孫成群 張炯華 高峰 任應(yīng)清 趙麗敏 陳建意

股骨頸骨折是老年人常見的骨折。隨著社會老齡化，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加［1］，老年人發(fā)生股骨頸骨折的概率呈上升趨勢［2］。作者利用CT三維成像技術(shù)結(jié)合自行研制的精確導(dǎo)向器治療股骨頸骨折［3］，可顯著提高置釘成功率，縮短手術(shù)時間。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2016年12月期間，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸骨折患者94例，排除有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病患者13例。其中男36例，女58例；年齡51～82歲，平均66.5歲。按照Garden分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型48例、Ⅲ型35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Garden分型為Ⅰ～Ⅲ型股骨頸骨折，通過下肢外展?fàn)恳材塬@得良好復(fù)位者；（2）要求行保股骨頭治療，拒絕髖關(guān)節(jié)置換者；（3）經(jīng)骨密度測試，T值＞-2.5者，無明顯的骨質(zhì)疏松癥；（4）無重大內(nèi)科疾患及明顯手術(shù)禁忌者。排除空心釘固定標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折患者；（2）頭下型股骨頸骨折患者；（3）經(jīng)骨密度測試，T值＜-2.5有明顯的骨質(zhì)疏松癥患者；（4）Garden分型Ⅳ型，骨折為粉碎性或者完全移位，股骨頭翻轉(zhuǎn)移位，甚至伴有股骨頭骨折患者；（5）部分偏癱患者，存在行動障礙或者嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者。94例患者按照雙盲隨機數(shù)字法，取每個病例的末位尾數(shù)，按照單雙數(shù)進行分組，分為采用傳統(tǒng)三枚螺釘組與使用三維成像技術(shù)結(jié)合定位器組。

1.2 術(shù)前股骨頸三維數(shù)據(jù)庫的建立 采用Superimage三維重建軟件，通過輸入CT影像數(shù)據(jù)后，在重建出骨折三維數(shù)字化模型并進行測量的基礎(chǔ)上，進行模擬復(fù)位并和健側(cè)數(shù)據(jù)進行對比，將三維重建的螺釘固定模板與之?dāng)M合，明確內(nèi)固定置入的方向、長度、角度等數(shù)據(jù)。使醫(yī)生在術(shù)前進行一次無損傷的“解剖”［4-5］，確定骨折復(fù)位方法，并通過自行設(shè)計的精確定位導(dǎo)向器確定螺釘?shù)倪M針點、方向及內(nèi)固定長度位置等，減少手術(shù)中軟組織的剝離程度，縮短手術(shù)所需要的時間，提高手術(shù)的安全性及手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)后感染，有利于骨折的早期愈合。

1.3 術(shù)中閉合復(fù)位方法 根據(jù)患者的身體情況采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉（39例）和全身麻醉（55 例）者，麻醉起效后將患者移于骨科牽引復(fù)位床，會陰部以軟墊保護，雙側(cè)足踝部固定，健側(cè)行對抗?fàn)恳贑型臂X線機熒屏監(jiān)測下根據(jù)骨折移位情況完成復(fù)位動作并評估復(fù)位效果，滿意后將患肢固定于牽引床并維持復(fù)位狀態(tài)。復(fù)位步驟多采用內(nèi)收內(nèi)旋、牽引、外展的順序，術(shù)中熒屏監(jiān)測觀察骨折復(fù)位情況，必要時可重復(fù)上述復(fù)位動作，注意避免過度糾正旋轉(zhuǎn)。復(fù)位Garden Ⅱ、Ⅲ型骨折移位過程中采取的對策：（1）一般患側(cè)下肢及患足處于內(nèi)旋位，根據(jù)術(shù)前測量的患者股骨頸前傾角度調(diào)整患側(cè)下肢內(nèi)旋角度，以期在進針時可行水平位進針；（2）部分患者平臥于牽引床上，牽引復(fù)位過程中可能出現(xiàn)因重力原因?qū)е鹿钦劢斯钦蹓K產(chǎn)生向上移位，或者術(shù)前三維CT提示近端骨折向腹側(cè)移位，應(yīng)將患側(cè)臀部放置膠墊墊高以利于復(fù)位；（3）對于體型較瘦的患者可將患者骨盆置于骨盆架上，有利于患者骨盆穩(wěn)定；（4）將C型臂X線機接收器端以無菌套加以保護，消毒鋪單后置于患者兩腿之間，監(jiān)測時旋轉(zhuǎn)C型臂X線機90°即可獲得良好的股骨頸正側(cè)位顯露；（5）閉合復(fù)位時，骨折難于復(fù)位時，有時需作小切口暴露，應(yīng)用點式復(fù)位鉗、骨鉤等復(fù)位工具，去除牽引力后處理骨塊，直至復(fù)位滿意；（6）部分Garden Ⅳ型骨折因股骨頸骨折導(dǎo)致復(fù)位困難者，應(yīng)采取切開復(fù)位，老年頭下型骨折患者建議早期行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.4 手術(shù)及定位器使用方法 手術(shù)主要采用經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)，內(nèi)固定空心螺釘由瑞士Synthes公司提供的鈦質(zhì)空心加壓螺釘，鈦材料的彈性模量與骨組織更為接近，組織的生物相容性更佳。定位器由3部分組件構(gòu)成（見圖1）：組件A：設(shè)計4個頸干角角度：125°-127°-129°-131°，并且在縱軸上，各進針點有2mm的水平差，方便調(diào)整進針點；組件B：安置兩個可以調(diào)節(jié)角度的導(dǎo)向孔，并通過螺紋調(diào)節(jié)兩個導(dǎo)向孔的間距；組件C：三孔導(dǎo)向器，平行排列的三孔導(dǎo)向管，可根據(jù)第一根定位針快速打入另外兩枚定位針。根據(jù)體外克氏針熒屏監(jiān)測投影確定進針點的位置，并將該進針點和計算機三維模型上的進針點進行對比，適當(dāng)調(diào)節(jié)合適的進針點位置。利用導(dǎo)向器組件A在進針點處閉合穿針，打入第1枚導(dǎo)針后通過C型臂X線機熒屏監(jiān)測確認(rèn)位置是否合理。若第一枚定位針位置不理想，暫時不必拔出該導(dǎo)針，根據(jù)熒屏監(jiān)測結(jié)果，利用導(dǎo)向器組件B進行角度及間距微調(diào)，通過組件A和B，能快速方便的打入第一枚導(dǎo)針，提高置釘?shù)臏?zhǔn)確率。經(jīng)熒屏監(jiān)測確認(rèn)無誤后再依次通過導(dǎo)向器組件C的導(dǎo)向孔打入另外2枚導(dǎo)針并通過熒屏監(jiān)測確認(rèn)，導(dǎo)向器的引導(dǎo)孔打入導(dǎo)針直至針頭達到距離股骨頭軟骨下骨約0.5cm處。撤出瞄準(zhǔn)器后測量導(dǎo)針鉆入骨質(zhì)的深度，為避免空心釘穿出股骨頭應(yīng)選用比測得深度稍短5mm的空心釘，沿導(dǎo)針擰入空心螺釘，根據(jù)患者術(shù)前骨密度及擰入空心釘時阻力判斷是否加用墊圈。術(shù)后再次熒屏監(jiān)測確認(rèn)復(fù)位質(zhì)量、空心釘位置，確認(rèn)無誤后方可撤出導(dǎo)針。置釘要求：初始1枚釘靠近股骨距上方的中央，此枚螺釘尤為重要，可作為上方2枚螺釘?shù)亩ㄎ会槪?枚螺釘均靠近骨皮質(zhì)，盡量分散排列，并盡量靠近股骨頸皮質(zhì)以增強螺釘?shù)陌殉至Γ葆敵实谷腔蚱纷中未蛉?，空心釘末端距股骨頭軟骨下0.5cm左右，避免穿出骨皮質(zhì)。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后一般不需要給予抗生素預(yù)防感染，若患者術(shù)前合并呼吸道及泌尿系感染等情況，可酌情給予敏感抗生素預(yù)防感染。股骨頸骨折多為老年患者，術(shù)后長期臥床易導(dǎo)致并發(fā)癥，故術(shù)后應(yīng)積極給予物理（下肢氣壓治療）及藥物抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后患肢可行皮膚牽引或丁字鞋固定于外展中立位，數(shù)天內(nèi)要求患者在不負(fù)重情況下行下肢屈伸功能鍛煉。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) Garden指數(shù)評價骨折復(fù)位質(zhì)量［6］：所有患者內(nèi)固定術(shù)后進行標(biāo)準(zhǔn)正位、側(cè)位髖關(guān)節(jié)X線攝影。骨折復(fù)位質(zhì)量分為4級：Ⅰ級：股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線（180°）；Ⅱ級：正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁夾角（160±5）°或者側(cè)位片股骨頭軸線與股骨頸軸線夾角處于180°～185°；Ⅲ級：正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁夾角（160±5）°并且側(cè)位片股骨頭軸線與股骨頸軸線夾角處于180°～185°；Ⅳ級：正位片上述夾角＜155°或側(cè)位片上述夾角＞185°。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［7］：包括疼痛（44分）、功能（47分）、關(guān)節(jié)活動度（5分）及畸形（4分）4個方面。根據(jù)總得分進行優(yōu)良評定：Harris評分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16. 0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

94例患者中89例獲得隨訪，隨訪12～36個月，平均28.2個月，81例患者骨折愈合良好，8例患者骨折不愈合，于術(shù)后12個月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中2例患者股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生斷釘。按照Garden復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)及Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)3枚釘治療組優(yōu)良率為81.39%，其中優(yōu)24例、良11例、中5例、差3例；三維成像技術(shù)結(jié)合定位器組優(yōu)良率為93.48%，其中優(yōu)27例、良16例、中2、差1例（見表1）。其中傳統(tǒng)3枚空心釘置釘方法手術(shù)時間平均72min，采用三維成像技術(shù)結(jié)合定位導(dǎo)向器置入3枚空心釘時間為49min。

3 討論

社會老齡化的來臨以及交通事故的增加，股骨頸骨折年發(fā)病率呈逐年增多的趨勢。手術(shù)技巧的提高及內(nèi)固定設(shè)計的完善，患者的康復(fù)得到了明顯的改善。但如何提高患者術(shù)中置釘?shù)臏?zhǔn)確率、縮短手術(shù)時間一直是醫(yī)生努力的方向。對于高齡的股骨頸骨折患者，無論骨折有無移位，在無手術(shù)禁忌的情況下均主張采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定。

空心釘作為股骨頸骨折最常用的手術(shù)治療方法，其抗壓、抗張及抗扭轉(zhuǎn)強度均在其他內(nèi)固定之上?？招穆菁y釘?shù)闹麽斄€與股骨頸方向一致，位于股骨距上方并緊貼股骨距，顯著增強固定的作用和抗疲勞特性，是一種簡便可靠的內(nèi)固定，愈合率高。如何在手術(shù)治療中快速準(zhǔn)確置釘，降低手術(shù)傷害及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已為大家所共識。目前應(yīng)用三維CT（ 3D -CT）技術(shù)做股骨頸骨折三維影像重建已有報道［8］。3D -CT重建能夠?qū)晒穷i結(jié)構(gòu)進行立體形態(tài)學(xué)再現(xiàn)，給術(shù)者提供術(shù)前設(shè)計所需的有關(guān)股骨頸骨折、移位的詳細信息，尤其是在通過軟件將股骨頸骨折復(fù)位之后，在各觀察平面上進行參數(shù)的測量，精確的三維形態(tài)參數(shù)對于空心釘進針點的確定，進針方向、角度及進針深度具有重要意義。在術(shù)前由骨科病區(qū)圖形工作站（Pacsview）實時調(diào)用影像中心工作站中所需病例CT高清數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入至Superimage軟件中，根據(jù)需要對骨折區(qū)域進行三維重建，利用軟件中的模塊功能將骨折斷端模擬復(fù)原，并根據(jù)骨組織解剖外形對骨折進行復(fù)位操作，同時在術(shù)前規(guī)劃合適的進針點及進針角度，顯著減少術(shù)中穿刺時間和熒屏監(jiān)測次數(shù)。由器械供應(yīng)商提供所需內(nèi)固定物（如螺釘）的詳細幾何數(shù)值，采用3D Max軟件構(gòu)建內(nèi)固定物的三維模型，并將其結(jié)果以Excel表格格式保存并輸入至Superimage軟件中，根據(jù)各種不同的骨折類型及手術(shù)需要，調(diào)用相應(yīng)的內(nèi)固定物三維模型進行匹配，選擇出與骨折區(qū)域解剖外形相匹配的內(nèi)固定物。根據(jù)骨折線的走向及骨組織解剖結(jié)構(gòu)選擇相應(yīng)的螺釘模型、螺釘長度及打入的角度。在常規(guī)的手術(shù)過程中，無論是克氏針定位還是置針后動態(tài)熒屏監(jiān)測定位，均存在進針點定位不準(zhǔn)確，頸干角及前傾角偏差，從而導(dǎo)致術(shù)中反復(fù)熒屏監(jiān)測、穿針。這種操作必將導(dǎo)致手術(shù)時間延長、麻醉風(fēng)險增加、骨折端血運及周圍的骨質(zhì)進一步破壞、患者及醫(yī)護人員放射傷害增加。微創(chuàng)技術(shù)在提供良好固定的同時，兼具創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，患者恢復(fù)迅速等優(yōu)點，但微創(chuàng)手術(shù)治療該病的難點在于進針點的定位及進針方向的選擇。

總之，通過優(yōu)化釘針空間構(gòu)型，最大限度發(fā)揮了3枚空心釘各自力學(xué)優(yōu)勢，且利于骨折端穩(wěn)定性，提高骨折愈合率，降低股骨頭壞死率。