畢超然，樸春麗

（1．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田），廣東 深圳 518000）

樸春麗教授為博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后，吉林省名中醫(yī)，二級(jí)教授，擅長(zhǎng)治療糖尿病及其各種急慢性并發(fā)癥。樸春麗教授從事糖尿病臨床與實(shí)驗(yàn)研究多年，在中醫(yī)辨證治療糖尿病方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為“濕熱膏濁郁聚三焦”為糖尿病合并血脂異常的重要發(fā)病機(jī)理，并以此確立糖尿病合并血脂異常的基本治法，即“清熱降濁、通暢三焦法”，并自擬加味三黃瀉心湯治療糖尿病合并血脂異常，取得了顯著療效。現(xiàn)將樸教授運(yùn)用“清熱降濁、通暢三焦法”論治糖尿病合并血脂異常的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。血脂異常（dyslipidemia）是血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，與多種疾病如肥胖癥、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等密切相關(guān)。臨床中T2DM合并血脂異常約占85%～90%，在中國(guó)此類患者血脂異常的特征性表現(xiàn)為Tg和低密度脂蛋白（LDL-C）水平增高，HDL-C水平降低。對(duì)此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用降糖調(diào)脂等對(duì)癥治療，臨床不良反應(yīng)較多[1-2]。

1 病因病機(jī)

糖尿病合并血脂異常，古代醫(yī)籍雖沒有明確的記載和描述，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合癥狀、體征及病程，其可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴病”、“痰濁”、“脾癉”等病證范疇。《素問·奇病論》曰：“…脾癉…此肥美之所發(fā)也…故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴”，道出了本病為恣食肥甘，肥液生熱，轉(zhuǎn)為消渴的病因病機(jī)，充分體現(xiàn)肥甘與消渴發(fā)病的內(nèi)在聯(lián)系。針對(duì)糖尿病合并血脂異常的病因病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此持有不同見解，姜宏[3]認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，雖然糖尿病病機(jī)主要是陰虛燥熱，但也與肝有密切聯(lián)系，肝膽疏泄調(diào)暢失司，影響脾胃運(yùn)化以及氣機(jī)升降，膽汁的生成和疏泄障礙，膏脂積聚脈中，形成高脂血癥。于世家[4]認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛指脾氣不足，標(biāo)實(shí)指痰濁、瘀血，病位在脾，與心肝胃密切相關(guān)，病變多延及全身臟腑經(jīng)脈。林蘭[5]認(rèn)為本病為內(nèi)外二因共同作用結(jié)果，內(nèi)因?yàn)槠⒛I運(yùn)化輸布失調(diào)，外因是嗜食肥甘、年老體衰、情志所傷、膏梁厚味、缺乏運(yùn)動(dòng)等，并重視痰濕體質(zhì)與高血脂癥的發(fā)生密切相關(guān)。趙泉霖[6]認(rèn)為脾虛氣弱、痰瘀互阻是貫穿本病各階段的基本病機(jī)。

樸春麗教授認(rèn)為本病多由濕熱膏濁郁聚三焦所致，其病因?yàn)轫撤矢?，病位在三焦，病邪以濕熱膏濁為主，病變部位涉及三焦所交通之諸臟腑?！鹅`樞·五癃津液別》有云：“五津之榖液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”?？芍嗄巳梭w所必須之精華。然若恣食肥甘，則亢乃害，積膏成濁，膏濁與濕熱相合則更發(fā)膠著。然，濕熱膏濁實(shí)乃五津之榖液亢害所至，其質(zhì)乃水液之變者，而《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！惫士芍?，其所居之處當(dāng)為三焦無疑。《東醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇·三焦腑》提出：“頭至心為上焦，心至臍為中焦，臍至足為下焦?！惫嗜顾蹬K腑為上焦心肺，中焦肝膽脾胃，下焦腎臟、膀胱及大小二腸。濕熱膏濁郁聚上焦，則肺宣發(fā)肅降之功受遏，水津不宣則發(fā)口干渴多飲，宗氣不宣則清竅不充，心脈不貫，即發(fā)頭暈、胸悶、心悸、失眠健忘；病邪郁聚中焦，則肝膽之樞、脾胃之紐之功受扼，中焦郁而生濕化熱，即發(fā)胃熱消谷、脅痛嘔苦；病邪郁聚下焦，則下焦?jié)駸幔窗l(fā)小便頻數(shù)、大便粘膩。另外，樸春麗教授指出濕熱膏濁即是致病因素，又是病理產(chǎn)物，且常伴血瘀為寇，膠著于血脈，而發(fā)口角歪斜、言語不清、肢體麻木等癥，不予干涉終致胸痹、中風(fēng)等危急重癥。故從病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)角度來看，從三焦著手，清熱降濁、暢通三焦，可馭繁執(zhí)簡(jiǎn)，直切要害。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

樸春麗教授以“清熱降濁、暢通三焦”為治療大法，以自擬加味三黃瀉心湯臨證加減治療本病，常能獲得良好效果。加味三黃瀉心湯由黃芩、黃連、大黃、干姜、佩蘭、山楂、知母、荔枝核組成。方中黃連大苦大寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，所入諸經(jīng)雖分散三焦各宅，但權(quán)傾中焦，其功清熱燥濕、瀉火解毒直切病機(jī)，另外黃連還被當(dāng)代消渴大家仝小林教授稱其為“消渴圣藥”[7]，故以此為君；黃芩苦寒燥濕、瀉火解毒，《滇南本草》：“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火…除六經(jīng)實(shí)火實(shí)熱”；大黃坐鎮(zhèn)下焦腸腑，瀉火通便，給邪出路，黃芩，大黃二藥合用共助君藥清熱降濁、暢通三焦可為臣藥；干姜溫中散寒佐制三黃苦寒傷胃之弊，當(dāng)為佐制之藥；佩蘭芳香化濕，醒脾開胃，又于《索問·奇病論》云“消渴，治之以蘭”，荔枝核行氣散結(jié)，祛寒止痛，知母滋陰潤(rùn)澡、生津止渴、瀉大腸、清膀胱、潤(rùn)中有通，故上三藥當(dāng)為佐助之藥；山楂消食健脾，行氣散瘀，調(diào)和膏脂血瘀兩家之界，故為使藥。臨證加減：發(fā)熱口渴加石膏、桑葉、生地、玄參、天花粉、五味子以清熱滋陰；皮色暗黑或生痤瘡者加苦參、蒲公英以殺蟲滅癬；瘀象明顯者加丹參以活血化瘀；濕熱膏濁重者再加紅曲、蒼術(shù)以燥濕化濁；病久及脾腎者加黃芪、山藥、黨參、枸杞子以補(bǔ)脾益腎。

3 驗(yàn)案舉隅

武某，女，12歲。2017年7月31日就診，患者自述間斷口干渴伴體重下降5 kg 6個(gè)月，15天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖11.0 mmol/L，建議西藥治療，因抵觸西藥，遂于今日到我院門診就診?？滔掳Y：口干渴，煩熱，頸項(xiàng)皮色暗黑，月經(jīng)周期5-7/28-30天，量可，色紅。納可，眠安，大便質(zhì)粘，小便黃。舌紅，苔黃膩。BMI：21.5k g/m2。查空腹血糖11.3 mmol/L；糖化血紅蛋白12.6%；肝功CHE 10668.00，LAP 81；血脂Tg 2.1 mmol/L，Apo-A 1.06 g/L，Apo-B 1.27 g/L，LDL-C 3.97 mmol/L；尿常規(guī)示葡萄糖+1隱血+1白細(xì)胞+2蛋白+-。診為消渴?。?型糖尿病合并血脂異常），證屬濕熱膏濁郁聚三焦證，處方加味三黃瀉心湯加減：黃芩15 g，黃連25 g，酒大黃6 g，干姜3 g，佩蘭15 g，荔枝核15 g，生山楂15 g，生石膏30 g，知母20 g，生地黃20 g，天花粉20 g，桑葉15 g，苦參10 g，蒲公英20 g，丹參15 g，五味子10 g，上方7劑，水煎取汁300 mL，100 mL，日2次口服。

二診：患者自述口干渴已有好轉(zhuǎn)，但仍覺煩熱，頸項(xiàng)皮色未變，舌淡紅，苔黃微膩。余癥同上。查空腹血糖7.2 mmol/L；尿常規(guī)示隱血+1；尿微量白蛋白0.86 mg/dL。上方加黃柏20 g，地骨皮25 g，制紅曲6 g。15劑，服法同前。

三診：自述口干渴明顯好轉(zhuǎn)，略覺煩熱，頸項(xiàng)皮色略見好轉(zhuǎn)，自覺乏力，舌淡紅，苔黃。查：空腹血糖5.30 mmol/L；糖化血紅蛋白9.6%；肝功未見異常。BMI：22 kg/m2。上方減清熱滋陰之藥，加溫養(yǎng)脾胃之藥，處方：黃芩10 g，黃連15 g，酒大黃6 g，干姜6 g，佩蘭20 g，生山楂15 g，制紅曲6 g，荔枝核20 g，知母25 g，玄參15 g，蒼術(shù)15 g，黨參20 g，黃芪30 g，山藥20 g。20劑。

四診，自述口干渴明顯好轉(zhuǎn)，微覺煩熱，頸項(xiàng)皮色好轉(zhuǎn)，略覺乏力，舌淡，苔白薇黃。查空腹血糖5.5 mmol/L；糖化血紅蛋白6.4%；尿常規(guī)未見異常；血脂Tg 1.88 mmol/L Apo-A 1.08 g/L Apo-B 0.68 g/L ；前方減黃芪量至20 g，佩蘭15 g，蒼術(shù)10 g，玄參10 g，加丹參15 g，生地15 g，枸杞子15 g。20劑。囑患者節(jié)飲食、調(diào)情志，定期復(fù)查。

4 結(jié) 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、工作及精神壓力的增大，糖尿病合并血脂異常的發(fā)病率逐年增高，以至患病人群已擴(kuò)散到青少年之中。樸春麗教授通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及探索，從“濕熱膏濁郁聚三焦”著眼，“清熱降濁、通暢三焦”著手，借鑒現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[8]指出的三黃瀉心湯對(duì)降低血糖，改善血脂的積極意義，自擬加味三黃瀉心湯論治此病，對(duì)改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量效果明顯。目前糖尿病合并血脂異常的證型尚未規(guī)范，仍待進(jìn)一步研究及總結(jié)，以便指導(dǎo)臨床治療。