張杰 許瀏* 彭承宏 蔡民 姜達(dá)偉

胰頭部腫瘤是一種較為常見的消化道腫瘤，其中相當(dāng)部分為良性或低度惡性腫瘤［1］，因特殊的解剖位置，應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)，其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%，術(shù)后胰島素依賴性糖尿病發(fā)生率可達(dá)7%［2-3］，不適合于高齡、營養(yǎng)情況差、合并癥多等高危因素的患者。同時過多正常胰腺和臟器組織的切除易出現(xiàn)內(nèi)外分泌功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本院2008年1月至12月采用局部切除術(shù)治療胰頭部腫瘤患者20例，現(xiàn)將資料進(jìn)行回顧分析總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例，其中男12例，女8例；年齡29～72歲，平均（43.8±9.3）歲。6例首發(fā)癥狀為上腹部不適，1例發(fā)熱入院。余患者均于彩超或CT檢查發(fā)現(xiàn)，膽胰管均無明顯擴(kuò)張。腫瘤標(biāo)志物、肝功能均在正常范圍。所有患者術(shù)前均完善影像學(xué)檢查，包括上腹部增強(qiáng)CT薄層掃描、超聲內(nèi)鏡及上腹部增強(qiáng)MRI加MRCP。術(shù)前考慮腫瘤系良性病變者18例，不能排除惡性者2例，術(shù)中局部切除后行冰凍病理檢查，未發(fā)現(xiàn)惡性病變。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉，采用上腹部“L”型切口，開腹全面探查及解剖分離，采用經(jīng)胃結(jié)腸韌帶入路及經(jīng)十二指腸降部外側(cè)入路，使腫瘤得到良好顯露，關(guān)鍵操作是對于可疑管道應(yīng)明確是否為血管、分支胰管或主胰管，進(jìn)而采用適當(dāng)?shù)奶幚矸绞剑屑?xì)結(jié)扎腫瘤的營養(yǎng)血管，盡量避免主胰管、胰腺實(shí)質(zhì)的損失。腫瘤切除后的胰腺創(chuàng)面的處理：若創(chuàng)面較小，創(chuàng)面盡量對攏縫合以利于修復(fù)，若創(chuàng)面較大，則敞開創(chuàng)面，放置自制雙套管引流管，確保通暢引流，周圍使用網(wǎng)膜組織覆蓋，一旦胰瘺，有利于形成粘連包裹，使炎癥局限。3例炎性腫塊位于胰腺鉤突部，打開胃結(jié)腸韌帶，在腸系膜上動脈處入路，組織致密粘連，操作極度困難，主要利用電刀精細(xì)解剖，備足普理靈縫線，遇有出血，及時縫扎止血。所有病例每天監(jiān)測雙套管引流液淀粉酶，正常者術(shù)后1周左右拔管。若淀粉酶持續(xù)升高，盡早進(jìn)行雙套管沖洗引流。

2 結(jié)果

本組患者均成功行局部切除術(shù)。術(shù)后病理提示實(shí)性假乳頭狀瘤5例，炎性腫塊3例，分支型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例，囊腺瘤4例，囊腫2例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。無死亡病例，7例患者出現(xiàn)胰瘺，發(fā)生率為35%，其中A級胰瘺5例，B級胰瘺2例。1例胰瘺后伴腹腔出血。1例切口感染，均經(jīng)保守治療后痊愈。1例術(shù)后發(fā)生膽總管末端膽瘺，經(jīng)十二指腸鏡放置可回收全覆膜膽道金屬支架后膽瘺逐漸消失，于術(shù)后3個月拔除支架，造影未見膽瘺及狹窄。

胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：術(shù)后第3天或以后吻合口或胰腺殘端液體引流量＞10ml/d，引流液淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶上限3倍，且連續(xù)＞3d；或存在臨床癥狀（如發(fā)熱等），超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，穿刺證實(shí)液體中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶上限3倍。

所有病例均獲得門診隨訪4個月至7年，平均3.1年，生存狀況良好，無胰島素依賴性糖尿病、脂肪瀉等內(nèi)外分泌功能障礙患者，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 胰頭部腫瘤局部切除術(shù)的指征 基于胰頭腫瘤局部切除術(shù)的手術(shù)難度，作者認(rèn)為首先手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具有相當(dāng)豐富的胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其次應(yīng)嚴(yán)格篩選出合適的病例，該手術(shù)主要適用于胰腺良性腫瘤、低度惡性腫瘤，尤其是呈外生性生長、距胰管較遠(yuǎn)的腫瘤，如漿液性或粘液性的囊腺瘤，囊性、實(shí)性假乳頭狀瘤，分支型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等。上腹部增強(qiáng)CT薄層掃描、上腹部增強(qiáng)MRI加MRCP及超聲內(nèi)鏡對判斷能否進(jìn)行腫瘤局部切除至關(guān)重要，對腫瘤的位置、大小、性質(zhì)、距主胰管、膽總管胰內(nèi)段的距離進(jìn)行預(yù)判，在影像學(xué)檢查中，尤其應(yīng)關(guān)注膽胰管是否擴(kuò)張， 局部重要血管有無累及。必要時進(jìn)行術(shù)中超聲輔助，對于術(shù)中能否行局部切除或需行擴(kuò)大手術(shù)，主要依據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及循序漸進(jìn)的探查，當(dāng)腫瘤性質(zhì)不明確時，術(shù)中送快速病理檢查，一旦考慮惡性腫瘤，必須行根治性手術(shù)切除。作者認(rèn)為當(dāng)胰頭腫瘤＜3cm、與主胰管相距＞3mm時行局部切除術(shù)是可行的，部分腫瘤呈外生性生長為主時，腫瘤的直徑可＞3cm。

3.2 胰頭部腫瘤局部切除術(shù)后并發(fā)癥的原因及處理 胰頭腫瘤局部切除術(shù)后的近期并發(fā)癥主要是胰瘺及出血，文獻(xiàn)報道該術(shù)式胰瘺的發(fā)生率為33%［4］，遠(yuǎn)高于胰十二指腸切除術(shù)，本組胰瘺發(fā)生率高達(dá)35%，伴有出血病例1例，分析可能與以下原因有關(guān)：（1）腫瘤與主胰管的距離較近，局部切除易損傷主胰管較大分支或縫扎胰管后難以發(fā)現(xiàn)；（2）手術(shù)創(chuàng)面較大時無法保證創(chuàng)面上的小胰管是否完整結(jié)扎；（3）部分患者的副胰管會有變異，術(shù)中易損傷副胰管；（4）胰頭周圍解剖復(fù)雜，胰腺質(zhì)地柔軟，縫合時容易撕裂部分胰管。本組病例術(shù)后出現(xiàn)A級胰瘺5例，B級胰瘺2例。作者認(rèn)為胰瘺的預(yù)防最主要在于選擇合適的患者，選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)前通過各種評價手段，選擇腫瘤較小、位于表面、與主胰管距離較遠(yuǎn)的病例，術(shù)中盡量避免主胰管損傷，手術(shù)后創(chuàng)面處必須留置雙套管引流管，一旦出現(xiàn)胰瘺，普通引流管很難有效引流，無法進(jìn)行沖洗，作者采用自制雙套管，兩排吸引孔小而密，吸引內(nèi)心為小兒胃管，進(jìn)水管采用輸血器制作而成，就地取材、簡單實(shí)效，引流方式建議以持續(xù)沖洗為佳，創(chuàng)面周圍建議行網(wǎng)膜覆蓋，將有助于炎癥局限。本組有1例患者胰瘺后腹腔出血，出血量不大，給予保守治療后好轉(zhuǎn)，考慮漏出的消化液腐蝕血管，誘發(fā)出血?！耙券?感染-出血”曾被稱為致死性三聯(lián)征，胰瘺是始因，出血是結(jié)果，胰瘺與出血密切相關(guān)。一旦胰瘺，沖洗引流效果確切時會降低出血可能。

3.3 超聲內(nèi)鏡、十二指腸鏡在胰頭部腫瘤局部切除術(shù)中的應(yīng)用 胰腺位于腹膜后位，且其周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)影像學(xué)檢查CT、MRI等在胰腺占位診斷上雖取得了較大進(jìn)步，但在胰腺小病灶的診斷上仍不理想，超聲內(nèi)鏡在診斷直徑＜3cm的胰腺腫瘤的靈敏度上高于CT［5］。作者對本組病例中的5例患者術(shù)前進(jìn)行了超聲內(nèi)鏡檢查，評估腫瘤的大小、部位、與主胰管的距離、是否與主胰管相通等，在術(shù)前判斷能否行胰頭部腫瘤局部切除術(shù)中取到了一定的作用。

有作者主張術(shù)前行十二指腸鏡下胰管支架置入術(shù)［6］，認(rèn)為有助于術(shù)中尋找主胰管，作者不贊成此種方法，因十二指腸鏡下操作會導(dǎo)致胰頭部組織水腫、粘連，顯著增加手術(shù)難度。本組1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)膽瘺，引流管內(nèi)引出膽汁樣液體，急診行十二指腸鏡下膽道造影顯示膽總管末端瘺，給予放置可回收全覆膜膽道金屬支架，支架的近端超過瘺道內(nèi)口上緣2cm，遠(yuǎn)端露出乳頭膽管出口1cm，2d后膽瘺逐步消失，于術(shù)后3個月拔除支架，隨訪至今，無膽瘺及膽道狹窄發(fā)生。對于膽瘺，內(nèi)鏡介入治療已成為首選，全覆膜膽道金屬支架有良好的支撐、可封堵瘺口以及可回收取出，既解決了膽瘺，也解決了遠(yuǎn)期膽管狹窄的問題，是較為理想的方法。當(dāng)然由于目前應(yīng)用于臨床時間短，遠(yuǎn)期療效尚有待觀察和總結(jié)。