王道明，林磊，柯建華，曾榮銘，葉永同，林樂(lè)發(fā)

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院 手足外科，福建 晉江 362200）

指端組織缺損的修復(fù)是手外科的重點(diǎn)，逆行指動(dòng)脈皮瓣因手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后成功率高，皮瓣組織相近、外觀好，成為修復(fù)手指指端缺損的一個(gè)重要術(shù)式，但在臨床應(yīng)用時(shí)仍有不足，我們將其做出改良，設(shè)計(jì)短節(jié)段指動(dòng)脈蒂的改良逆行指固有動(dòng)脈皮瓣，應(yīng)用于臨床，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例11指，年齡19～46歲；致傷原因：切割傷2例，擠軋傷9例。受傷部位：示指4例，中指5例，環(huán)指2例，均在手指未節(jié)，均伴指骨外露。皮瓣供區(qū)在近節(jié)指?jìng)?cè)方偏背側(cè)，面積：0.8 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在中節(jié)指骨頸，皮瓣軸線為手指?jìng)?cè)方中線，解剖面在指伸肌腱腱周膜淺層。皮瓣切取范圍：遠(yuǎn)端在指近節(jié)指橫紋，近端在掌指橫紋，兩側(cè)不超過(guò)指背側(cè)正中線和掌側(cè)正中線。

皮瓣切?。涸谑种钢泄?jié)側(cè)方做“Z”形切口，切開(kāi)皮膚，于真皮下向背側(cè)剝離皮膚(建議在額鏡下進(jìn)行操作)，自腱周淺層由后向前分離筋膜組織，在中節(jié)指骨基底部明確見(jiàn)指動(dòng)脈背側(cè)皮穿支進(jìn)入指?jìng)?cè)方筋膜，保留保護(hù)背側(cè)皮支動(dòng)脈兩側(cè)的部分筋膜蒂約0.6 cm，向遠(yuǎn)端分離指動(dòng)脈至中節(jié)指骨頸旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處不必?cái)y帶筋膜。在伸肌腱腱周膜淺層切取皮瓣，逆行向遠(yuǎn)端切取皮瓣，在近節(jié)指橫紋水平切斷指動(dòng)脈，將近節(jié)指動(dòng)脈保留在指體上，逆行向遠(yuǎn)端分離血管蒂至中節(jié)指骨頸部。皮瓣血管蒂經(jīng)明道旋轉(zhuǎn)后皮瓣覆蓋創(chuàng)面（圖1，2）。術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染、預(yù)防小血管痙攣及改善微循環(huán)治療。

圖1 ，2 皮瓣設(shè)計(jì)示意圖

2 結(jié)果

11例皮瓣全部Ⅰ期成活，其中1例皮瓣術(shù)后邊緣出血不活躍，將皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后第2天皮瓣漸紅潤(rùn)。1例皮瓣術(shù)后淡紫，水皰形成，未特殊處理，4 d后皮瓣色轉(zhuǎn)淡紅（圖3-5）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)指?jìng)?cè)方皮瓣缺陷分析

指端缺損修復(fù)的皮瓣多種多樣，依據(jù)寧近勿遠(yuǎn)、寧次勿主的皮瓣修復(fù)原則，逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣和以指動(dòng)脈背穿支為動(dòng)脈供血的逆行島狀皮瓣做為供區(qū)在同一指的近位皮瓣，成為修復(fù)指端缺損的首選，手外科醫(yī)生在臨床應(yīng)用時(shí)取得滿(mǎn)意效果，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)較多的不足，這與皮瓣設(shè)計(jì)缺陷有關(guān)。

逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣的缺陷：皮瓣切取時(shí)需自指根部至中節(jié)指骨頸水平完全切取一側(cè)的指動(dòng)脈，損傷一側(cè)的指固有動(dòng)脈，對(duì)于一些特殊創(chuàng)面（如單側(cè)指動(dòng)脈損傷）不能施行手術(shù)，或需行鄰指的指固有動(dòng)脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，增加了其他指的創(chuàng)傷。且后期患指可能因兩套供血系統(tǒng)變?yōu)橐惶坠┭到y(tǒng)，人為造成手指相對(duì)供血不足，寒冷天氣出現(xiàn)手指畏寒等狀況，王文德等統(tǒng)計(jì)約占11.9%[1-3]。

指動(dòng)脈背穿支為動(dòng)脈供血的逆行島狀皮瓣缺陷：指動(dòng)脈穿支較細(xì)小，設(shè)計(jì)為血管蒂時(shí)術(shù)者出于保護(hù)穿支血管和增加靜脈回流的目的，在血管蒂周?chē)鷶y帶0.5～1.0 cm筋膜蒂，在逆行縫合皮瓣時(shí)會(huì)因蒂部的扭轉(zhuǎn)、卡壓，造成術(shù)后皮瓣的動(dòng)脈供血壓力不足或靜脈回流障礙，影響皮瓣的術(shù)后成活質(zhì)量，造成皮瓣部分壞死可能，為改變這一狀況，術(shù)中需行顯微鏡下的小血管吻合，增加術(shù)者手術(shù)操作難度[4-6]。

圖3 術(shù)前創(chuàng)面

圖4 術(shù)中皮瓣切取

圖5 術(shù)后2周外觀

3.2 本皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及優(yōu)點(diǎn)

本皮瓣是將傳統(tǒng)的逆行指動(dòng)脈皮瓣做進(jìn)一步改良，與指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣理念相結(jié)合，根據(jù)手指血管解剖，設(shè)計(jì)出短節(jié)段指動(dòng)脈蒂的改良逆行指固有動(dòng)脈皮瓣。其解剖基礎(chǔ)：皮瓣以指動(dòng)脈在手指中節(jié)部分為逆向供血和旋轉(zhuǎn)的血管蒂，以指動(dòng)脈在中節(jié)基底部的穿支為供血通路，指動(dòng)脈在近中節(jié)的皮支進(jìn)入筋膜層分出上行支和下行支，不同節(jié)段指動(dòng)脈背側(cè)皮支在指背外側(cè)緣交互吻合，在指背外側(cè)緣形成一條營(yíng)養(yǎng)血管鏈，為在手指?jìng)?cè)方及側(cè)背方設(shè)計(jì)皮瓣提供供血通路，在皮瓣內(nèi)形成營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)[7，8]。

本皮瓣在切取時(shí)，將指動(dòng)脈在近節(jié)指橫紋處切斷為旋轉(zhuǎn)蒂，將指動(dòng)脈在近節(jié)節(jié)段完全保留在手指上，通過(guò)指動(dòng)脈在手指中節(jié)基底部發(fā)出的皮支經(jīng)指?jìng)?cè)皮支鏈對(duì)皮瓣供血，對(duì)指動(dòng)脈損傷小，既有指動(dòng)脈島狀皮瓣供血可靠，又有指動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣對(duì)指體供血的保護(hù)的優(yōu)點(diǎn)，且皮瓣蒂部攜帶的無(wú)效筋膜組織量少、血管蒂部旋轉(zhuǎn)更靈活，減少了術(shù)后皮瓣動(dòng)脈或靜脈血管危象發(fā)生的可能性。