黃文杰，馬建林，李小蕤

（1．南華大學(xué)附屬海南醫(yī)院，海南 海口 570100；2．海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570100）

1 胰島素抵抗的簡(jiǎn)介

胰島素抵抗是指機(jī)體細(xì)胞，尤其是代謝器官和組織，對(duì)血液中的胰島素信號(hào)不敏感，或者喪失反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)血糖的利用和吸收能力下降[1]。胰島素抵抗的其特點(diǎn)，即通過(guò)降低靶組織對(duì)正常胰島素水平的生理反應(yīng)并導(dǎo)致減少肌肉和脂肪中的葡萄糖利用，以及增加肝臟糖原異生[2-4]。肝臟和骨骼肌胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的一個(gè)主要因素，其與肝臟和肌肉內(nèi)甘油三酯水平的顯著增高有關(guān)[5]。在胰島素抵抗的患者中，攝取和利用葡萄糖的能力受損會(huì)導(dǎo)致更高水平的甘油三酯來(lái)響應(yīng)碳水化合物的消耗，定量測(cè)定甘油三酯水平是了解糖尿病高危人群胰島素抵抗的一種切實(shí)可行的選擇[6]。因此，胰島素抵抗與糖尿病的發(fā)病密切相關(guān)，并導(dǎo)致高甘油三酯血癥。

2 測(cè)定甘油三酯水平的意義

糖尿?。―M）是威脅人類健康的主要疾病之一，是發(fā)生大血管病變的高危因素。在全球，DM的患病率急劇上升，在過(guò)去30年里，DM患者在世界范圍內(nèi)增加了1倍以上，全世界有數(shù)百萬(wàn)人患有DM，其中90%患有T2DM，預(yù)計(jì)全球患有DM的人數(shù)到2030年增加到4.39億，占世界上20～79歲成年人口總數(shù)的7.7%[7]。在中國(guó)，DM的患病率也在增加，中國(guó)是世界上DM患病人數(shù)最多的國(guó)家，在中國(guó)成年人中估計(jì)總體患病率，DM患者為10.9%，前驅(qū)DM患者為35.7%[8]。糖尿病作為一種慢性疾病，引起巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)心理負(fù)擔(dān)，需要新的預(yù)防戰(zhàn)略和干預(yù)措施，以減輕2型糖尿病的負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)在早期識(shí)別糖尿病高危群體，并及時(shí)實(shí)施生活方式和藥物干預(yù)，預(yù)防2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。

糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者常伴有胰島素抵抗。有研究表明，甘油三酯水平與胰島素抵抗（IR）呈正相關(guān)[9]。IR的發(fā)生早于2型糖尿病和心血管疾病，早期發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗，有利于預(yù)防2型糖尿病及心血管疾病。此外，甘油三酯和葡萄糖（TyG）指數(shù)可以作為胰島素抵抗的良好指標(biāo)[10-11]，對(duì)于發(fā)現(xiàn)成人胰島素抵抗具有最佳的成本/性能比，可用于篩選代謝性肥胖但體重正常的年輕人[12]。而且，對(duì)于非糖尿病肥胖患者，高甘油三酯血癥是胰島素抵抗的最佳決定因素，甘油三酯測(cè)量是識(shí)別其胰島素抵抗的一種簡(jiǎn)便方法，其在評(píng)估非糖尿病肥胖患者中具有重要的意義[13]。還有研究表明，甘油三酯/高密度脂蛋白膽固醇比值與空腹胰島素水平密切相關(guān)，對(duì)篩查成年非糖尿病人群胰島素抵抗有一定價(jià)值[14-15]?？傊视腿ニ脚c胰島素抵抗存在正相關(guān)，甘油三酯比BMI或腰圍更能預(yù)測(cè)糖尿病和胰島素抵抗的惡化，是人群糖尿病事件和胰島素抵抗變化的獨(dú)立陽(yáng)性預(yù)測(cè)因子。測(cè)定甘油三酯水平，有助于識(shí)別糖尿病高危人群，并為降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)提供一個(gè)比BMI或腰圍更好的新目標(biāo)[16]。

3 高甘油三酯血癥與胰島素抵抗的關(guān)系

2型糖尿病發(fā)病的一個(gè)新的危險(xiǎn)因素是高甘油三酯血癥，包括單獨(dú)胰島素抵抗和尚未發(fā)展為糖尿病的個(gè)人。2型糖尿病患者存在甘油三酯水平升高，是胰島素抵抗和糖尿病未來(lái)發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而且，甘油三酯在糖尿病發(fā)病前十多年就被發(fā)現(xiàn)升高，測(cè)定甘油三酯水平，可以提前預(yù)測(cè)胰島素抵抗和糖尿病的發(fā)生。因此，在葡萄糖調(diào)節(jié)受損之前，升高的甘油三酯，以及使用諸如甘油三酯這樣的危險(xiǎn)因素測(cè)定指標(biāo)，比標(biāo)準(zhǔn)的葡萄糖篩查更能早發(fā)現(xiàn)糖尿病的高危人群，從而早期預(yù)測(cè)糖尿病的發(fā)生，并及時(shí)實(shí)施生活方式和藥物干預(yù)，有利于預(yù)防糖尿病及心血管疾病。

同樣地，對(duì)于糖尿病和胰島素抵抗惡化的患者，高甘油三酯血癥也是一個(gè)重要的，獨(dú)立的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因素。對(duì)于偶發(fā)性糖尿病，只有在基線時(shí)血清甘油三酯水平最高（＞2.11 mmol/L）的人患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。相反，中間（1.36～2.11 mmol/L）和最高層的基線甘油三酯預(yù)測(cè)胰島素抵抗的增加大致相同。此外，與BMI或腰圍相比，甘油三酯更能預(yù)測(cè)糖尿病的發(fā)生和穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）的變化。

使用貝特類降脂藥物可以降低血清甘油三酯水平，改善胰島素抵抗，從而降低糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。例如，Zafrir和Jain建議，貝特類可以減少甘油三酯，積極影響葡萄糖調(diào)節(jié)和改善胰島素敏感性[17]。此外，貝扎貝特也可以幫助預(yù)防2型糖尿病，并減緩胰島素抵抗的進(jìn)展。類似地，甘油三酯分解已被證明是一種胰島素敏感性變化的決定因素[18]，其與胰島素抵抗具有復(fù)雜的關(guān)聯(lián)性，增強(qiáng)甘油三酯動(dòng)員，有助于改善胰島素抵抗[19]。所以，高甘油三酯血癥在預(yù)測(cè)胰島素抵抗、葡萄糖不耐受和2型糖尿病發(fā)生中的作用，為預(yù)測(cè)2型糖尿病的危險(xiǎn)提供了一個(gè)生物標(biāo)志物[20]。

總之，高甘油三酯血癥與胰島素抵抗互為因果，相互影響。一方面，當(dāng)體內(nèi)甘油三酯水平增高時(shí)，脂肪動(dòng)員相對(duì)增強(qiáng)，導(dǎo)致脂質(zhì)超載，血液循環(huán)中的游離脂肪酸及其代謝產(chǎn)物水平增高，并在非脂肪細(xì)胞（主要是肝臟、肌肉、胰島β細(xì)胞）內(nèi)沉積，從而抑制胰島素信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗；此外，當(dāng)體內(nèi)甘油三酯水平增高時(shí)，脂肪動(dòng)員相對(duì)增強(qiáng)，產(chǎn)生的3-磷酸甘油增多，并經(jīng)糖代謝途徑異生為糖，導(dǎo)致體內(nèi)血糖水平升高。長(zhǎng)期的高水平血糖早期可以引起胰島β細(xì)胞功能亢進(jìn)，代償性地增加胰島素分泌，而后期則出現(xiàn)胰島β細(xì)胞功能無(wú)法代償，甚至引起胰島β細(xì)胞功能衰竭和（或）結(jié)構(gòu)受損，血糖水平明顯上升，胰島素抵抗也隨之增強(qiáng)，并最終出現(xiàn)糖尿病。另一方面，當(dāng)體內(nèi)存在胰島素抵抗時(shí)，機(jī)體細(xì)胞、代謝器官和組織對(duì)血液中的胰島素信號(hào)不敏感或者喪失反應(yīng)，導(dǎo)致人體對(duì)血糖的利用和吸收能力下降，從而引起體內(nèi)葡萄糖水平升高，造成糖的分解代謝相對(duì)增強(qiáng)，糖無(wú)氧酵解也隨之增強(qiáng)，產(chǎn)生的3-磷酸甘油也因此而增多，并最終引起甘油三酯水平升高，導(dǎo)致高甘油三酯血癥。因此，胰島素抵抗與高甘油三酯血癥相互影響、相互作用，當(dāng)胰島素抵抗或甘油三酯水平失去平衡時(shí)，將形成一種惡性循環(huán)。也就是說(shuō)，控制甘油三酯水平，有利于改善胰島素抵抗，而改善胰島素抵抗，又將有利于降低甘油三酯水平。

4 結(jié) 論

以上研究表明，甘油三酯水平反映體內(nèi)胰島素抵抗程度，高甘油三酯血癥是胰島素抵抗及糖尿病發(fā)病的高危因素，且甘油三酯水平是體內(nèi)胰島素抵抗的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，可以早期發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗。因此，在臨床工作中應(yīng)常規(guī)測(cè)定患者甘油三酯水平，以了解其體內(nèi)胰島素抵抗程度，并及時(shí)實(shí)施生活方式和藥物干預(yù)，預(yù)防2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。