肖文潔 林愛珍

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 4300612湖北省中醫(yī)院肛腸科，武漢 430061

功能性便秘是臨床常見病及多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排出費力，排干、硬便，或有排便不盡感，排便時直腸、肛門堵塞感，排便時需手法輔助等。其可發(fā)生于不同年齡的人群，但以老年人常見。目前西醫(yī)對于本病主要采用大便軟化劑、纖維補充劑、瀉藥等對癥支持治療[1]，雖在一定程度上起到幫助排便的作用，但隨著用藥時間的延長，不良反應(yīng)逐漸顯現(xiàn)。文獻(xiàn)研究[2]表明，中醫(yī)藥治療功能性便秘療效肯定，與西藥比較，優(yōu)勢明顯。林愛珍教授是湖北省中醫(yī)院肛腸科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國中醫(yī)肛腸學(xué)科知名專家，曇華林名醫(yī)，其從事肛腸臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富。林師認(rèn)為便秘的本質(zhì)在于人體陽氣不足以溫煦腸道，推動、濡潤功能減退，主張在辨證論治的基礎(chǔ)上，運用溫陽法加減治療老年功能性便秘。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將其運用溫陽法治療老年功能性便秘的經(jīng)驗介紹如下。

1 從陽虛探尋功能性便秘的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無功能性便秘的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“大便難”、“脾約”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”等范疇，歷代醫(yī)家稱老年性便秘為“老人秘”、“后不利”、“大便難”等。其病位在大腸，正如《素問·靈蘭秘典論》載：“大腸者，傳道之官，變化出焉”。功能性便秘整體病因較為復(fù)雜，但林師認(rèn)為本病津虧腸燥為標(biāo)，其本始在于陽虛。《景岳全書》云：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也?！逼鋵⒈静〔C(jī)概括為老年人年老體衰，陽氣不足，陰寒內(nèi)生，致運化失常，大腸傳導(dǎo)無力。林師認(rèn)為便秘與五臟中的脾、腎關(guān)系較為密切。有學(xué)者[3]對功能性便秘的中醫(yī)證候進(jìn)行歸納分析發(fā)現(xiàn)，功能性便秘的常見證型為脾腎陽虛、肝脾不調(diào)、肺脾氣虛、肝腎陰虛、腸胃積熱等證，其中脾腎陽虛證患者占50.34%。老年功能性便秘患者大多表現(xiàn)為外實內(nèi)虛，原因與老年人擅自服用各種刺激性瀉藥有關(guān)，如番瀉葉、蘆薈、大黃等，長期服用造成藥物依賴性，且這類瀉藥大多性質(zhì)苦寒，久服則容易損傷人體陽氣，從而阻遏脾腎陽氣的溫煦、推動作用，進(jìn)而加重便秘，形成惡性循環(huán)。

2 從溫陽法之源流闡釋功能性便秘治法治則

溫陽法作為中醫(yī)傳統(tǒng)治法之一，其歷史悠久，為歷代醫(yī)家所用，并不斷發(fā)展完善[4]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就記載了關(guān)于人體陽氣重要性的論述，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若與天日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明。”《內(nèi)經(jīng)·靈樞》言：“人到四十，陽氣不足，損與日至”；“得陽氣，益陰精……萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽。人之生長壯者，皆有陽氣為之生；精血津液之生成，皆有陽氣為之化；故陽強則壽，陽衰則夭?！标枤庵魍苿?、溫煦，而腎陽為一身陽氣之根，故五臟之陽，皆有賴腎陽以熙之，其中尤以脾陽賴之最切。老年人陽氣不足，腸道推動無力，津液難以化生，出現(xiàn)大便干燥之便秘癥狀，正如《素問·本病論》言：“陽明不退位，即春生清冷，草木晚榮，寒熱間作，民病嘔吐暴注，食飲不下，大便干燥，四肢不舉，目瞑掉眩?！?/p>

《傷寒論》亦重視溫陽法的運用，其中共有溫陽方劑37首，可見張仲景在傷寒雜病的治療中特別重視人體陽氣的作用，治療便秘亦是如此。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中云：“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者，必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之?！绷謳熢\治便秘的觀點與之相契合，大腸運化糟粕功能有賴于陽氣的溫煦和推動作用，陽氣主要來自于脾腎之陽氣，但老年人大多體弱，脾腎陽虛多見，故治療以健脾溫陽為法?！额惤?jīng)·厥逆》言：“然水谷在胃，命門在腎。以精氣言，則腎精之化因于胃；以火土言，則土中陽氣根于命門?！惫柿謳熢谶\用溫陽法的同時更加注重適當(dāng)溫補腎陽，以扶助全身正氣，從而達(dá)到陰陽調(diào)和，大便自通。

3 從溫陽角度淺析益腸通秘經(jīng)驗方加減的運用

林師以溫補脾腎、潤腸通便治療老年功能性便秘，予以益腸通秘方。藥物組成：肉蓯蓉15 g，懷牛膝10 g，肉桂6 g，生白術(shù)20 g，黃芪15 g，麻仁15 g，枳實10 g，制何首烏10 g，當(dāng)歸12 g，升麻10 g，甘草10 g。本方由濟(jì)川煎、補中益氣湯加減化裁而得，方中肉蓯蓉、懷牛膝溫補腎陽，潤腸通便；當(dāng)歸、升麻上通腎氣，調(diào)血生血；肉桂、制何首烏增強溫陽補腎之力，助力行舟；生白術(shù)、枳實配伍應(yīng)用治以寬腸下氣通便；麻仁潤下通便；黃芪補氣生陽，升陽舉陷。大便干結(jié)較嚴(yán)重者，加麥冬10 g、玉竹15 g、玄參15 g；腹部脹滿者，加萊菔子15 g、郁李仁15 g、厚樸15 g；腹痛者，加桃仁15 g、紅花10 g、延胡索10 g；心情煩悶者，加柴胡15 g、郁金15 g、合歡皮15 g；睡眠欠佳者，加首烏藤30 g、柏子仁15 g、煅龍齒15 g。

《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》曰：“大便秘結(jié)，腎病也?！薄端貑枴ど瞎耪嫣煺摗分杏涊d了“五八腎氣衰”、“七八腎藏衰”的老年腎臟功能退化規(guī)律，故林師謹(jǐn)遵此規(guī)律，認(rèn)為本病治宜補脾腎之氣，女子以補脾為主，見脾之病，知脾犯腎，故配伍當(dāng)慮安未受邪之地，固腎攝水以資腸；男子以補腎為主，腎為先天之本，依后天精氣滋養(yǎng)，故亦當(dāng)補益中焦[5]。全方通過溫補脾腎，增補人體陽氣，達(dá)到推動腸道蠕動、潤化之功，塞因塞用，最終達(dá)到改善排便困難的目的。

4 驗案一則

唐某，男，65歲。于2018年4月17日初診。主訴：大便排出困難8年?，F(xiàn)大便排出困難，無便意，每3～4天/次，大便稍干，且排出無力，無明顯腹痛腹脹，腰酸無力，肢冷畏寒，食欲較差，起夜3次，舌體胖大，邊有齒印，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。治以健脾溫陽通便。自擬益腸通秘方加減。處方：肉蓯蓉15 g，懷牛膝10 g，肉桂6 g，附片6 g，生白術(shù)20 g，黃芪15 g，麻仁15 g，枳實10 g，薏苡仁15 g，澤瀉15 g，制何首烏10 g，當(dāng)歸12 g，甘草10 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁，早晚溫服，服藥期間禁食辛辣刺激之物，注意調(diào)節(jié)生活作息。于4月24日二診，訴大便稍干，每2天/次，飲食稍增，舌苔薄白，脈細(xì)。守上方，于5月2日三診，訴大便排出較前明顯通暢，1次/日，質(zhì)軟成形。囑平時多食粗纖維食物，如青菜、水果等，增加飲水量，適當(dāng)運動，不適隨診。后守原方，繼續(xù)堅持服藥3個月，隨癥加減后痊愈。

5 小結(jié)

《養(yǎng)老奉親書·飲食調(diào)治第一》曰：“若少年之人，真元氣壯，或失于饑飽，食于生冷，以根本強盛，未易為患。其高年之人，真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食以資氣血?！笨梢娎夏耆擞捎谀赀~體弱，相較于青壯年患病的風(fēng)險較大，在治療老年功能性便秘時，林師并不贊同見秘就用大黃、番瀉葉等峻下劑，一方面考慮老年人陽氣漸衰，并不耐受苦寒瀉劑，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·秘結(jié)候》所言：“如投以快藥利之，津液走，氣血耗，雖暫通，而即秘矣”。另一方面，有研究表明蒽醌類成分是大黃、番瀉葉、何首烏、決明子、蘆薈等中藥的主要活性成分，長期服用可導(dǎo)致大腸黑變病的發(fā)生[6]。從治病求本原則出發(fā)，林師善從中醫(yī)經(jīng)典中尋求老年功能性便秘治療的契合點，遵循老年人陽氣弱、腎臟衰的規(guī)律，針對大便不通的主癥，究陽虛之根本，以溫陽通便為原則，輔以滋陰養(yǎng)血、潤腸通便，靈活變通，在辨證論治基礎(chǔ)上，整體施治，通調(diào)全身，臨床療效顯著。