_饒克勤

健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是我國公立醫(yī)院改革的目標(biāo)追求。公立醫(yī)院是指政府舉辦、實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的非營利性醫(yī)院，是世界各國確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、公平性，增加國民健康的公共政策或制度安排。健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度需要不斷改革政府治理機(jī)制，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、籌資、支付、價(jià)格、監(jiān)管等宏觀經(jīng)濟(jì)政策，探索政事分開、管辦分離的體制機(jī)制和有效實(shí)現(xiàn)形式；需要規(guī)范公立醫(yī)院職能和權(quán)責(zé)定位，完善法人治理機(jī)制，在所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離的契約基礎(chǔ)上，建立健全決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制；需要不斷完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，落實(shí)法人地位和經(jīng)營管理權(quán)，提高內(nèi)部管理績效，形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

一、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的問題導(dǎo)向

在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型過程中，我國公立醫(yī)院一度出現(xiàn)追求自身利益最大化、非營利性特征和公益性目標(biāo)弱化現(xiàn)象，主要原因有四點(diǎn)。一是舉辦主體職責(zé)不明、財(cái)政投入比例過低（8%）、投入政策執(zhí)行不力。政府辦醫(yī)職責(zé)分散在多個(gè)部門，籌資渠道多樣、方式碎片化。醫(yī)院靠自身賺錢發(fā)放薪酬和運(yùn)營，難免出現(xiàn)逐利現(xiàn)象、偏離非營利性軌道和社會(huì)公益目標(biāo)。二是醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)定價(jià)過低、價(jià)格與價(jià)值嚴(yán)重背離，激勵(lì)機(jī)制扭曲。按服務(wù)項(xiàng)目、按藥品加成收費(fèi)，醫(yī)生收入與處方、檢查單的多少掛鉤，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療，從而加劇利益和目標(biāo)的沖突，導(dǎo)致從業(yè)人員行為扭曲，醫(yī)患關(guān)系緊張，并在一定程度上形成慣性。三是規(guī)制缺乏、監(jiān)管不力。該管的（如行業(yè)監(jiān)管和對(duì)醫(yī)院所有者的監(jiān)管）沒有管好（如醫(yī)院盲目擴(kuò)張），不該管的（如人事和分配權(quán)等）管了一大堆，使得醫(yī)院本身無法有效發(fā)揮經(jīng)營管理者的作用。加上不適當(dāng)?shù)母顿M(fèi)方式和激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致的不良行為以及不良社會(huì)環(huán)境（如混亂的藥品市場和“潛規(guī)則”）進(jìn)一步加劇了上述矛盾。四是資源配置失衡，區(qū)域間、城鄉(xiāng)間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不合理，醫(yī)療服務(wù)在不同層級(jí)機(jī)構(gòu)之間缺乏連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，資源過度集中于三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療人才缺乏，患者越來越被虹吸涌向城市大醫(yī)院。這些問題實(shí)際上反映了我國公立醫(yī)院存在的制度缺陷。

黨和政府高度重視人民群眾“病有所醫(yī)”，十分關(guān)注和積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。啟動(dòng)新一輪醫(yī)改以來，通過試點(diǎn)先行、探索經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)了一系列政策和配套措施。以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為重點(diǎn)，落實(shí)政府辦醫(yī)職責(zé)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制、支付制度、人事薪酬、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革，取得了階段性成效。但是，公立醫(yī)院“改不動(dòng)”問題較為普遍，逐利機(jī)制尚未得到扭轉(zhuǎn)，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制還未建立起來。2016年8月，黨中央、國務(wù)院召開全國衛(wèi)生與健康大會(huì)，習(xí)近平總書記提出要加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，把現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作為五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要制度安排和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，要求建立健全維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。2017年7月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），提出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)要堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，加快醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化，為推進(jìn)健康中國建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內(nèi)涵與重點(diǎn)

制度是節(jié)制和規(guī)范人們行為的尺度，是人們共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度大致包括3個(gè)層面的邏輯架構(gòu)：一是宏觀層面的政府治理機(jī)制；二是中觀層面的法人治理機(jī)制；三是微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。

（一）宏觀層面：明確舉辦主體，改革治理機(jī)制

我國政府對(duì)公立醫(yī)院行使“舉辦主體”與“行政管理”兩大職能。長期以來，政府舉辦、行業(yè)監(jiān)管存在不同程度的缺位、越位現(xiàn)象。積極推動(dòng)政事分開、管辦分開，轉(zhuǎn)變政府職能，深化“放管服”改革，合理界定政府作為出資人的舉辦監(jiān)督職責(zé)和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運(yùn)營管理權(quán)限，實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離。改革治理機(jī)制，從直接管理轉(zhuǎn)為行業(yè)管理，強(qiáng)化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，形成政府舉辦、部門監(jiān)管、醫(yī)院依法自主管理的格局。

政府對(duì)公立醫(yī)院的舉辦職能。實(shí)際上是完善公立醫(yī)院出資人制度，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及、全方位全周期保障人民健康。建立健全統(tǒng)一、權(quán)威、高效的政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌履行政府辦醫(yī)職責(zé)：一是舉辦和發(fā)展權(quán)責(zé)，包括公立醫(yī)院資源配置、組織結(jié)構(gòu)和功能定位、重大事項(xiàng)決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)、審批醫(yī)院章程、重大項(xiàng)目實(shí)施、收支預(yù)算等；二是籌資補(bǔ)償和支付制度，完善和落實(shí)體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的補(bǔ)償政策、體現(xiàn)成本效率的支付方式、體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值的技術(shù)服務(wù)價(jià)格、體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度等；三是考核評(píng)價(jià)機(jī)制，建立以公益性為導(dǎo)向、以質(zhì)量和績效為重點(diǎn)的考核制度。一些地區(qū)如上海、北京、深圳、三明成立醫(yī)院管理委員會(huì)，履行政府辦醫(yī)職責(zé)，行使所有者的重大決策職責(zé)，如醫(yī)院設(shè)置規(guī)模、發(fā)展戰(zhàn)略、資源配置、醫(yī)院章程和基本管理制度批準(zhǔn)、院長選聘、財(cái)政投入、財(cái)務(wù)預(yù)決算審批、醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管、績效考核等，在探索政事分開、管辦分開的體制機(jī)制和有效實(shí)現(xiàn)形式上有較大突破。

政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能。加快形成機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的多元治理格局。健全醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制，從事前、事中和事后全過程入手，確保各級(jí)各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用合理、服務(wù)績效顯著，矯正彌補(bǔ)市場失靈，打擊欺詐行為，維護(hù)良好的行業(yè)形象。一是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要素準(zhǔn)入，加強(qiáng)行政審批制度改革，完善機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、裝備準(zhǔn)入和退出機(jī)制；二是重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度和醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量要求；三是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和績效考核制度，控制不合理費(fèi)用增長；四是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員從業(yè)規(guī)范和嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為如大處方、欺詐騙保、藥品回扣等；五是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)秩序監(jiān)管，建立健全行業(yè)秩序的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制和監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)和涉醫(yī)違法違規(guī)行為。

（二）中觀層面：落實(shí)法人地位，完善治理結(jié)構(gòu)

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)質(zhì)是要落實(shí)公立醫(yī)院法人地位、完善法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院對(duì)政府授予其經(jīng)營的資產(chǎn)，享有占有、使用、（部分）收益和處分的權(quán)利，并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)和民事責(zé)任。落實(shí)法人地位，是在合理界定政府與公立醫(yī)院權(quán)責(zé)關(guān)系的基礎(chǔ)上，健全決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，這既是政府職能轉(zhuǎn)變的客觀要求，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心要素。建立完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，既是落實(shí)政府舉辦和監(jiān)督兩大職能，推進(jìn)兩權(quán)適度分離、做實(shí)出資人管理制度，又是明確各個(gè)參與者的責(zé)任和權(quán)利分布，解決委托代理關(guān)系帶來的醫(yī)院理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和管理層之間的激勵(lì)與約束的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！吨笇?dǎo)意見》進(jìn)一步明確公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，包括行使內(nèi)部人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進(jìn)、內(nèi)部績效考核與薪酬分配、年度預(yù)算執(zhí)行等。同時(shí)，擴(kuò)大公立醫(yī)院用人自主權(quán)，在編制總量內(nèi)根據(jù)業(yè)務(wù)需要面向社會(huì)自主公開招聘醫(yī)務(wù)人員，對(duì)緊缺、高層次人才可按規(guī)定采取考察方式予以招聘等。

目前，我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)探索主要有3種模式。一是理事會(huì)制，政府以出資者、監(jiān)管者的身份，建立公立醫(yī)院理事會(huì)履行出資人職責(zé)，成員由出資者代表、職工代表及消費(fèi)者代表組成；同時(shí)設(shè)立監(jiān)事會(huì)，對(duì)理事會(huì)或管委會(huì)的職能行使進(jìn)行監(jiān)督。二是托管制，所有者將醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)交由專業(yè)機(jī)構(gòu)，雙方與政府訂立合同，對(duì)醫(yī)院所有者與經(jīng)營者的權(quán)利、義務(wù)、分配以及托管方的違約責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定，達(dá)到效益最大化目標(biāo)的制度設(shè)計(jì)。托管制下的醫(yī)院實(shí)行理事會(huì)監(jiān)管下的院長負(fù)責(zé)制，理事會(huì)由所有方代表和托管方代表共同組成；院長由托管方提名，經(jīng)理事會(huì)同意由托管方任命。三是目標(biāo)職能制，政府與醫(yī)院簽訂責(zé)任合同，明確規(guī)定具體的目標(biāo)體系、雙方的權(quán)利和義務(wù)劃分關(guān)系及各自的職能邊界，并對(duì)相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制的建立作出規(guī)定。當(dāng)前問題的關(guān)鍵是，既要落實(shí)政府舉辦和監(jiān)督兩大職能，推進(jìn)兩權(quán)適度分離、做實(shí)出資人管理制度，又要破解所有者和經(jīng)營者激勵(lì)不相容、信息不對(duì)稱、責(zé)任不對(duì)等，防止經(jīng)營者對(duì)所有者利益背離的問題。

（三）微觀層面：醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化

醫(yī)院內(nèi)部管理制度是政府治理機(jī)制在醫(yī)院管理的具體體現(xiàn)，科學(xué)的內(nèi)部管理制度也是法人治理結(jié)構(gòu)改革的必要條件。政府治理機(jī)制和治理方式的不同，將從不同方面影響醫(yī)院內(nèi)部管理，尤其是激勵(lì)約束機(jī)制，主要包括：多大程度下放醫(yī)院自主權(quán)（決策權(quán)限），通過什么機(jī)制產(chǎn)生新的激勵(lì)（剩余支配），以及醫(yī)院管理者對(duì)誰負(fù)責(zé)（問責(zé)方式）?！吨笇?dǎo)意見》從5個(gè)方面重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)制定和健全13個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理制度。一是制定醫(yī)院章程，它是醫(yī)院依法自主辦院、實(shí)施管理、履行公益性的基本綱領(lǐng)和行動(dòng)準(zhǔn)則；二是健全醫(yī)院決策機(jī)制和民主管理制度，建立黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長負(fù)責(zé)、專家治院和以職工代表大會(huì)為基本形式的民主管理的綜合決策機(jī)制；三是健全醫(yī)院內(nèi)部管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量安全、人力資源、財(cái)務(wù)資產(chǎn)、績效考核、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、科研管理、后勤管理和信息管理等8項(xiàng)制度；四是加強(qiáng)醫(yī)院的文化建設(shè)，弘揚(yáng)“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的職業(yè)精神；五是全面開展便民惠民服務(wù)行動(dòng)，提高人民群眾對(duì)深化醫(yī)改、推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的獲得感。只有不斷地創(chuàng)新完善激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，才能保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

《指導(dǎo)意見》把制定各級(jí)各類醫(yī)院章程放在重要地位。章程是組織或團(tuán)體經(jīng)特定的程序制定、具有一定規(guī)范性和約束力的基本綱領(lǐng)、組織規(guī)程和行動(dòng)準(zhǔn)則的法規(guī)文本，是一種根本性的規(guī)章制度。長期以來，醫(yī)院章程建設(shè)是我國公立醫(yī)院制度建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療體系、所有制或產(chǎn)權(quán)、經(jīng)費(fèi)來源均不相同，但都具有較為完善的醫(yī)院管理制度，主要體現(xiàn)在兩方面。一是醫(yī)院章程。這些醫(yī)院均有政府主管部門和理事會(huì)主席簽字生效的、社會(huì)各方共同認(rèn)可的、可執(zhí)行的醫(yī)院章程（基本法）。醫(yī)院章程實(shí)際上是一種具有法律地位的社會(huì)契約，它界定了醫(yī)院與政府、社會(huì)、雇員、服務(wù)對(duì)象等的權(quán)利義務(wù)及其相互關(guān)系。二是醫(yī)院規(guī)章制度或細(xì)則。實(shí)際上是章程的細(xì)則，即內(nèi)部管理的規(guī)章制度，由20—50份不同的細(xì)則文件組成，從患者、員工、科室到管理層都一一涉及，尤其關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從臨床的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量，到非臨床的質(zhì)量如后勤支持，關(guān)注醫(yī)療安全，關(guān)注信息安全與患者隱私，關(guān)注傳媒與溝通。要結(jié)合我國公立醫(yī)院的實(shí)際，通過深化改革，不斷完善醫(yī)院章程的內(nèi)涵。

三、加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的根本保證

黨的全面領(lǐng)導(dǎo)是中國特色社會(huì)主義最本質(zhì)的特征和根本遵循，也是健全和執(zhí)行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的根本保證。

一是明確黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)地位，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿醫(yī)院法人制度，融入治理結(jié)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)班子成員必須自覺接受黨委的集體領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨委決定。醫(yī)院黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員應(yīng)按章程進(jìn)入醫(yī)院管理層或通過法定程序進(jìn)入理事會(huì)，醫(yī)院管理層或理事會(huì)內(nèi)部理事中的黨員成員一般應(yīng)進(jìn)入醫(yī)院黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子。

二是實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。充分體現(xiàn)黨對(duì)公立醫(yī)院的政治領(lǐng)導(dǎo)、思想領(lǐng)導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)的有機(jī)統(tǒng)一。通過強(qiáng)化政治領(lǐng)導(dǎo)，確保公立醫(yī)院與黨中央保持高度一致，堅(jiān)定不移貫徹黨的理論路線方針政策，堅(jiān)持公益性，確保改革發(fā)展的正確方向，嚴(yán)格遵守政治紀(jì)律和政治規(guī)矩；通過強(qiáng)化思想領(lǐng)導(dǎo)，使廣大黨員和醫(yī)務(wù)工作者不忘初心、牢記使命，踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的職業(yè)精神，提升醫(yī)院精神文明和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為人民服務(wù)，不斷提高患者的滿意度；通過強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，貫徹落實(shí)民主集中制、黨管干部、黨管人才、“三重一大”集體決定等原則，嚴(yán)格黨的組織生活，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，明確黨組織在決策、執(zhí)行、監(jiān)督各環(huán)節(jié)的權(quán)責(zé)和工作方式，不斷夯實(shí)黨的執(zhí)政基礎(chǔ)。黨委領(lǐng)導(dǎo)不是黨委包攬，是把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)，加強(qiáng)黨的建設(shè)和思想政治工作，尊重和支持院長依法依規(guī)獨(dú)立行使職權(quán)，力戒包攬行政事務(wù)。

三是加強(qiáng)公立醫(yī)院基層黨建工作。合理設(shè)置醫(yī)院黨建工作機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)黨建工作力量，建立科學(xué)有效的黨建工作考核評(píng)價(jià)體系，進(jìn)一步落實(shí)管黨治黨主體責(zé)任，推進(jìn)黨組織和黨的工作全覆蓋，建立健全醫(yī)院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)黨支部，選優(yōu)配強(qiáng)黨支部書記，充分發(fā)揮黨支部的政治核心作用，把黨支部建設(shè)成為堅(jiān)強(qiáng)戰(zhàn)斗堡壘。堅(jiān)持把黨組織活動(dòng)與業(yè)務(wù)工作有機(jī)融合，防止“兩張皮”。以“黨建強(qiáng)院”為統(tǒng)領(lǐng)，不斷與時(shí)俱進(jìn)，抓好黨建工作，完善體制機(jī)制。