷/手術(shù)及操作等方面的培訓。從源頭上提高病案數(shù)據(jù)的準確性與完整性。

三加強醫(yī)院信息化系統(tǒng)的建設(shè)。我們在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，某些二級及以下的醫(yī)院還沒有或正在籌備住院病案首頁系統(tǒng)，住院病案首頁信息仍是通過紙質(zhì)檔案記錄與保存，這就導致病案審核效率極其低下，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量整體不佳。

一方面，針對信息化建設(shè)尚不完善的醫(yī)院，建議盡快推進相關(guān)系統(tǒng)的搭建工作。

另一方面，針對信息化建設(shè)相對完善的醫(yī)院，建議可以基于信息化技術(shù)，開展系統(tǒng)化、自動化的住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作，比如在系統(tǒng)中內(nèi)置邏輯校驗、ICD編碼規(guī)則、知識庫等。借助信息化工具，不斷提高工作人員的病案審核效率與準確性，從而提升醫(yī)院整體住院病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量。