李 秀 劉德山

1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 2500142山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中醫(yī)科，濟(jì)南 250012

隨著社會(huì)生活水平的提高、人口老齡化以及生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年升高；預(yù)計(jì)到2025年，糖尿病患者將達(dá)到3億[1]。糖尿病成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第3位嚴(yán)重危害健康的慢性非傳染性疾病。糖尿病微血管病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，是糖尿病致死、致殘的主要原因，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。糖尿病微血管病變包括周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等，如何預(yù)防和延緩糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展尤為重要。本文就近年來(lái)中醫(yī)藥在治療糖尿病微血管病變方面的研究進(jìn)展予以概述如下。

1 糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥和主要致殘因素，神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%～90%的糖尿病患者有不同程度的神經(jīng)病變。DPN臨床表現(xiàn)以對(duì)稱性肢體疼痛-麻木和感覺(jué)減退為主要特征，病情進(jìn)展可導(dǎo)致肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，同時(shí)也增加足潰瘍、截肢的風(fēng)險(xiǎn)。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，血管病變、代謝紊亂、神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少、遺傳及免疫等因素影響均可能導(dǎo)致DPN的發(fā)生[2]。目前針對(duì)DPN的治療主要包括糖尿病基礎(chǔ)疾病的治療、對(duì)因治療及對(duì)癥支持治療等。中醫(yī)認(rèn)為，本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于“血痹”、“痿證”等范疇，其病因病機(jī)主要為先天稟賦不足，又因后天憂思郁怒勞倦、過(guò)食肥甘厚味辛辣、過(guò)度安逸少動(dòng)等，發(fā)展為氣陰兩虛的“消渴”；“消渴”日久，耗傷氣陰，陰陽(yáng)氣血虧虛，血瘀脈阻而發(fā)病。仝小林教授認(rèn)為，本病本虛標(biāo)實(shí)，其病位在肌膚、筋肉、脈絡(luò)，內(nèi)及肝、腎、脾等臟腑，以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)[3]。較多研究報(bào)道，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療DPN，其療效確切且安全性較高。白君偉[4]在治療DPN時(shí)以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，認(rèn)為此方有“益水、清金、敦土”之意，以益水為主，水足可使火平金清，金清可使木有所畏，使土自實(shí)，為肝脾腎同補(bǔ)之劑，所以臨床上用此方加減可治療糖尿病及多種并發(fā)癥。馬健等[5]采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療DPN，結(jié)果顯示治療組有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，且治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、多倫多臨床評(píng)分較治療前明顯改善。丁懷瑩等[6]觀察益氣活血中藥內(nèi)服并足浴聯(lián)合穴位按摩治療氣虛血瘀型DPN的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組神經(jīng)癥狀評(píng)分、神經(jīng)感覺(jué)評(píng)分、感覺(jué)功能檢查評(píng)分及總體評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。華剛等[7]觀察在常規(guī)西藥控制血糖的基礎(chǔ)上，予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減(黃芪、雞血藤、赤芍、生地、白芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、枸杞、山萸肉、桂枝、地龍、甘草)治療DPN，其治療總有效率高達(dá)94.12%。

2 糖尿病腎病

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)通常指糖尿病引起的腎小球硬化癥，是糖尿病常見(jiàn)而難治的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致慢性腎功能不全的重要原因，也是DN的主要死亡原因。DN在中醫(yī)學(xué)中屬“消渴”、“尿濁”、“水腫”、“關(guān)格”、“虛勞”等范疇，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣血、陰陽(yáng)、五臟之虛為本虛，水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物是標(biāo)實(shí)，而中醫(yī)藥在治療DN方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。高繼寧等[8]用參芪地黃湯加味治療早期DN，藥用黃芪30 g，太子參30 g，生地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，積雪草12 g，何首烏12 g，茯苓9 g，葛根15 g，大火草10 g，雞內(nèi)金10 g，制大黃6 g。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組在改善疾病癥狀及24 h尿微量白蛋白排泄率方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，但在降低血糖方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭全[9]選取60例早、中期DN患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，均給予西藥控制血糖、血壓，治療組加用益氣補(bǔ)腎瀉濁方，藥用生地12 g，山茱萸15 g，山藥15 g，何首烏12 g，旱蓮草12 g，麥冬9 g，黃芪45 g，丹參15 g，川芎9 g，葛根15 g，黃連6 g，酒大黃9 g，茯苓12 g。治療后，2組24 h尿微量白蛋白排泄率、尿β2-微球蛋白指標(biāo)均有所改善，且治療組改善程度明顯大于對(duì)照組。

3 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)作為糖尿病常見(jiàn)且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，已成為當(dāng)前全球致盲的重要原因。中醫(yī)對(duì)DR的認(rèn)識(shí)及治療策略與西醫(yī)不同，治療手段也較多，在非手術(shù)治療方面具有不同于西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。朱彩香等[10]觀察血塞通注射液聯(lián)合中醫(yī)辨證分型治療DR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為83.6%，顯著優(yōu)于對(duì)照組。趙愛(ài)霞等[11]比較單純穴位注射與穴位注射聯(lián)合中藥益氣養(yǎng)陰活血方治療DR的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為71.67%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王雪陽(yáng)等[12]選取DR患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組20例；對(duì)照組給予降糖藥、胰島素以及改善微循環(huán)藥物等西醫(yī)治療方案，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥(糖絡(luò)通)。經(jīng)過(guò)4周后治療，治療組的視力、視野均明顯改善，提示中西醫(yī)結(jié)合治療DR效果優(yōu)于單純西藥治療。

4 糖尿病足

糖尿病足(diabetic foot，DF)壞疽是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，多發(fā)生于有嚴(yán)重血管和神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者，尤以老年患者多見(jiàn)[13]。本病多遷延難愈，是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大頑癥，其發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高。李治等[14]將糖尿病足辨證分為三型論治：陰血兩虛證，治以益陰養(yǎng)血通絡(luò)，方用四物湯合六味地黃湯加減；寒凝血瘀證，治以溫經(jīng)散寒活血通脈，方用陽(yáng)和湯或當(dāng)歸四逆湯加減；濕熱瘀阻證，治以清利毒熱，化瘀通脈，方用四妙勇安湯合顧步湯加減治療。亦有學(xué)者[15]將此病辨證分為六型論治：血虛寒凝脈絡(luò)證，治以溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)血通滯，方用當(dāng)歸四逆湯加減；氣虛血瘀脈絡(luò)證，治以益氣活血，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；濕熱阻滯筋脈證，治以清熱解毒，活血止痛，方用四妙勇安湯合黃連解毒湯加減；熱毒傷陰證，治以清熱解毒，養(yǎng)陰活血，方用顧步湯加減；陰虛血瘀證，治以滋陰活血，方用六味地黃湯合血府逐瘀湯加減；陽(yáng)虛痰凝證，治以溫陽(yáng)化痰，方用腎氣丸合陽(yáng)和湯加減。

5 小結(jié)

中醫(yī)通過(guò)辨病與辯證相結(jié)合，在治療糖尿病微血管病變中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；而西醫(yī)在快速控制疾病癥狀，改善血糖方面優(yōu)勢(shì)明顯。積極開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合療法，對(duì)糖尿病微血管病變的治療具有重要而深遠(yuǎn)的意義。