王斌莊海峰成志

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 杭州 310008 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

惡性淋巴瘤（malignant lymphoma,ML）是一類起源于淋巴結或結外淋巴組織的腫瘤，可分為霍奇金和非霍奇金淋巴瘤兩大類[1]。淋巴瘤目前居常見惡性腫瘤的第8位[2-3]，每年仍以較高的速度遞增[4]，嚴重危害人民健康。

當前惡性淋巴瘤的現(xiàn)代醫(yī)學主要治療手段以放療、化療、造血干細胞移植、靶向藥物治療為主，但存在一些問題[5-6]，如放化療容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導致患者對放化療不耐受等。近年來中醫(yī)藥治療惡性淋巴瘤在防治復發(fā)、提高患者生活質量等方面取得較好的臨床療效。

羅秀素老師為主任醫(yī)師、教授，“浙江省名中醫(yī)”,“第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師”，從事血液病中西醫(yī)治療40多年，始終處在臨床第一線，具有豐富的臨床經(jīng)驗。其中對白血病、再生障礙性貧血、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤均有較深入的研究，近幾十年特別在惡性淋巴瘤的中醫(yī)診治上獨具特色。筆者有幸侍診學習多年，受益頗豐，備受啟發(fā)?，F(xiàn)將羅師治療惡性淋巴瘤的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

根據(jù)本病特點及結合歷代醫(yī)家有關論述，特別是“無痰不作核”理論，羅師認為其屬中醫(yī)“痰核”范疇。羅師認為“痰”的形成無不出“非水泛為痰，則水沸為痰”，痰的致病因素主要有外邪侵犯、飲食不節(jié)、情志不和、正氣不足等，導致痰濁內(nèi)生，痰凝成核而發(fā)本病。

1.1 外邪侵犯，內(nèi)生痰濁 六淫之邪，都能致痰，其中以寒、火、濕較為常見。《靈樞·寒熱篇》云：“寒熱瘰疬在于頸腋者，……此結鼠瘰寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也?！薄鹅`樞·百病始生》指出：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！焙畾饽Y于體內(nèi)，陽氣運行凝滯，水液輸布失司，水液凝結成痰，痰濁停滯身體各部位則致此病。濕屬陰邪，性質重濁而粘膩，它能阻滯氣的疾動，妨礙脾的運化，從而凝聚成痰。火邪內(nèi)結，灼傷津液，津液凝結，聚液成痰，即“水沸為痰”。

1.2 飲食不節(jié)，脾虛生痰 羅師認為飲食過量，化為積滯；或恣食肥甘，滋生濕熱；或過食生冷，寒濕傷中等等，這些都會影響脾胃運化?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽高\化失司，則脾氣不能散精，水液運行失常，則內(nèi)生痰濕。

1.3 情志不和，郁滯灼津 羅師認為情志不和，郁而不舒，肝郁化火，火灼津液，凝聚成痰；肝郁氣滯，氣血不暢，痰瘀內(nèi)生。正如《醫(yī)貫·喘論》所說“七情內(nèi)傷，郁而生痰”[7]，《證治匯補》亦曰“人之氣道，貴乎清順，則津液流通，何痰之有。若外為風暑燥濕之侵，內(nèi)為驚怒憂思之擾，飲食勞倦，酒色無節(jié)，榮衛(wèi)不清，氣血濁敗，熏蒸津液，痰乃生焉”[8]，痰濁內(nèi)生，停而成核。

1.4 正氣不足，痰之所聚 羅師認為正氣不足，可分為先天不足與后天不足，腎為先天之本，脾為后天之本。脾氣不足，水濕陰凝，脾失健運，濁陰凝結成痰。先天稟賦薄弱，精氣不足，則腎陽虧虛，火不制水，水泛為痰。

羅師認為惡性淋巴瘤病位在脾、腎，但常累及肝，是全身疾病的單發(fā)或多發(fā)局部表現(xiàn)。其病理因素主要為“痰”，可兼“瘀”“毒”，本病因虛而致病、因病則正更虛，常呈本虛標實、虛實夾雜之勢[9]。羅師認為“痰”非此病之本，乃病之標，當求其生痰之因，治其本，故羅師認為痰之因不外乎“水泛為痰”“水沸為痰”，追根溯源責之脾腎陽虛、肝腎陰虛為本。羅師根據(jù)西醫(yī)淋巴系統(tǒng)為液體系統(tǒng)的特點，認為在中醫(yī)范疇中應該屬于三焦，為通調水道之府，不管內(nèi)外之因，都會影響三焦水液運化失司。猶如脾腎陽虛，失其陽氣之彰，則會水濕泛濫，三焦水液運化失調，則水濕凝滯為痰；肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，灼傷津液，三焦津液不足，運行不利，則凝聚成痰。

2 辨證論治

羅師認為臨證辨證分型應簡單實用為主，證型不在于多，在于能反映出主要病因病機即可。根據(jù)“水沸為痰、水泛為痰”成“痰”理論，把惡性淋巴瘤分為脾腎陽虛型與肝腎陰虛型兩型，著重隨證加減，認為兩者都可兼有氣滯、血瘀，隨證給予理氣、活血化瘀等治療[10]。

2.1 脾腎陽虛型 全身多處淋巴結腫大，或腹內(nèi)結塊，推之不移，不痛不癢，皮色不變，核硬如石，形寒肢冷，無汗，惡寒喜暖，神倦乏力,面色少華，腰酸軟，小便清利，大便溏泄，舌紫暗或淡白，有齒痕，苔白滑，脈澀。病機分析：邪毒內(nèi)侵，先后天不足，脾胃氣虛，運化無力而生痰濁；腎陽虛衰，寒水上泛為痰；因實而生痰，或因郁而成痰，或寒邪凝滯，形成痼疾，臨床上此型相對較少，預后較差[11]。治法：溫補脾腎，化痰軟堅，理氣活血。方用金匱腎氣丸合理中丸加減：制附子6克，肉桂3克，熟地12克，山茱萸12克，懷山藥30克，茯苓12克，澤瀉9克，炒丹皮9克，太子參30克，炒白術12克，干姜6克，炙甘草6克，玄參15克，浙貝12克，生牡蠣30克，皂角刺15克，片姜黃9克。淋巴結腫大明顯，酌情加炮山甲4克、全蝎4克、蜈蚣2條、山慈菇9克、水紅花子15克等；陽虛明顯，加大制附子劑量為9～15克，或加高良姜6～9克、補骨脂12克、杜仲12克等；氣滯血瘀明顯，加雞血藤15克、莪術9克、三棱9克、乳香6克、沒藥6克、桃仁9克、紅花6～9克、王不留行15克等。

2.2 肝腎陰虛型 頸項、耳下、腋下腫核，質地堅硬，或腹內(nèi)結塊。形體消瘦，午后低熱，手足心熱，心煩易怒，口咽干燥，兩脅疼痛，腰脅酸軟，耳鳴，盜汗，夜寐欠安，舌紅或絳、苔薄或少苔，脈細數(shù)。病機分析：邪毒內(nèi)侵，郁而化熱，或雜病日久，灼傷津液，陰液不足，如水沸蒸蒸而上凝聚成痰，此型臨床較常見。治法：滋陰降火，疏肝理氣，化痰散結。方用加味四物湯合消瘤丸加減：熟地黃12g，當歸12g，川芎9克，炒白芍12克，麥冬 12g，枸杞子 12g，炒黃柏 9g，僵蠶 9g，玄參15g，浙貝母 12g，片姜黃 9g，桑葚 12g，三葉青 6g，貓爪草 15g，夏枯草 15g，生牡蠣（先煎）30g，佛手 9g，炒麥芽15g。淋巴結腫大或氣滯血瘀明顯者，藥物加減同脾腎陽虛型。

放化療期間的隨證加減：患者化療期間多出現(xiàn)惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應，在上述辨證分型的基礎上隨證加減?；熀笕魫盒膰I吐，可合旋覆代赭湯合平胃散加減；若口舌生瘡，合玉女煎加減，配合羅師的口腔潰瘍散；若大便干結不通，予合增液湯加味；若疲倦乏力、食欲不振、氣短懶言，合十全大補湯加減；若肝功能異常，合小柴胡湯或半夏瀉心湯加減；若出現(xiàn)白細胞減少、血小板、血紅蛋白減少，合六味地黃湯加減。

3 病案舉隅

滕某某，女，77歲，退休，2011年10月7日初診。主因“左胸壁腫塊進行性增大3月”于2008年10月3日在邵逸夫醫(yī)院門診就診，行氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)腫瘤代謝顯像：左胸壁葡糖糖代謝濃聚灶，電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）見軟組織密度灶，考慮惡性病變；予局部腫塊穿刺活檢：（左胸壁穿刺）外周T細胞淋巴瘤。因當時無明顯不適未予特殊治療。2008年10月20日在浙江省腫瘤醫(yī)院進一步診治，診斷為外周T細胞淋巴瘤(皮膚型)。于2008年10月22日至2009年2月9日共化療6個療程，末次化療于2009年3月結束。末次化療3個月后全身皮膚出現(xiàn)多處腫塊，小的如米粒大小，大的如大核桃大小，自用“九一丹”經(jīng)麻油調敷后出現(xiàn)不良反應后停用。2009年6月開始在他處中醫(yī)治療，后因皮膚結節(jié)反復出現(xiàn)，于2011年10月7日前來就診于羅師。

首診：全身可見多處皮膚結節(jié)，左乳房下腫塊較大，約3cm×3cm大小，質硬，呈紫紅色，活動欠佳，自覺口干，怕熱，近來脾氣急躁易怒，睡眠、胃納一般,大便偏干，日1次，小便偏黃。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：痰核，肝腎陰虛型；西醫(yī)診斷：外周T細胞淋巴瘤。治法：滋陰降火，疏肝理氣，化痰散結。處方：加味四物湯合消瘤丸加減。處方：熟地黃12g，當歸12g，川芎9克，炒白芍12克，麥冬12g，枸杞子12g，炒黃柏9g，僵蠶9g，玄參15g，浙貝母12g，片姜黃9g，桑葚12g，三葉青6g，貓爪草15g，夏枯草15g，生牡蠣（先煎）30g，佛手 9g，炒麥芽 15g，炮山甲 6g，王不留行15g。14劑，每日1劑，分兩次煎服。

2011年10月21日二診。服上方后口干、怕熱，心煩較前減輕，皮下腫塊較前有所縮小，質變軟，上方加白花蛇舌草15g，繼服14付。上方加減服藥至2011年12月9日，患者皮膚腫塊已消失，無明顯不適，精神較前明顯好轉。之后隔周前來復診。

2012年4月13日復診?；颊呔窨?，皮膚未見腫塊、結節(jié)，偶有咳嗽咳痰，舌紫苔薄，脈細，治擬清熱解毒、活血散結、養(yǎng)陰潤肺。處方：丹皮12g，夏枯草12g，皂角刺 15g，全銀花 15g，連翹 12g，山慈菇 9g，三葉青20g，玄參15g，野菊花12g，桑白皮 12g，炙百部12g，穿山甲 9g，貓爪草 15g，漏蘆 12g，佛手 9g，浮萍15g，紫花地丁 15g，石見穿 15g，僵蠶 12g，鮮鐵皮石斛（先煎）12g。14劑，每日1劑，分兩次煎服。

2012年4月27日復診。目前未出現(xiàn)皮膚結節(jié)疙瘩，咳嗽咳痰較前減輕，舌脈同前。上方減桑白皮、石見穿，加覆盆子15g以增強滋補肝腎之力，14劑，每日1劑，分兩次煎服。

此后隨證加減至2013年10月25日，復查彩超示原先腫大淋巴結已縮小至正常范圍，后在上方基礎上隨證加減至今。患者病情平穩(wěn)，皮膚未見腫塊疙瘩出現(xiàn)，各處淋巴結未見腫大。

按：本案為病理確診的外周T細胞淋巴瘤(皮膚型)。外周T細胞淋巴瘤是一類種族異質性合地域變異性的成熟T細胞淋巴瘤，占成人非霍奇金淋巴瘤的5%～15%，具有侵襲性、變異性大、預后差，易復發(fā)等特點。該病多見于中老年人，極少侵犯皮膚，皮膚型外周T細胞淋巴瘤即使通過積極治療，5年生存期約為12%。該病人全身皮膚反復出現(xiàn)腫塊、疙瘩，羅師認為此屬“人之一身，無非血氣周流，痰亦隨之”[12]，故痰能到身體各處，流走不定，又結合患者口干、怕熱、舌紅苔薄黃膩、脈弦滑等，考慮肝腎陰虛，郁而化火，灼傷津液，三焦津液不足，運行不利，則凝聚成痰，為“水沸為痰”，故擬加味四物湯合消瘤丸加減。同時考慮病變在表，痰郁日久于表化熱，合五味消毒飲清解表熱，用浮萍引藥達表，覆盆子、鐵皮石斛調補肝脾腎三臟，并重用穿山甲、僵蠶加大軟堅散結力度。羅師認為穿山甲走竄之性無所不至，善消各種癥瘕積聚腫塊，非重用無奇效，一般多在9克以上，但目前因不納入醫(yī)保報銷，羅師多建議小劑量反復煎煮3次以上，不主張研磨吞服妨礙脾胃運化。此病人經(jīng)羅師治療至今未見復發(fā)，病情控制平穩(wěn)。

4 結語

中醫(yī)并無惡性淋巴瘤病名，多將其歸屬于“痰核”“瘰疬”“積聚”“失榮”“失營”“石疽”等。羅師常將淋巴瘤中醫(yī)病名歸屬“痰核”范疇，認為淋巴瘤多因先天稟賦不足，腎陰虧虛，水不涵木，傷及肝陰，或因飲食不節(jié)，脾失健運，外感寒濕，困遏脾陽，水濕運化無力，濕聚成痰，所謂“無痰不成核”。其病理因素主要為“痰”，可兼“瘀”“毒”。本病因虛而致病、因病則正更虛，常呈本虛標實、虛實夾雜之勢。羅師認為“痰”雖非此病之本，但乃病之標，當求其生痰之因，治其本，而痰之因不外乎“水泛為痰”“水沸為痰”，追根溯源責之脾腎陽虛、肝腎陰虛為本。臨床根據(jù)“水泛為痰，水沸為痰”理論，究其痰之因，治其本，把惡性淋巴瘤分為脾腎陽虛型與肝腎陰虛型，從肝、脾、腎三臟論治，隨癥加減，靈活用藥，臨床療效顯著。