曲軍妹 王昭昭 陸麗娟 蘭 蘭 周 舸 何細(xì)飛

暴發(fā)性心肌炎指由于局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死，在發(fā)病24 h內(nèi)病情急劇惡化,出現(xiàn)心源性休克、阿斯氏綜合征等，病死率極高[1]。2017年中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療專家共識(shí)“以生命支持為依托的綜合救治方案”中指出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏系統(tǒng)(intra-aortic balloon counterppulsation，IABP)和體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)療法是生命支持治療中重要的循環(huán)支持手段，可為患者提供有效的循環(huán)過度支持治療，在搶救暴發(fā)性心肌炎患者中發(fā)揮著積極作用[2]。但研究顯示，應(yīng)用IABP的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)13.5%～36.0%[3]，而ECMO運(yùn)行過程中也常見出血、感染、下肢缺血和血栓、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，是治療期間導(dǎo)致死亡的主要原因[4-5]。因此，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)提高暴發(fā)性心肌炎患者搶救的成功率至關(guān)重要。我科于2017年12月-2018年6月收治了7例暴發(fā)性心肌炎患者，運(yùn)用ECMO聯(lián)合IABP治療方案，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者均康復(fù)出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年12月-2018年6月我科監(jiān)護(hù)病房共收治暴發(fā)性心肌炎患者7例，男4例，女3例，年齡15～52歲，平均年齡(36.0±11.4)歲，體質(zhì)量42～85 kg，平均(62.0±14.1)kg。7例患者從起病到就診時(shí)間最短4 d，最長(zhǎng)7 d，入院時(shí)5例患者有呼吸道感染癥狀，2例伴有胸悶、胸痛，極度煩躁不安，面色蒼白、氣促；1例伴有心源性休克；1例伴眼前發(fā)黑、胸悶、暈厥；1例入院時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，1例出現(xiàn)消化道感染癥狀，另外，有1例患者無明顯前驅(qū)癥狀。

1.2 檢查結(jié)果

床邊心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者1例，室性心動(dòng)過速患者1例，伴有心電圖多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段改變的患者5例。床邊心臟超聲示7例患者左心收縮功能均下降，病程中最低16%～35%，其中伴有心包積液的患者2例。床邊胸片示左心擴(kuò)大患者4例，全心擴(kuò)大患者3例。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示7例患者高敏心肌肌鈣蛋白、氨基末端腦鈉尿肽均顯著升高，6例患者磷酸肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)升高。4例患者柯薩奇病毒IgM抗體陽性。4例患者冠脈造影結(jié)果顯示未見明顯狹窄，3例患者未行冠脈造影。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸

7例患者均使用ECMO聯(lián)合IABP循環(huán)支持治療，絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。其中6例患者采取連續(xù)性腎臟替代療法，5例患者行氣管插管給予呼吸機(jī)輔助呼吸，2例患者給予氧氣吸入(雙鼻導(dǎo)管3L/min)；1例患者安裝臨時(shí)起搏器，1例患者行非同步200J電復(fù)律1次。7例患者均使用免疫調(diào)節(jié)劑(人血丙種球蛋白)、糖皮質(zhì)激素(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉)、質(zhì)子泵抑制劑，另外給予抗病毒、抗感染、營養(yǎng)心肌、保護(hù)肝功能、補(bǔ)充維生素、營養(yǎng)支持、抗凝等支持治療。其中3例患者使用大劑量多巴胺升壓，1例患者使用小劑量多巴胺強(qiáng)心。7例患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)入普通病房后均治愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 預(yù)防出血的護(hù)理

出血是ECMO和IABP治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。采用ECMO和IABP治療期間，為防止血栓形成，需要持續(xù)泵注肝素，使患者達(dá)到全身肝素化，ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)期間血小板易黏附于硅膠膜和管道表面，導(dǎo)致血小板消耗性數(shù)量減少和功能下降[7]。加之7例患者中有6例行連續(xù)性腎臟替代療法，使用抗凝劑，更加重患者出血的可能。為預(yù)防出血的發(fā)生，護(hù)理措施如下。①護(hù)士每小時(shí)觀察患者生命體征的變化及口腔、鼻腔、皮膚黏膜、尿液、穿刺處有無出血傾向，嚴(yán)密觀察患者神志和瞳孔的變化，預(yù)防顱內(nèi)出血的發(fā)生。②減少不必要的穿刺，通過有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺留置針留取血標(biāo)本，避免動(dòng)脈或靜脈穿刺抽血。③常規(guī)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，ECMO置管初期每小時(shí)測(cè)定1次，之后每隔2 h測(cè)定1次，要求ACT控制在180～220 s,每隔6 h監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間，根據(jù)測(cè)量結(jié)果調(diào)節(jié)肝素用量。④每日檢查血常規(guī)及凝血功能，及時(shí)調(diào)節(jié)肝素的用量，及時(shí)補(bǔ)充血小板、血漿以及紅細(xì)胞等，必要時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。本組7例患者，治療期間有1例15歲女性患者多次出現(xiàn)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓低，考慮血容量不足引起，給予快速擴(kuò)容后血壓上升，但氣管插管內(nèi)有少許血性液體，考慮肺水腫可能，立即減慢輸液泵滴速，控制輸液量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，治療第2天患者血壓穩(wěn)定，其余6例患者均未出現(xiàn)類似情況。

2.2 預(yù)防下肢血栓及下肢缺血的護(hù)理

有研究[8]證實(shí)，下肢缺血是IABP治療過程中最常見并發(fā)癥，發(fā)生率是6.4%，加上ECMO置管導(dǎo)致動(dòng)靜脈血液運(yùn)行障礙、長(zhǎng)時(shí)間臥床、患肢制動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間儀器輔助循環(huán)使大量血液成分破壞引起血液高凝狀態(tài)，加重血栓的形成。護(hù)理措施如下。①每2 h觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)，用手電筒照射整個(gè)管路及氧合器裝置，觀察有無不隨血液移動(dòng)或者緩慢移動(dòng)的條索狀區(qū)域，出現(xiàn)>5 mm的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓應(yīng)考慮暫停ECMO儀器并更換ECMO系統(tǒng)。②每4 h檢查并記錄患者四肢動(dòng)脈(尤其是足背動(dòng)脈)的搏動(dòng)情況，并測(cè)量雙側(cè)小腿的腿圍，觸摸皮膚溫度及觀察皮膚顏色、水腫情況。注意肢端的保暖，如出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體麻木、皮溫低、顏色發(fā)白、青紫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等表現(xiàn)，說明肢體缺血，及時(shí)通知醫(yī)生處理。③康復(fù)運(yùn)動(dòng)及健康教育管理。從置入ECMO及IABP的當(dāng)天開始為第一階段，主要進(jìn)行床上活動(dòng)，給予患者四肢按摩和四肢關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、外展運(yùn)動(dòng)等，清醒的患者以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，意識(shí)不清的患者以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，每日4次，每次3～5 min；第二階段進(jìn)行床邊活動(dòng)，患者拔出IABP及ECMO管道后，根據(jù)患者自身狀況，在床邊心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)進(jìn)行下床站立或者床邊走動(dòng)，此階段著重預(yù)防患者跌倒，應(yīng)有專門的護(hù)理人員陪同向患者講解早期活動(dòng)及預(yù)防跌倒的重要性。第三階段以步行為主，逐步提高步行速度及距離，同時(shí)與上、下樓梯運(yùn)動(dòng)結(jié)合。本組7例患者通過以上預(yù)防措施，均未出現(xiàn)下肢血栓的形成及下肢缺血。

2.3 預(yù)防感染的護(hù)理

患者發(fā)病時(shí)自身免疫力低下，加之行IABP及ECMO導(dǎo)管的置入等增加了感染的機(jī)會(huì)[9]。為預(yù)防感染的發(fā)生，護(hù)理措施如下。①所有可疑為暴發(fā)性心肌炎的患者入院時(shí)全部入住我科心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室層流病房，減少探視，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度。②采取專人12 h無縫隙特護(hù)患者，避免交叉感染。③加強(qiáng)患者皮膚的觀察及護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換傷口敷料，各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生。④護(hù)理員每天早、中、晚3次對(duì)患者的床單位及周圍儀器用84消毒液抹布擦拭消毒。⑤營養(yǎng)支持。患者不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；能進(jìn)食時(shí)，給予清淡、易消化富含營養(yǎng)的飲食，少食多餐[10]。本組7例患者，有5例行氣管插管給予呼吸機(jī)輔助呼吸，插管期間留置胃管，通過鼻飼注入藥物。后期通過鼻飼注入食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染的發(fā)生。⑥加強(qiáng)氣道管理，注意氣道濕化，按需吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，嚴(yán)格無菌操作，積極翻身拍背。⑦7例患者治療中均留置尿管，每日2次用0.5%碘伏進(jìn)行會(huì)陰擦洗(包括尿管前端)，有1例女患者治療期間正值月經(jīng)期，留置尿管期間為預(yù)防上行性感染，每4 h更換一次性康護(hù)墊，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理的次數(shù)，每8 h用0.5%碘伏消毒尿道口及會(huì)陰部皮膚。⑦運(yùn)用體溫探頭監(jiān)測(cè)患者腋溫變化，體溫異常時(shí)注意觀察ECMO水箱溫度，調(diào)節(jié)連續(xù)性腎臟替代治療加溫器的溫度，并及時(shí)通知醫(yī)生。⑧遵照醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。本組7例患者均未發(fā)生感染。

2.4 預(yù)防壓瘡的護(hù)理

IABP聯(lián)合ECMO治療的患者均為一側(cè)股動(dòng)脈及另一側(cè)股靜脈和股動(dòng)脈穿刺，加上有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，患者鎮(zhèn)靜后實(shí)施保護(hù)性約束，限制了患者的活動(dòng)，術(shù)后為增加冠脈血供，早期患者需絕對(duì)臥床休息，增加了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)[11]。7例患者在護(hù)理中均采用四人軸線翻身法，每2 h翻身1次，采用氣墊床、翻身枕及美皮康保護(hù)受壓部位，保持皮膚清潔、干燥。7例患者均未發(fā)生壓瘡。

2.5 預(yù)防肝腎功能衰竭的護(hù)理

暴發(fā)性心肌炎患者由于病毒侵襲及免疫損傷等導(dǎo)致肝腎功能受損，同時(shí)，應(yīng)用ECMO等機(jī)械輔助治療及大量藥物也會(huì)導(dǎo)致肝腎功能嚴(yán)重受損。因此，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者肝腎功能狀況。護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察患者肝腎功能化驗(yàn)結(jié)果及出入量的變化。在ECMO運(yùn)行期間，維持患者尿量在2 mL/(kg·h)，若低于0.5 mL/(kg·h)，提示腎功能受損[12]；觀察尿液的顏色及性狀，謹(jǐn)防溶血等腎臟的損傷；使用輸液泵掌握輸液總量，采用測(cè)量法及稱重法準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，量出為入，心功能未恢復(fù)時(shí)出入水量保持負(fù)平衡，以減輕心臟負(fù)荷。另外，采取連續(xù)性腎臟替代療法，清除毒素及炎性分子，降低器官損傷，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除水腫，改善組織氧供和器官功能，肝腎功能逐漸恢復(fù)正常[13],本組患者中有6例采取連續(xù)性腎臟替代療法，均未出現(xiàn)肝腎功能衰竭并發(fā)癥。

3 小結(jié)

暴發(fā)性心肌炎起病急驟，病程進(jìn)展迅速，可累及多個(gè)臟器功能衰竭，早期病死率極高,但一旦度過急性危險(xiǎn)期，長(zhǎng)期預(yù)后良好。IABP聯(lián)合ECMO的有效實(shí)施在治療暴發(fā)性心肌炎的患者中起著積極作用，可以在短時(shí)間內(nèi)挽救患者的生命，提供呼吸和循環(huán)支持，可為臨床疾病的診斷和治療提供了寶貴的機(jī)會(huì)與時(shí)間，但ECMO和IABP循環(huán)支持時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)復(fù)雜，相關(guān)并發(fā)癥較多，因此，做好預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理十分重要。護(hù)理過程中除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化，做好呼吸、循環(huán)等方面的監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)積極預(yù)防出血、下肢血栓及缺血、感染、壓瘡、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，提高循環(huán)支持治療效果，幫助患者順利度過危險(xiǎn)期，真正發(fā)揮ECMO及IABP的價(jià)值，改善預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù)。