楊 瀅 陳 靜 范敬蓉

臨床常規(guī)是吸痰前增加吸氧的濃度，以提高氧儲(chǔ)備[1-2]，預(yù)防吸痰操作時(shí)SpO2的降低。近些年密閉式吸痰已成為機(jī)械通氣患兒吸痰的普遍方式。密閉式吸痰時(shí)吸痰管、呼吸機(jī)與患者的人工氣道處于密閉狀態(tài)，吸痰時(shí)也能保持通氣的連續(xù)性[3-4]，且操作準(zhǔn)備時(shí)間短[5]。加之嬰幼兒吸痰時(shí)哭鬧等因素會(huì)增加潮氣量，可彌補(bǔ)密閉式吸痰時(shí)損失的潮氣量，降低了吸痰對(duì)嬰幼兒氧濃度的影響。而密閉式吸痰前提高吸氧濃度可能會(huì)導(dǎo)致患兒的氧合間斷的處于升高狀態(tài)。新生兒機(jī)械通氣常規(guī)中建議早產(chǎn)兒SpO2不超過95%[6]。高的氧濃度很可能導(dǎo)致嬰兒，尤其是低體重新生兒或早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜損害[7]。因此，嬰幼兒密閉吸痰前提高吸氧濃度的常規(guī)操作是否有必要值得探討。目前，并沒有關(guān)于血氧飽和度穩(wěn)定的嬰幼兒密閉式吸痰前是否需要提高吸氧濃度的研究報(bào)道。本研究對(duì)比了密閉吸痰前是否提高吸氧濃度對(duì)嬰幼兒SpO2的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2017年1月3日-12月1日在我科使用有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，每日吸痰≥8次，年齡為0～3歲的所有患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟分流、氣道畸形，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)仍無法維持氧合的患兒；②百日咳等病理原因引起的吸痰時(shí)痙咳的患兒。共觀察患兒64例，年齡中位數(shù)為43d，四分位數(shù)間距為5～111d。其中男38例，女26例，共觀察吸痰操作192次。

1.2 方法

患兒吸痰指征為：氣道內(nèi)可見分泌物，聞及痰鳴音，吸氣峰壓增高或潮氣量降低，呼吸氣流曲線呈鋸齒狀。具有以上指征中的一種或幾種即給予密閉式吸痰。吸痰前患兒SpO2沒有下降，吸痰使用負(fù)壓<150mmHg(1kPa=7.5mmHg)[4-8]。吸痰前不增加氧濃度，記錄患兒平靜時(shí)、吸痰時(shí)及吸痰后1min的SpO2值，并記錄患兒SpO2值從吸痰開始至恢復(fù)至平靜的時(shí)間。取患兒安靜睡眠時(shí)SpO2值為該患兒平靜時(shí)SpO2值；吸痰時(shí)SpO2最低值為吸痰時(shí)的SpO2值，如吸痰過程中SpO2反而上升，記錄上升的SpO2的最高值；每名患兒觀察3次，操作間隔時(shí)間>3h。每例患兒所有數(shù)據(jù)的采集在24h以內(nèi)完成。吸痰操作者不參與本研究，研究者作為觀察者記錄數(shù)據(jù)。操作過程中如有患兒SpO2下降至88%時(shí)立即停止操作，采取干預(yù)措施，記錄操作中SpO2最低值，本研究中無患兒因此原因終止實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)中SpO2的監(jiān)測(cè)均采用統(tǒng)一品牌的監(jiān)護(hù)儀，并充分考慮到監(jiān)測(cè)延時(shí)的問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用非劣效檢驗(yàn)，單側(cè)檢驗(yàn)，以可信區(qū)間法進(jìn)行結(jié)果判讀，界值取-4，對(duì)吸痰前平靜時(shí)SpO2、吸痰中SpO2、吸痰后1min SpO2，按照人次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

患兒平靜時(shí)、吸痰時(shí)、吸痰后1min時(shí)SpO2值分別為(96.43±2.57)%、(95.72±2.76)%、(97.16±2.61)%。SpO2恢復(fù)至平靜所需時(shí)間為18.00(5.25-30.00)s。吸痰時(shí)與平靜時(shí)的SpO2差值單側(cè)97.5%下限為-3.175>-4(界值),2者比較，具有非劣效性。吸痰后1min與平靜時(shí)SpO2差值單側(cè)97.5%下限為-1>-4(界值) ，2者比較，具有非劣效性。

3 討論

長期以來，臨床上進(jìn)行吸痰前都要常規(guī)提高10%～100%的吸氧濃度，以提高氧儲(chǔ)備，以減少吸痰操作時(shí)SpO2的降低。目前密閉式吸痰裝置已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，密閉吸痰操作前仍延續(xù)提高氧濃度的常規(guī)操作。指南中也沒有明確指出密閉式吸痰前是否有必要提高氧濃度。考慮到密閉式吸痰時(shí)并沒有間斷機(jī)械通氣，且該操作迅速且時(shí)間短，加之嬰幼兒吸痰時(shí)哭鬧也會(huì)增加通氣量等因素，吸痰前是否有必要增加氧濃度值得探討。

本研究數(shù)據(jù)表明，吸痰前血氧飽和度穩(wěn)定的嬰幼兒，在進(jìn)行密閉式吸痰前不進(jìn)行增加氧濃度的操作，吸痰時(shí)及吸痰后1min SpO2與平靜時(shí)SpO2相比，具有非劣效性。說明患兒吸痰過程中SpO2無明顯變化。研究的64例患兒,192次操作過程中，其中18例，32次操作在吸痰的過程中反而會(huì)有SpO2增加的現(xiàn)象，考慮與吸痰刺激導(dǎo)致呼吸頻率、深度的增加有關(guān)。無論吸痰時(shí)SpO2升高或降低，在吸痰操作后的較短時(shí)間內(nèi)，SpO2即可恢復(fù)至平靜時(shí)的水平，此時(shí)間為18.00(5.25-30.00)s。因此本研究對(duì)于吸痰后SpO2的變化，只觀察到吸痰后1min，這也是本研究的局限性，如有需要可以更長時(shí)間的觀察吸痰后的SpO2的變化。綜上可認(rèn)為，如吸痰前患兒的SpO2沒有降低，由于可見痰液或可聞及痰鳴音等情況需給予吸痰時(shí)，沒有必要常規(guī)進(jìn)行增加吸氧濃度的操作。因此，對(duì)于使用密閉式吸痰的嬰幼兒，吸痰前應(yīng)給予評(píng)估，對(duì)于吸痰前氧合穩(wěn)定、排除痙咳、氣道畸形等原因，吸痰前不需要常規(guī)給予提高氧濃度的操作。對(duì)于非肺部病變，由于喉炎、麻醉等其他原因氣管插管的嬰幼兒吸痰前亦不需要給予提高氧濃度的操作。對(duì)于頻繁吸痰的新生兒更要謹(jǐn)慎，要詳細(xì)評(píng)估， 盡量不使用吸痰前增加氧濃度的操作，以減少頻繁間斷高濃度氧氣吸導(dǎo)致的并發(fā)癥。這也可以簡化吸痰過程中的步驟，使吸痰操作更及時(shí)。但對(duì)于吸痰前有SpO2下降及由于病情，吸痰操作可能引起痙咳的患兒，仍要給予提高氧濃度的操作。