張磊，王振海，王丹

（中國人民解放軍第406醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116041）

2017年6月我院為1例鮑曼不動桿菌致手深部感染患者行膿腫切開聯(lián)合封閉負壓引流術（VSD）治療，術后抗感染，并指導功能康復訓練，患手功能恢復比較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

患者 男，45歲，果農，病程6個月。2017年1月給果樹噴灑農藥后扭傷左腕關節(jié)，傷后持續(xù)性腫痛，當?shù)蒯t(yī)院診斷“肌肉拉傷”，給予中藥口服及外敷，癥狀無好轉且漸加重，伴左手掌腫脹、疼痛。5個月后，皮膚紅腫明顯，左手掌中央皮膚破潰、流膿，左手及左腕關節(jié)活動受限，遂于當?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療（青霉素、頭孢類抗生素及甲硝唑，劑量不詳）15 d，無好轉，停藥2周后來我院住院治療?；颊呔癫睿嬍臣八卟?，無發(fā)熱。術前查體：左手大、小魚際及橈骨莖突處分別可見5 cm×4 cm，4 cm×3 cm，4 cm×3 cm紅腫包塊，呈鮮紅玫瑰色，界限較清楚，表面灼熱，張力可，觸及波動感，壓痛明顯（圖1，2）。左手掌中央皮膚破潰口，大量膿液溢出。X線檢查：左手及腕關節(jié)骨質疏松，軟組織腫脹。血常規(guī)、CRP、血沉均正常。細菌培養(yǎng)結果：鮑曼不動桿菌，對各類抗生素敏感。

2 治療方法

臂叢神經阻滯麻醉下上止血帶，于掌橫紋穿過皮膚破潰處橫行切開，至第3掌骨向近端縱行切開尺側滑囊膿腫，延伸切口“Z”形切開腕橫紋，打開腕管，向橈側切開橈骨莖突處膿腫，弧形切開大魚際處膿腫。拭子沾取膿液送檢（細菌培養(yǎng)1）。術中探查（圖3，4）：掌中間隙感染，掌筋膜粘連、水腫、破壞，少許稀薄膿液殘留，示指屈指肌腱被細菌侵蝕、破壞，連續(xù)性存在。尺側滑囊大量淡黃色膿液殘留，橈骨莖突處大量膿液，經腕管與橈側滑囊處膿腫相通，拇短伸肌腱腱膜部分破壞、壞死。刮除壞死筋膜、失活組織。大量慶大霉素生理鹽水、碘伏、雙氧水反復沖洗膿腔。拭子沾取創(chuàng)面少許組織送檢（細菌培養(yǎng)2）。分別于橈側滑囊、尺側滑囊、橈骨莖突切口處留置細軟管用以術后持續(xù)對流沖洗（圖5）。剪裁VSD海綿敷料填塞創(chuàng)腔后再次海綿覆蓋，VSD膜覆蓋密閉（圖6），接負壓引流器，檢查密閉性好，松開止血帶。

圖 1，2 術前

圖3 ，4 術中探查，腕管相通

圖5 留置軟管

圖6 VSD裝置安裝后

圖7 術后1周

圖8 術后3個月功能

術后每根沖洗管處予0.9%氯化鈉注射液500mL+慶大霉素注射液16萬單位沖洗3次/d，負壓150 mmHg持續(xù)吸引，聯(lián)合使用頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染治療。細菌培養(yǎng)1，2回報：鮑曼不動桿菌，對各類抗生素敏感。定期復查血常規(guī)無異常。術后7 d，去除VSD裝置，消毒前拭子沾取創(chuàng)面及少許組織送檢（細菌培養(yǎng)3），去除壞死、失活組織，刮除增生肉芽組織，大量慶大霉素生理鹽水、碘伏、雙氧水反復沖洗膿腔后拭子沾取創(chuàng)面及少許組織送檢（細菌培養(yǎng)4），徹底止血后，稀松縫合切口（圖7）。術后繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療10 d。細菌培養(yǎng)3，4回報：無細菌生成。術后14 d拆線及逐步功能康復訓練。術后隨診3個月，切口愈合良好，患肢無紅腫、疼痛，左手功能恢復良好（圖8）。

3 討論

鮑曼不動桿菌為條件性致病菌，廣泛存在于自然界中，如水、土壤等，屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。皮膚軟組織感染中革蘭陰性桿菌并非常見，其中又以腸桿菌科為主，鮑曼不動桿菌較少見[1]。但國內學者曾報道在手外傷感染菌種中鮑曼不動桿菌占7.3%[2]。因其有很強的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥及全耐藥鮑曼不動桿菌日趨嚴重，且呈全球性流行[3]。鮑曼不動桿菌致手部感染往往早期局部癥狀不明顯，病程遷延不愈，后期造成組織化膿、壞死等，治療困難并影響手部功能。筆者認為此類感染一旦形成膿腫應盡早行切開徹底引流聯(lián)合應用敏感抗生素。而手掌皮膚較為厚實，切開后皮膚常自行閉合，造成引流不暢。填塞引流紗布可以防止切口閉合提供引流，但換藥時不僅使患者疼痛，而且又可能產生二次感染，加之組織缺少血供，給細菌繁殖創(chuàng)造條件。VSD可隨時吸出創(chuàng)面分泌物，破壞細菌生長微環(huán)境，預防感染[4]，提供組織血運，促進創(chuàng)面愈合[5]。本病例中我們對感染行切開引流、VSD治療，并通過3條細沖洗管對感染面行抗生素沖洗，保持引流通暢的同時也起到了抗菌效果，術后取得較好療效。首次清創(chuàng)后局部組織仍殘留鮑曼不動桿菌，而VSD治療后細菌培養(yǎng)結果轉陰說明VSD在治療中效果確切。治療期間不用更換敷料，創(chuàng)面處于全封閉負壓引流狀態(tài)，不僅減輕了患者痛苦而且避免了換藥產生的二次感染。

我們對于手部感染使用VSD的體會：⑴術前及術中清創(chuàng)前后均應行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，建議不單用拭子沾取，可于創(chuàng)緣軟組織取標本，根據(jù)結果評估治療后細菌控制效果及指導抗生素使用。⑵徹底打開膿腔排膿、清除壞死組織，剪裁VSD敷料填塞切口中，再用大塊海綿敷料貼于掌側，操作方便且可以保證負壓吸力。⑶留置沖洗管可選擇較細的輸液器或頭皮針管，減少對手部創(chuàng)傷，并制作成散在小孔，使沖洗液擴散更為均勻和充分。⑷保持VSD密閉性，持續(xù)負壓，如有漏氣及時補充。⑸觀察肢端血運、周圍皮膚情況，如有缺血、紅腫加重等，及時調整VSD或再次清創(chuàng)。⑹如感染加重或控制不佳，根據(jù)細菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)可多次使用VSD，無細菌生長后方能封閉切口，Ⅱ期切口應稀松縫合。