楊帥智，陳祿，鄭燦鑌，王志軍，麥廣懷，楊俊貴，黃昱，崔建德，羅人彰

（1.佛山市第五人民醫(yī)院 佛山市科技學(xué)院附屬醫(yī)院 手足外科，廣東 佛山 528211；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院顯微創(chuàng)傷手外科,廣東 廣州 510080）

在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)碰到一些由于各種原因?qū)е麻L期未愈合的四肢慢性創(chuàng)面，主要包括創(chuàng)傷性潰瘍、下肢靜脈性潰瘍、糖尿病潰瘍、壓迫性潰瘍及放射性潰瘍等，此類創(chuàng)面常經(jīng)久不愈，易合并繼發(fā)感染，甚至膿毒血癥，嚴(yán)重影響患者原發(fā)病康復(fù)和生活質(zhì)量，也給患者和家庭帶來沉重的護(hù)理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在這種慢性創(chuàng)面的形成過程中，局部氧供不足通過再灌注損傷及炎性循環(huán)等途徑會(huì)對創(chuàng)面愈合造成影響[2]。已有研究表明，高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy,HBOT）或創(chuàng)面局部給氧治療(topical oxygen therapy,TOT)，可通過增加皮膚和周圍組織的氧量促進(jìn)創(chuàng)面愈合，已用于治療各種慢性創(chuàng)面。為進(jìn)一步提高慢性創(chuàng)面的療效，我們嘗試將高壓氧聯(lián)合創(chuàng)面局部給氧治療的序貫療法運(yùn)用于臨床。為此，本研究于2013年1月-2016年10月，收治了48例59處四肢慢性創(chuàng)面的患者，隨機(jī)分組，分別采用高壓氧治療、創(chuàng)面局部給氧治療以及高壓氧聯(lián)合創(chuàng)面局部給氧治療，探討高壓氧聯(lián)合創(chuàng)面局部給氧治療的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡18～80歲，四肢創(chuàng)面的患者；⑵因各種原因?qū)е聞?chuàng)面未愈合超過30 d；⑶患者無精神類疾病，無嚴(yán)重心、肺、血液系統(tǒng)疾??；⑷患者不吸煙或配合戒煙；⑸征求患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并骨組織壞死外露以及干性壞疽者；⑵惡性腫瘤創(chuàng)面患者；癌性潰瘍、自身免疫性潰瘍、藥物性潰瘍等特異性潰瘍患者；⑶接受過放射性、全身性類固醇、化療、免疫抑制劑治療；⑷嚴(yán)重營養(yǎng)不良（低蛋白血癥等，白蛋白≤25 g/L）；⑸懷孕、哺乳、計(jì)劃懷孕或在篩選期內(nèi)尿妊娠測試為陽性；⑹存在肝腎功能不全，即血清ALT和/或AST＞120 U/L，Crea＞176umol/L；⑺最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死、心肌梗死或嚴(yán)重心率失常的患者。

2013年1月-2016年10月，共48例59處四肢慢性創(chuàng)面的患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分成三組，分別為高壓氧治療組（A組），局部氧療組（B組）以及聯(lián)合治療組（C組）。

1.2 一般資料

A組共16例18處創(chuàng)面，B組15例19處創(chuàng)面，C組17例22處創(chuàng)面。各組一般資料如表1所示。三組患者性別、年齡、誘因、創(chuàng)面部位、創(chuàng)面面積以及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組之間具有可比性。

1.3 治療方法

創(chuàng)面常規(guī)處理：所有創(chuàng)面常規(guī)進(jìn)行清創(chuàng)治療，徹底清除壞死組織、污染物及創(chuàng)緣硬化組織；每日換藥，及時(shí)清除創(chuàng)緣周圍的硬化痂皮及創(chuàng)面表面的分泌物；剛?cè)朐何催M(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)者，若創(chuàng)面有感染表現(xiàn)，可馬上應(yīng)用廣譜抗生素治療，待創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，再有針對性地全身應(yīng)用抗生素治療。

A組（高壓氧治療）：在創(chuàng)面常規(guī)處理基礎(chǔ)上，采用上海701所楊園高壓氧公司生產(chǎn)的型號為SHC 900GD高壓氧單人艙。具體設(shè)定為：壓力0.2 MPa，加壓、減壓各20 min，穩(wěn)壓40 min，治療時(shí)間80 min，每日一次，每周5次?；颊哌M(jìn)艙前，去除創(chuàng)面紗布，讓創(chuàng)面直接與氧氣接觸。每4周為一療程，若傷口仍未愈合，間隔一周后再重復(fù)治療。

B組（創(chuàng)面局部給氧治療）：在創(chuàng)面常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，采用無菌一次性保鮮袋充滿氧氣，患肢置于其中，扎住出口，置入氧氣管，以4 L/min流量向保鮮袋內(nèi)充純氧，持續(xù) 90 min，每日一次，每4周為一療程，若傷口仍未愈合，間隔一周后再重復(fù)治療。

表1 三組治療前一般資料比較（±s）

表1 三組治療前一般資料比較（±s）

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C組（高壓氧聯(lián)合局部氧療序貫治療）：在創(chuàng)面常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用A，B兩組的方法，高壓氧治療及創(chuàng)面局部給氧治療每日上、下午交替進(jìn)行。

其他處理：根據(jù)患者主訴，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。每日觀察創(chuàng)緣的顏色、皮溫、張力，根據(jù)分泌物的量、顏色、氣味等適時(shí)做好細(xì)菌培養(yǎng)及聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)下一步清創(chuàng)治療或抗生素的調(diào)整。適當(dāng)給予活血化瘀、改善循環(huán)等藥物治療。對于糖尿病患者，給予低糖低脂飲食，請內(nèi)分泌?？茣?huì)診，給予適當(dāng)藥物治療，必要時(shí)予胰島素治療，盡量控制血糖在正常范圍。對于長期臥床患者，及時(shí)進(jìn)行翻身、叩背、按摩等，積極防治下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。早期康復(fù)?？平槿?，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的屈伸功能、主被動(dòng)活動(dòng)等的功能康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)創(chuàng)面的感染情況及愈合情況，可間隔5～10 d再次清創(chuàng)治療。

1.4 療效評價(jià)指標(biāo)

創(chuàng)面治療有效率：⑴顯效：癥狀消失，創(chuàng)面愈合率≥80%；⑵有效：癥狀明顯減輕，創(chuàng)而愈合率≥50%：⑶無效：病情改善不明顯或病情繼續(xù)進(jìn)展，創(chuàng)面擴(kuò)大，組織壞死嚴(yán)重，或創(chuàng)面愈合率＜50%[3，4]。治療有效率(%)=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。其中治療無效患者，后續(xù)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

創(chuàng)面愈合時(shí)間：創(chuàng)面愈合時(shí)間為創(chuàng)面完全上皮化所需的時(shí)間，由兩名醫(yī)師共同判定。

創(chuàng)面愈合百分率：創(chuàng)面愈合率（%）＝(創(chuàng)面原始面積-創(chuàng)面殘余面積)／創(chuàng)面原始面積×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 16.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，本研究所得數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）檢驗(yàn)，任意兩組間比較當(dāng)滿足方差齊性時(shí)用SNK(Studeng-Neuman-Keuls)法，方差不齊時(shí)采用Tamhane’s T 2檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)分析均以P＜0.05作為差異有顯著性的界限。

2 結(jié)果

A，B，C組各有2例、1例和1例失訪，總失訪率為8.33%。三組隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。A組及C組各有2例分別在進(jìn)行3～5 d高壓氧治療后，出現(xiàn)雙耳耳鳴現(xiàn)象，經(jīng)?？茣?huì)診治療后耳鳴癥狀消失，其余經(jīng)高壓氧治療患者均未出現(xiàn)近視、氣胸、氧中毒等高壓氧并發(fā)癥。A，B，C組分別有4例、3例、2例肉芽生長較緩慢，經(jīng)再次清創(chuàng)后，創(chuàng)面肉芽生長活躍；A，B，C組分別有3例、2例和3例合并感染，創(chuàng)面再次清創(chuàng)后，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)未檢出細(xì)菌生長，其余感染患者經(jīng)氧療后，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均未檢出細(xì)菌生長。

A組大部分創(chuàng)面3～5 d被新鮮肉芽覆蓋，7～9 d創(chuàng)面縮小約1/4，16～18 d創(chuàng)面縮小約2/3，全部創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為(27.31±5.02)d。B組大部分創(chuàng)面3～5 d被新鮮肉芽覆蓋，7～9 d創(chuàng)面縮小約1/4，16～18 d創(chuàng)面縮小約2/3，全部創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為(27.00±5.03)d。A組和B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.318，P=0.997）。而C組大部分創(chuàng)面2～3 d被新鮮肉芽覆蓋，6～7 d創(chuàng)面縮小約1/4，13～15 d創(chuàng)面縮小約2/3，全部創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為(22.29±3.51)d。C組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯較A，B組縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.318，P=0.008 和P=0.017）。A，B，C 組創(chuàng)面愈合率分別為(87.6±6.8)%、(89.09 ±5.34)%、(94.02 ±4.94)%；A，B組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.487，P=0.979），而C組創(chuàng)面愈合率要明顯高于A，B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.487，P=0.043和P=0.034）。根據(jù)創(chuàng)面治愈標(biāo)準(zhǔn)，A組創(chuàng)面治療有效率87.5%，B組創(chuàng)面治療有效率94.45%，C組創(chuàng)面治療有效率95.24%。各組比較差異均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.87，P=0.76），數(shù)據(jù)詳見表 2。

表2 三組創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

表2 三組創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 創(chuàng)面愈合 創(chuàng)面愈合率 創(chuàng)面治療 顯效 有效 無效（n） 時(shí)間（d） （%） 有效率（%）A 組（14） 27.31±5.02*88.25±7.4*87.5 10 4 2 B 組（14） 27.00±5.03*89.09±5.34*94.45 13 4 1 C 組（16） 22.29±3.51 94.02±4.94 95.24 17 3 1

3 討論

慢性創(chuàng)面發(fā)病率高、病因復(fù)雜。在西方發(fā)達(dá)國家主要由糖尿病、下肢血管性疾病及長期臥床壓迫所致；在我國病因主要為創(chuàng)傷或創(chuàng)傷合并感染。此類創(chuàng)面缺損面積較大，常合并肌腱或骨質(zhì)外露等，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難，容易反復(fù)感染。臨床促進(jìn)慢性創(chuàng)面盡早愈合的方法很多：灌洗、負(fù)壓、高壓氧、酶溶劑、渦流或脈沖沖洗、超聲、紅外線、局部使用抗生素以及生長因子等，但目前為止尚無一種理想的方法[5，6]。正常創(chuàng)面愈合過程可大致分為三個(gè)階段：局部炎癥反應(yīng)階段、細(xì)胞增殖分化階段和組織塑型重建階段[7]。慢性難愈創(chuàng)面的發(fā)生往往是在各種系統(tǒng)或局部因素作用下，正常創(chuàng)面愈合的有序過程被破壞。其造成創(chuàng)面難以愈合的因素歸納起來主要有以下幾點(diǎn)：營養(yǎng)不良、組織灌注不良和缺血再灌注損傷、細(xì)菌定植、感染和壞死組織存留、細(xì)胞衰老等。因此，此類創(chuàng)面局部良好的環(huán)境對愈合是非常重要的，其中氧氣的存在是愈合的重要因素之一，特別與組織的氧水平有直接關(guān)系[8]。缺氧的環(huán)境不利于愈合，包括影響血管生成，成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞增殖速度減慢，甚至停止分裂，無氧代謝加強(qiáng)，細(xì)胞功能障礙，成纖維細(xì)胞增生，膠原合成、上皮生長和白細(xì)胞的殺菌能力下降[9]。李婧等[10]認(rèn)為氧參與了創(chuàng)面愈合的每個(gè)階段，成為協(xié)調(diào)創(chuàng)面愈合中眾多生化反應(yīng)事件的中心。氧作為啟動(dòng)生化反應(yīng)和細(xì)胞功能的能量來源，是膠原合成和交聯(lián)必需的養(yǎng)料，參與某些信號分子的作用，產(chǎn)生活性氧底物，對抗感染，作為氧化還原調(diào)節(jié)的重要組成成分控制編碼愈合級聯(lián)反應(yīng)中重要蛋白基因的表達(dá)等。Roe等[11]認(rèn)為氧可通過特異性和非特異性抑菌作用，使其代謝受到阻礙，從而抑制其生長，同時(shí)，可以增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬、殺菌的活性，從而增強(qiáng)機(jī)體抗感染和清除病灶能力，降低創(chuàng)面感染率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Tandara等[12]認(rèn)為氧氣是膠原合成和表皮細(xì)胞再生的重要元素，對創(chuàng)面愈合起至關(guān)重要的作用。Kavros等[13]認(rèn)為在慢性創(chuàng)面形成過程中，局部氧供不足通過再灌注損傷及炎性循環(huán)等途徑會(huì)對創(chuàng)面愈合造成影響。

鑒于氧在創(chuàng)面愈合中的必不可少作用，目前國內(nèi)外許多學(xué)者提出了應(yīng)用高壓氧和創(chuàng)面給氧治療并聯(lián)合其他方式來治療各類創(chuàng)面。高壓氧治療能提高人體血液及組織中的氧含量，改善組織微循環(huán)，提高組織細(xì)胞的代謝能力，緩解組織水腫，降低炎癥因子及自由基對創(chuàng)面組織的損害作用，并促進(jìn)炎癥消退，加速創(chuàng)面愈合，在臨床上對慢性創(chuàng)面愈合的使用已經(jīng)超過了40年的歷史[14]。Dauwe等[15]通過文獻(xiàn)系統(tǒng)分析的方法提出高壓氧對壞死組織感染、嚴(yán)重?cái)D壓傷、放射性皮瓣壞死、慢性潰瘍、燒傷等所致的難以愈合傷口均有一定的輔助治療作用，可以加速此類復(fù)雜傷口愈合速度。而局部氧療是繼全身氧療(高壓氧)對創(chuàng)面應(yīng)用研究后在臨床應(yīng)用的一種新方法，它操作方便，經(jīng)濟(jì)成本較低[16]。這種局部氧療是用一定含量的氧氣直接對創(chuàng)面吹拂，可使破損皮膚表面形成一層薄痂，保護(hù)創(chuàng)面新生肉芽，同時(shí)增加局部創(chuàng)面組織氧供，加快創(chuàng)面組織內(nèi)細(xì)胞繁殖增生，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織與氧結(jié)合，提高肉芽組織再生能力和膠原纖維形成，并加速組織內(nèi)毛細(xì)血管再生[17]。Rao等[18]通過制作大鼠后肢缺血性潰瘍模型，使用局部氧療，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組中膠原纖維的形成和新生血管的數(shù)量要明顯高很多，從而促進(jìn)了創(chuàng)面的快速愈合。在臨床上Yu J等[19]使用局部氧療方法治療糖尿病足收到良好的效果，尤其是縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。

既然高壓氧和創(chuàng)面氧療均可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，為此我們探討了聯(lián)合療法的療效是否明顯優(yōu)于單一療法，而且我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療每天只做一次，每次80～90 min，若為多人高壓氧艙，創(chuàng)面還不能與氧氣直接接觸，那如何增加創(chuàng)面與氧氣的接觸時(shí)間呢？為此，我們設(shè)計(jì)了高壓氧聯(lián)合創(chuàng)面給氧治療的方案，除了給患者予高壓氧治療外，在其余時(shí)間予創(chuàng)面給氧治療，從而增加了創(chuàng)面與氧氣的接觸時(shí)間，彌補(bǔ)了患者每日給氧時(shí)間過短、創(chuàng)面不能直接與氧氣接觸的缺陷。本研究顯示高壓氧聯(lián)合創(chuàng)面局部氧療患者創(chuàng)面愈合率顯著高于單獨(dú)使用高壓氧或創(chuàng)面局部氧療患者，且同時(shí)創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短?？梢姼邏貉趼?lián)合創(chuàng)面給氧序貫治療能加速創(chuàng)面愈合速度，縮短治療時(shí)間，改善患者預(yù)后，也減少患者痛苦，降低醫(yī)療成本，值得臨床推廣。但無論是局部氧療，還是高壓氧治療均無法替代外科手術(shù)治療。本組有4例經(jīng)氧氣治療無效后改行外科手術(shù)治療。另外對于有明顯焦慮及抑郁癥狀患者，不建議應(yīng)用此方法治療。