郭曉飛*，梅云騰，張小利，肖鳳枝

（唐山市眼科醫(yī)院，河北 唐山 063000）

難治性角膜潰瘍是指一類針對性用藥治療不能終止炎癥、病程長、病情反復(fù)遷延的角膜潰瘍[1]。對于此類潰瘍，我院收治的難治性角膜潰瘍患者24例24只眼，通過羊膜移植、結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)治療，術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素治愈角膜潰瘍?nèi)〉昧肆己眯Ч?，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2018年10月我院收治的難治性角膜潰瘍患者24例24只眼作為研究對象，行羊膜移植術(shù)12例12只眼、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)12例12只眼。其中男性14例，女性10例；年齡34～77歲，平均57.7歲。其中細(xì)菌性角膜潰瘍7只眼，病毒性角膜潰瘍13只眼，免疫性角膜潰瘍4只眼。

1.2 術(shù)前治療

細(xì)菌性角膜潰瘍根據(jù)角膜涂片細(xì)胞學(xué)檢查、角膜共焦顯微鏡、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，給予抗炎治療。病毒性角膜潰瘍給予抗病毒治療。免疫性角膜潰瘍給予抗免疫治療。

1.3 手術(shù)方法

（1）用尖刀片切除角膜潰瘍表面壞死組織，使角膜基質(zhì)透明或接近透明。羊膜移植組制作相應(yīng)大小的羊膜植片，結(jié)膜瓣遮蓋治療組在鄰近病灶的位置制作單蒂或橋形結(jié)膜瓣。（2）感染性角膜潰瘍用5%碘酊燒灼創(chuàng)面1 min，碘能氧化病原微生物原漿蛋白的活性基因，并與蛋白的氨基結(jié)合，使其變性失活，產(chǎn)生強(qiáng)大的殺菌作用。生理鹽水充分沖洗。（3）10-0尼龍線間斷縫合固定，埋藏線結(jié)，術(shù)后抗炎、加壓包扎。

1.4 術(shù)后治療

細(xì)菌性角膜潰瘍術(shù)后根據(jù)報(bào)告的細(xì)菌種類及藥物敏感實(shí)驗(yàn)選擇抗生素。待角膜上皮完整或細(xì)菌培養(yǎng)陰性，局部加用糖皮質(zhì)激素眼液，炎癥或水腫消退后停用。病毒性角膜潰瘍抗病毒治療，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素眼液，1周后逐漸減量。免疫性角膜潰瘍術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素眼液，逐漸減量，持續(xù)使用≥6個月。

1.5 術(shù)后隨診

術(shù)后隨訪3～6個月，定期復(fù)查視力和監(jiān)測眼壓，觀察角膜潰瘍愈合情況 ，羊膜眼表愈合、結(jié)膜瓣血運(yùn)、術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)、角膜基質(zhì)水腫及病毒復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后

結(jié)膜瓣治療組12例12只眼術(shù)后結(jié)膜瓣血供好，眼表炎癥靜止。羊膜治療組12例12只眼羊膜與角膜愈合好。其中1例病毒性角膜潰瘍術(shù)后羊膜向前膨隆，1周后行角膜移植術(shù)，其余11只眼角膜形成斑翳。

2.2 術(shù)后視力

隨訪3～6個月，24例24只眼術(shù)后視力均較術(shù)前視力部分提高。

2.3 前房情況

24只眼術(shù)后第二天起，前房炎癥反應(yīng)逐漸減輕，前房積膿逐漸吸收，前房情況良好。

2.4 病毒復(fù)發(fā)

2例患者術(shù)后2～6個月病毒復(fù)發(fā)。原因是私自停藥，經(jīng)抗病毒、適量糖皮質(zhì)激素治療后，病情穩(wěn)定。

3 討 論

難治性角膜潰瘍，病情復(fù)雜、單純藥物治療很難愈合，本研究采用手術(shù)后用糖皮質(zhì)激素，治愈了潰瘍。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗免疫作用，尤其在感染性、免疫性角膜潰瘍治療與病情緩解具有不可替代的作用。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)機(jī)：（1）細(xì)菌性角膜潰瘍，一般不使用激素眼用制劑；若病情已得到控制，角膜上皮完整或再次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，可在足量、有效的抗生素治療基礎(chǔ)上，選用小劑量、低濃度激素眼液[2]。本研究中7例7只眼細(xì)菌性角膜潰瘍行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后，給予低濃度糖皮質(zhì)激素，減輕了基質(zhì)瘢痕，恢復(fù)了部分視功能。（2）臨床實(shí)踐表明病毒性角膜炎上皮型禁忌應(yīng)用激素?；|(zhì)型和內(nèi)皮型目前國內(nèi)外較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是抗病毒治療和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用?；|(zhì)壞死型病毒性角膜炎主要與單純皰疹病毒感染及病毒抗原在角膜組織內(nèi)誘發(fā)的局部免疫反應(yīng)有關(guān)[3]。營養(yǎng)性角膜潰瘍在足量的抗病毒治療下上皮潰瘍?nèi)圆荒苡?。本臨床研究對13例病毒性角膜潰瘍（基質(zhì)壞死型和營養(yǎng)性角膜潰瘍），術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，既解決了無法同時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素藥物治療角膜潰瘍的難題，又可減輕炎性反應(yīng)[3]。（3）免疫性角膜潰瘍建議先小劑量使用低濃度和半衰期短的糖皮質(zhì)激素眼液，如果角膜炎癥持續(xù)進(jìn)展和潰瘍不愈者需手術(shù)治療。本研究4例4只眼免疫性角膜潰瘍行羊膜移植術(shù)后，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素取得滿意效果。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素在難治性角膜潰瘍治療中具有不可替代的作用，控制了角膜炎性反應(yīng)，促進(jìn)角膜潰瘍愈合，為增視性角膜移植手術(shù)提供良好機(jī)會。