流行性感冒簡(jiǎn)稱(chēng)流感（Influenza），是由甲型（A型）、乙型（B型）或丙型（C型）流感病毒引起的急性經(jīng)呼吸道傳播的傳染病，其中甲型流感常造成世界范圍內(nèi)大流行；乙型流感可引起地區(qū)局部流行；丙型流感主要感染嬰幼兒，一般為散在分布。人并非流感病毒的唯一宿主，豬、禽等可攜帶特定類(lèi)型的流感病毒，但在一般情況下，流感病毒具有比較嚴(yán)格的宿主特異性，即僅發(fā)生人傳人，但近年也有偶發(fā)的高致病性禽流感發(fā)生禽傳人的事件。

流感的臨床特征是潛伏期約為1～3天，以突發(fā)高熱、咳嗽（通常為干咳）、咽痛、流涕、頭痛、肌肉與關(guān)節(jié)痛以及嚴(yán)重的全身不適（乏力）為主要癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為以胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）伴發(fā)熱。流感癥狀可持續(xù)2周或2周以上，大多數(shù)人可在1周左右自行好轉(zhuǎn)與康復(fù)，無(wú)須特異性治療，臨床上常給予退熱補(bǔ)液等對(duì)癥治療。但在個(gè)別情況下流感可在高危人群中造成嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡，如伴有心腦血管、慢性呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病的老年人與體弱的嬰幼兒。老年患者發(fā)熱表現(xiàn)常不典型，僅以食欲減退、乏力、昏厥為表現(xiàn)，嬰幼兒可出現(xiàn)高熱驚厥與敗血癥樣綜合征，偶見(jiàn)肺炎、心肌炎、心包炎、腎功能障礙、肌病、腦病等。WHO根據(jù)相關(guān)調(diào)查估計(jì)，在世界范圍內(nèi)流感的年度流行可導(dǎo)致5%～10%的成年人與20%～30%的兒童發(fā)病，并可造成300萬(wàn)～500萬(wàn)重癥病例以及29萬(wàn)～65萬(wàn)患者死亡。

預(yù)防流感的最有效方法是接種疫苗，流感疫苗應(yīng)用至今已有近80年的歷史。自16世紀(jì)起就有類(lèi)似流感流行的記載，直到19世紀(jì)三十年代分離出了甲型和乙型流感病毒，才開(kāi)始了流感疫苗的研究與應(yīng)用。1945年美國(guó)第一個(gè)商用全病毒滅活流感疫苗首先在軍隊(duì)與學(xué)校中進(jìn)行了試驗(yàn)。通過(guò)不斷改進(jìn)培養(yǎng)基質(zhì)、滅活與純化方法使得短時(shí)間內(nèi)大批量生產(chǎn)穩(wěn)定的、安全的、有效的流感疫苗成為可能。至20世紀(jì)70年代裂解疫苗成為主流，通過(guò)添加裂解劑溶解病毒脂膜使疫苗保留免疫原性但降低反應(yīng)原性，通過(guò)純化步驟進(jìn)一步減少病毒蛋白即亞單位疫苗或純化表面抗原疫苗。目前流感疫苗還有在研的采用重組DNA技術(shù)制備的HA和NA疫苗與鼻內(nèi)用冷適應(yīng)減毒活疫苗。

流感病毒基因組是由多節(jié)段負(fù)鏈RNA構(gòu)成的，由于流感病毒復(fù)制酶的低保守特性導(dǎo)致病毒容易發(fā)生抗原漂移，基因組分節(jié)段特性使不同流感病毒之間易重配發(fā)生抗原轉(zhuǎn)換，因此以往感染產(chǎn)生的抗體不能有效地防止新毒株感染，導(dǎo)致病毒流行。當(dāng)前世界范圍內(nèi)主要流行的是甲1（H1）型、甲3（H3）型和乙型三種流感病毒。流感疫苗的生產(chǎn)用毒株一般由WHO根據(jù)全球流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)得到的病毒流行情況，于每年2月公布北半球的生產(chǎn)用毒株，9月公布南半球的生產(chǎn)用毒株。若毒株的生長(zhǎng)特性差則須由WHO的參比實(shí)驗(yàn)室采用重配（reassortant）的方式改善其生長(zhǎng)特性以增加疫苗的產(chǎn)量，將流行株（供體株）與A/PR/8實(shí)驗(yàn)室適應(yīng)株（受體株）共同感染雞胚，以受體株HA和NA的抗血清進(jìn)行篩選，獲得生長(zhǎng)迅速并含有流行株HA和NA基因的重配株，經(jīng)鑒定后得到疫苗生產(chǎn)用毒株，發(fā)放至世界范圍內(nèi)各生產(chǎn)企業(yè)。季節(jié)性流感疫苗通常由2株甲型1株乙型病毒的流行株構(gòu)成（三價(jià)）或再加一種乙型毒株（四價(jià))，通過(guò)對(duì)流行株的預(yù)測(cè)與既往感染人群中累積的交叉抗體使得一針劑流感疫苗對(duì)人群能夠產(chǎn)生足夠的保護(hù)力。

2018年我國(guó)參考WHO對(duì)流感的指導(dǎo)意見(jiàn)，更新了《中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南(2018-2019)》，以指導(dǎo)流感預(yù)防控制和疫苗應(yīng)用工作。新版《指南》特別指出，國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，孕婦罹患流感后發(fā)生不良妊娠進(jìn)展為重癥乃至死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，雖然國(guó)內(nèi)仍缺少此類(lèi)臨床數(shù)據(jù)，但在參考大量國(guó)外對(duì)孕婦在孕期任何階段接種流感疫苗的安全性數(shù)據(jù)并考慮到通過(guò)母?jìng)骺贵w可明確保護(hù)6月齡以?xún)?nèi)的嬰兒，建議孕婦或準(zhǔn)備在流感季節(jié)懷孕的女性可在妊娠任何階段接種流感疫苗。除此之外，對(duì)特定慢性病患者、醫(yī)務(wù)工作者、家中有6 月齡以下嬰兒的家庭成員和看護(hù)人員推薦優(yōu)先接種。據(jù)北京市CDC統(tǒng)計(jì)近幾年北京市的流感監(jiān)測(cè)在秋冬流感高發(fā)季節(jié)人群發(fā)病率約在7%～8%，為保證易感人群可以得到較好的免疫覆蓋，北京市流感疫苗每年的政府采購(gòu)量約在一百多萬(wàn)人份，首先為京籍老年人和在校中小學(xué)生免費(fèi)接種。

圖1 流感疫苗的研發(fā)與應(yīng)用簡(jiǎn)史

目前全世界范圍主要應(yīng)用的為流感病毒裂解疫苗，疫苗生產(chǎn)企業(yè)每年根據(jù)WHO推薦的當(dāng)季流行毒株，將各型毒株分別接種于雞胚培養(yǎng)病毒，經(jīng)冷胚后收獲含有病毒的尿囊液后加滅活劑滅活后得到單價(jià)病毒液，再采用適當(dāng)?shù)姆椒兓蠹尤肓呀鈩┝呀猓コ呀鈩┙?jīng)除菌過(guò)濾成為單價(jià)原液。目前常用的滅活劑為甲醛，純化常采用密度梯度離心和分子篩層析，裂解劑常用的是Triton X-100，也可采用其他經(jīng)批準(zhǔn)的滅活劑或裂解劑。各型原液按照適當(dāng)比例（30～36μg/ml）配制成半成品，經(jīng)除菌過(guò)濾后、分裝、包裝即為成品。不同企業(yè)的流感疫苗均需依據(jù)《中國(guó)藥典》及各企業(yè)獲批的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，各型病毒血凝素含量為配制量的80%～120%，每人份0.5 ml（3歲以上兒童及成人用）各型流感病毒株血凝素應(yīng)為15μg。

目前執(zhí)行的2015年版《中國(guó)藥典》三部對(duì)流感全病毒滅活疫苗與流感病毒裂解疫苗的檢定項(xiàng)目、檢定標(biāo)準(zhǔn)及檢驗(yàn)方法均有詳細(xì)的規(guī)定。生產(chǎn)企業(yè)與各檢定部門(mén)依照《中國(guó)藥典》與企業(yè)的注冊(cè)批件對(duì)流感疫苗的生產(chǎn)用毒種、單價(jià)原液、半成品和成品進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，以確保疫苗的安全性、有效性。

毒種的質(zhì)量控制為三級(jí)毒種庫(kù)管理，用于生產(chǎn)的流感毒種須保證其減毒特性，質(zhì)控要點(diǎn)是傳代的限制性與安全性檢定。主代和工作代毒種必須進(jìn)行血凝滴度和病毒滴定檢測(cè)，血凝滴度應(yīng)不低于1:160，病毒滴度應(yīng)不低于6.5 LgEID50/ml，主代毒種須進(jìn)行外源性禽白血病病毒檢測(cè)，主代和工作代毒種均須進(jìn)行無(wú)菌和支原體檢測(cè)。

單價(jià)原液的制備包括病毒收獲、過(guò)濾除菌、病毒滅活、超濾濃縮、純化、裂解和原液除菌過(guò)濾，每一環(huán)節(jié)均須進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量控制，關(guān)鍵點(diǎn)包括：①單個(gè)收獲容器中的尿囊收獲液均須進(jìn)行微生物限度檢查，沙門(mén)菌必須為陰性，血凝滴度不得低于1:160，之后可合并為單價(jià)病毒合并液進(jìn)行病毒滅活；②病毒滅活的關(guān)鍵是，在規(guī)定的蛋白濃度范圍內(nèi)進(jìn)行滅活后進(jìn)行病毒滅活驗(yàn)證并檢定細(xì)菌內(nèi)毒素含量；③超濾濃縮的關(guān)鍵是，在規(guī)定的蛋白質(zhì)含量范圍內(nèi)檢定細(xì)菌內(nèi)毒素含量；④純化后須檢定蛋白質(zhì)含量；⑤裂解須在規(guī)定的蛋白質(zhì)含量范圍內(nèi)進(jìn)行，裂解純化后須取樣檢測(cè)細(xì)菌內(nèi)毒素含量并進(jìn)行微生物限度檢查；⑥除菌過(guò)濾后加入硫柳汞或其他規(guī)定的防腐劑即為單價(jià)原液，單價(jià)原液須進(jìn)行鑒別試驗(yàn)、病毒滅活驗(yàn)證試驗(yàn)、血凝素含量、無(wú)菌檢查、蛋白質(zhì)含量；⑦半成品須檢定血凝素含量、裂解劑殘留量和無(wú)菌檢查；⑧成品檢驗(yàn)包括鑒別、外觀、裝量、滲透壓摩爾濃度、pH、游離甲醛含量、硫柳汞含量、血凝素含量、蛋白質(zhì)含量、卵清蛋白含量、無(wú)菌試驗(yàn)、異常毒性試驗(yàn)、細(xì)菌內(nèi)毒含量以及抗生素殘留量等。根據(jù)各個(gè)企業(yè)的生產(chǎn)特點(diǎn)，可對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的指控要點(diǎn)進(jìn)行合理的項(xiàng)目增減。

流感疫苗的檢定項(xiàng)目中比較特殊的是血凝滴度試驗(yàn)、鑒別試驗(yàn)與血凝素含量測(cè)定。血凝滴度試驗(yàn)又可稱(chēng)為雞血球法，是利用流感病毒可凝集雞紅細(xì)胞的特性測(cè)定毒種的血凝效價(jià)，血凝滴度效價(jià)一定程度上能體現(xiàn)病毒含量，可與病毒滴度試驗(yàn)相互補(bǔ)充，反映種子批中病毒的含量，《中國(guó)藥典》規(guī)定毒種不低于1:160，該試驗(yàn)的關(guān)鍵在于采用敏感的1%的雞血紅細(xì)胞懸液。鑒別與血凝素含量測(cè)定采用的是單向免疫擴(kuò)散法，原理是將一定量的抗血清加入瓊脂糖凝膠中作為介質(zhì)，血凝素抗原能與其抗血清發(fā)生特異性反應(yīng)，形成肉眼可見(jiàn)的沉淀環(huán)。鑒別試驗(yàn)是采用相應(yīng)（亞）型的流感病毒特異性抗血清進(jìn)行單向免疫擴(kuò)散試驗(yàn)，結(jié)果應(yīng)證明抗原性與目的病毒株相一致。血凝素含量測(cè)定試驗(yàn)是根據(jù)在一定的范圍內(nèi)待測(cè)樣品的沉淀環(huán)直徑與抗原含量成正比，因此將標(biāo)準(zhǔn)抗原沉淀環(huán)的直徑與抗原濃度進(jìn)行直線(xiàn)回歸，即可通過(guò)計(jì)算獲得待測(cè)樣品的血凝素含量，半成品及成品血凝素含量每1 mL各型流感病毒株血凝素的含量應(yīng)為配制量的80 %～120 %，成品中每型流感病毒株血凝素應(yīng)為15μg（3歲以上兒童及成人用），兒童劑型為7.5μg（6月～3歲兒童）。

鑒別試驗(yàn)和血凝素含量是反映疫苗的有效性指標(biāo)，總蛋白含量和卵清蛋白含量是反映疫苗純度和安全性的指標(biāo)，卵清蛋白殘留量也是反映疫苗的純化程度的指標(biāo)?！吨袊?guó)藥典》規(guī)定全病毒疫苗的總蛋白含量不得超過(guò)血凝素含量的6倍。內(nèi)毒素的主要來(lái)源是被細(xì)菌污染的雞胚，也可由生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)引入，是疫苗安全性的一項(xiàng)重要指標(biāo)。甲醛為疫苗生產(chǎn)中添加的滅活劑，抗生素是在種子制備階段或接種病毒時(shí)添加的，均須嚴(yán)格控制其殘留量。硫柳汞作為防腐劑已被證明其在疫苗中的含量對(duì)嬰兒、兒童及非妊娠成人是安全的，但國(guó)內(nèi)外大部分流感疫苗已不添加。

接種流感疫苗是預(yù)防流感流行的最佳途徑，由于卵清蛋白殘留量的嚴(yán)格控制，《中國(guó)藥典》2015年版并未將雞蛋過(guò)敏作為接種禁忌，美國(guó)自2016年起也建議雞蛋過(guò)敏者可接種流感疫苗。為獲得較高的接種免疫覆蓋，推薦在每年10月底前完成流感疫苗的接種。因此，制定完善的流感疫苗指導(dǎo)原則，指導(dǎo)組織企業(yè)生產(chǎn)使國(guó)家獲得充足的流感疫苗儲(chǔ)備，不斷提升流感疫苗的質(zhì)量控制手段以確?？焖俑咝У臋z定疫苗安全有效性已成為疫苗質(zhì)量監(jiān)管的重中之重。