趙文

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析（MHD）患者的生命線。隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，MHD患者的生存期不斷延長，伴隨而來的內(nèi)瘺失功問題也日漸突出，且病變越來越復雜，已成為導致MHD患者住院的首要因素［1-2］。及時處理好失功的復雜內(nèi)瘺可以提高透析患者的生存率和生活質(zhì)量。本科自2017年6月至2018年10月采用復合手術(shù)的方法對11例復雜動靜脈內(nèi)瘺失功的患者進行處理，結(jié)合精心的護理配合，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例患者，男6例，女5例；年齡56～72歲，平均（65.7±7.2）歲。11例患者均為自體動靜脈內(nèi)瘺（橈動脈-頭靜脈），內(nèi)瘺使用時間17個月～8年。失功均表現(xiàn)為靜脈側(cè)震顫消失，不能進行正常的透析治療。5例患者有右頸內(nèi)靜脈的臨時導管病史，6例患者曾行內(nèi)瘺靜脈側(cè)狹窄球囊擴張術(shù)（PTA）；合并癥：11例均有高血壓，合并有2型糖尿病9例。11例患者按是否合并中心靜脈狹窄，分為A組（合并中心靜脈狹窄）3例，B組（未合并中心靜脈狹窄）8例；A組3例為中心靜脈狹窄合并上肢靜脈瘤樣擴張伴血栓形成；B組8例中心靜脈通暢，按是否合并內(nèi)瘺動脈側(cè)狹窄分為B1組（動脈狹窄）2例，B2組（動脈側(cè)無狹窄）6例；B組患者內(nèi)瘺靜脈側(cè)均有不同程度的狹窄伴局部血栓形成。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行病變上肢的超聲檢查，明確病變的性質(zhì)及程度。手術(shù)均在手術(shù)室一站式完成，方式均采用靜脈側(cè)入路（肘下），先行近心端造影及狹窄部位的PTA，再行前臂內(nèi)瘺靜脈的取栓和/或靜脈瘤修復成形術(shù)（其中1例行人工血管間置術(shù)），最后行前臂靜脈、吻合口及動脈側(cè)的PTA。手術(shù)步驟遵循“先近后遠”原則，先處理中心靜脈病變或者肘部近心端靜脈狹窄，其次處理瘤體及血栓，最后處理吻合口附近的靜脈端狹窄和或動脈端狹窄。A組有1例球囊擴張后血管回縮明顯，予植入Wallstent支架一枚。B組1例因前臂頭靜脈多節(jié)段閉塞遂行人工血管間置替換部分病變血管?；颊呔o予圍術(shù)期護理，包括心理疏導、術(shù)前評估及術(shù)后的體位護理、穿刺切開部位的護理、透析護理和并發(fā)癥觀察及自我監(jiān)測等。

2 結(jié)果

11例患者行復合手術(shù)均獲成功，內(nèi)瘺震顫可及，術(shù)后即刻通暢率100%，術(shù)后次日進行透析治療，血流量均＞200ml/min。術(shù)后出現(xiàn)皮下瘀斑及局限性血腫患者4例，給予紅光照射及局部外用藥物后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)前臂腫脹3例，給予抬高肢體、消腫及適當加壓治療后緩解；無切口感染、急性血栓形成、出血等并發(fā)癥的發(fā)生；隨訪4～12個月，3例患者分別在術(shù)后5、7、11個月時出現(xiàn)靜脈側(cè)再次狹窄，再次PTA后效果滿意。

3 護理

3.1 術(shù)前護理 （1）術(shù)前評估：詳細詢問病史，血液透析患者病史長，需從慢性腎功能不全開始詢問，合并癥多，本組患者均有高血壓病史，同時合并糖尿病9例，占81.82%，服藥不規(guī)則且血壓、血糖控制均不佳，更易導致通路血管并發(fā)癥的發(fā)生；11例患者內(nèi)瘺使用時間17個月～8年，透析時間長，有多次手術(shù)干預史，5例（45.45%）在使用內(nèi)瘺前有頸內(nèi)靜脈置管史，易導致中心靜脈狹窄的產(chǎn)生，6例（54.55%）有球囊擴張手術(shù)史，2例已經(jīng)有兩次的PTA手術(shù)史，這些病史資料對診斷和治療有著積極的作用，對制定護理計劃具有重要意義。（2）心理護理：血液透析患者因需要長期依靠透析維持生命，生活質(zhì)量受到嚴重影響，普遍存在抑郁和焦慮等心理障礙，有文獻報道，約有2/3的患者可能發(fā)生抑郁，焦慮的發(fā)生率為20%-50%［3］；本組患者通過癥狀自評量表測定［4］，表現(xiàn)為抑郁7例，占63.64%，焦慮4例，占36.36%，與文獻報道大致相仿。在本組患者中，內(nèi)瘺病變復雜，均為多發(fā)狹窄合并血栓形成和/或合并瘤樣擴張，采用單一術(shù)式無法獲得滿意效果，故采用一種將介入治療和傳統(tǒng)手術(shù)相結(jié)合的復合手術(shù)一站式處理，通過介入治療解決狹窄性病變，再結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)解決血栓性病變和瘤樣擴張病變。對于這樣一種新的手術(shù)方法患者均會產(chǎn)生不同程度的心理障礙，出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良心理反應，其發(fā)生原因多與擔心手術(shù)效果有關(guān)，尤其是有多次手術(shù)的患者對于手術(shù)的恐懼尤為明顯。故護理人員應盡早進行術(shù)前指導，通過詳細介紹手術(shù)目的、方法、注意事項，講解復合手術(shù)的必要性、安全性及與單一手術(shù)相比的優(yōu)越性，同時利用健康宣教、病友會、單人傳授等方式，糾正患者的不良情緒，增強患者對手術(shù)療效的信心；再次，血液透析患者病程久，就醫(yī)會有一種抵觸情緒，護理人員應給予充分的理解、同情，與其進行有效的交流和溝通，應根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度、性格特點、宗教信仰等，耐心地用通俗的語言，循序漸進的跟患者溝通講解，并介紹醫(yī)護人員過硬的技術(shù)和成功的病例，讓患者樹立信心，以積極的心態(tài)配合手術(shù)和護理。（3）術(shù)前準備：內(nèi)瘺失功患者因急需要行血液透析治療，所以需要急診完善術(shù)前準備和護理，本組患者均為入院當天手術(shù)；做好飲食、藥物管控，視、觸、聽上肢內(nèi)瘺并做好護理記錄，完善多普勒超聲檢查明確病變及性質(zhì)，保護手術(shù)側(cè)上肢靜脈，避免穿刺、輸液等操作，協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前標記和皮膚護理。

3.2 術(shù)后護理 （1）體位和病情觀察：本組患者3例采用臂叢麻醉，8例采用局部麻醉，術(shù)后常規(guī)予以抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體30°以利于靜脈回流，減少手臂腫脹［5］；內(nèi)瘺修復術(shù)后重點是觸摸和聽診內(nèi)瘺震顫，術(shù)后當天每小時記錄，避免患肢肘部屈曲及手術(shù)區(qū)受壓，避免患肢測量血壓及輸液，護理細節(jié)直接會影響術(shù)后的療效和早期并發(fā)癥的發(fā)生；尚需注意觀察切口有無滲血、皮膚色澤、遠端橈動脈搏動等情況，若遠端手指蒼白伴疼痛，需高度警惕內(nèi)瘺修復后的肢體竊血綜合癥，需及時匯報醫(yī)生。（2）透析護理：本組患者均為來院透析無法進行而急診入院，均需要急診恢復血管通路，本著節(jié)約血管資源，減少中心靜脈插管的原則，采用一站式復合手術(shù)修復；在瘤樣擴張或原穿刺點處采用的是側(cè)面切口，避免廣泛游離血管，行瘤體修復和取栓，同時行腔內(nèi)治療，減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時為次日的血液透析保留了穿刺點；本組患者均在術(shù)后次日行透析治療，與通路醫(yī)生共同制定穿刺點，采用鈍針穿刺的方法結(jié)合超聲監(jiān)測，透析過程中血流量均達到 200ml/min 以上，為減少對手術(shù)的影響，血流量盡量控制在250ml/min以內(nèi)，并能保證3～5h的透析工作時間，1周后逐漸調(diào)至250～300ml/min，透析過程中注意監(jiān)護生命體征，避免低血壓等；透析結(jié)束后快速拔出穿刺針，用1.5cm×2.0cm大小的棉球壓迫穿刺部位，用彈性繃帶止血，力度保持在穿刺點上下兩端有搏動或震顫，20～30min緩慢放松，2h后取下棉球，用止血貼覆蓋針眼處12h。（3）并發(fā)癥的護理和觀察：①瘀斑和血腫：是復合手術(shù)后常見的并發(fā)癥，多為術(shù)后2～3d發(fā)生，血液透析患者常合并有凝血功能的異常，表現(xiàn)為高凝和易出血；原因多為術(shù)中、術(shù)后肝素的使用，及患者本身長期服用抗血小板藥物等多種因素作用的結(jié)果；本組患者基礎(chǔ)疾病多，11例患者中有8例長期服用阿司匹林片，術(shù)后出現(xiàn)瘀斑和血腫4例，對于小的皮下瘀斑，多不需要處理，3例范圍較小局限，予紅光照射、局部使用喜療妥軟膏外涂后好轉(zhuǎn)，1例血腫約3cm×3cm大小，局部皮溫高，予局部外涂莫匹羅星軟膏預防感染，并適當加壓包扎后好轉(zhuǎn)；對于血腫進行性增大或合并感染的患者，需積極的手術(shù)探查，進行止血、血腫清除和引流等。②腫脹手：腫脹手是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后常見的并發(fā)癥，以人工血管內(nèi)瘺患者為多，多與血清腫有關(guān)，本組3例出現(xiàn)前臂腫脹，以1例人工血管間置患者為明顯，通過抬高肢體、口服馬栗種子提取物2片，2次/d，局部使用彈力繃帶適當加壓包扎后，在術(shù)后3～12d緩解。③再狹窄：導致內(nèi)瘺失功的主要原因是狹窄伴或不伴血栓形成［6］。病理生理主要是由于內(nèi)膜增生或血管束縛，或二者共同作用所致，此外，血液透析通路建立后的血液高流量會導致血流不穩(wěn)定，內(nèi)瘺血管過高的切應力和渦流能損傷內(nèi)皮細胞及激活血小板，并釋放生物活性介質(zhì)促進狹窄的發(fā)生。PTA由于創(chuàng)傷小、安全性高、通暢率高以及最大程度上保留可穿刺靜脈段等因素，逐漸成為處理狹窄病變的主要手段［7］。再狹窄的發(fā)生以術(shù)后6個月左右為高發(fā)，本組出現(xiàn)3例，1例中心靜脈狹窄和2例穿刺點間狹窄，發(fā)生時間在術(shù)后5、7、11個月，表現(xiàn)為透析靜脈壓的升高，均經(jīng)再次的PTA干預后恢復。（4）出院指導：良好通暢的血管通路是確保正常血液透析治療的先決條件，動靜脈內(nèi)瘺的平均使用壽命大約3年，主要取決于自身的血管條件，但自我保護也是非常重要的［8］。患者對于內(nèi)瘺知識的缺乏也是導致內(nèi)瘺并發(fā)癥及失功的關(guān)鍵因素之一［9］。做好醫(yī)患互動，教會患者內(nèi)瘺護理的相關(guān)知識非常重要。告訴患者內(nèi)瘺側(cè)肢體禁測血壓、負重屈曲和做非血液透析的穿刺，不能穿袖口窄、緊的衣服，睡眠時內(nèi)瘺側(cè)肢體避免受壓；教會患者用耳聽“呼呼”的血管雜音，用手觸摸內(nèi)瘺的震顫，每天檢查至少3次，可安排在晨起、午睡后和晚上睡前。教會患者內(nèi)瘺皮膚的清潔護理，透析前溫水清洗，透析后24小時內(nèi)保持干潔，避免感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

采用復合手術(shù)一站式處理復雜動靜脈內(nèi)瘺失功的方法可以有效處理血液透析通路的復雜并發(fā)癥問題，避免分次或多次手術(shù)的痛苦，減少臨時透析導管的應用，最大程度利用現(xiàn)有的血管資源，療效確切，安全可行，值得臨床應用。針對一種全新的治療方法，需要同時配合精心的護理，尤其是術(shù)前的評估、心理護理、術(shù)后的嚴密監(jiān)護觀察、穿刺點的管理和健康教育等對治療的成功起到不可忽視的作用。