李媛媛 陳 紅 徐 凱 韓 凌

達(dá)芬奇機(jī)器人是當(dāng)前新興技術(shù)和全新理念在醫(yī)學(xué)上的代表，其設(shè)計(jì)理念是通過(guò)使用微創(chuàng)方法，實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)，被認(rèn)為是外科發(fā)展史的一次革命[1]。當(dāng)前在一些普通外科疾病的治療上，達(dá)芬奇機(jī)器人已經(jīng)獲得了廣泛的應(yīng)用，同時(shí)還不斷向其他?？浦委熝由旌桶l(fā)展。自2006年O′ Malley等[2]將機(jī)器人成功應(yīng)用于舌根腫瘤的切除以來(lái)，機(jī)器人輔助手術(shù)已在各種頭頸部腫瘤的外科治療及修復(fù)重建方面陸續(xù)展開臨床實(shí)踐。而新興的手術(shù)方式會(huì)給護(hù)理人員帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。我院自2017年3月至2018年1月完成經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)(transoral robotic surgery，TORS)共14例，現(xiàn)將其護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2017年3月-2018年1月進(jìn)行TORS的患者14例，其中男10例，女4例；年齡28～82歲；舌根腫物5例，下咽腫物8例，扁桃體新生物1例。經(jīng)治療及護(hù)理，14例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均120 min，患者拔管后安返病房，無(wú)1例行氣管切開術(shù)。手術(shù)均成功切除腫物，患者癥狀緩解。對(duì)手術(shù)完成后的患者進(jìn)行為期2～6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者的癥狀都得到了顯著改善，未出現(xiàn)不良事件。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，使患者取仰臥位，消毒鋪巾，放置張口器，充分暴露術(shù)野，調(diào)整好手術(shù)床與視頻處理系統(tǒng)位置。沿患者胸部正中線，將裝上鏡頭Trocar的攝像臂自口腔左側(cè)傾斜向患者腹側(cè)引導(dǎo)入張口器內(nèi)；5 mm的器械臂套管(即1臂)，自口腔左側(cè)傾斜向患者腹側(cè)引入，使得remote center位于口外，并使套管的末端大致位于張口器框架的水平位置；同法自口腔右側(cè)傾斜向患者腹側(cè)引入5 mm器械臂套管(即2臂)；導(dǎo)入并調(diào)整器械臂位置時(shí)注意在屏幕中能剛好看見2個(gè)器械臂的末端，鏡頭中充分暴露術(shù)野，暴露腫瘤并切除。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1 d，?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪視，同時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)基本情況加以掌握和檢測(cè)，了解患者的各項(xiàng)指標(biāo)。同時(shí)與患者家屬進(jìn)行密切的交流，向其家屬介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和過(guò)程，詳細(xì)為其解答疑問，盡量減輕患者及家屬心理和生理上的壓力，提升他們對(duì)于手術(shù)的接受能力，有利于保證手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備

除了配置基本器械以外，還需為手術(shù)機(jī)器人配備有關(guān)的儀器和設(shè)備，具體包括達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)1套(床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、視頻處理系統(tǒng)、醫(yī)生操作系統(tǒng))，30°鏡頭1個(gè)，器械手臂套2個(gè)，鏡頭臂套1個(gè)，鏡頭套1個(gè)，馬里蘭雙極分離鉗(da Vinci S/Si 420143) 1 把，單極電凝鏟(da Vinci S/Si 420142) 1 把，12 mm Trocar 1個(gè)，5 mm Cannula 2個(gè)，保溫杯1個(gè)。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 手術(shù)間布局以及手術(shù)環(huán)境的準(zhǔn)備

將手術(shù)室內(nèi)的溫度調(diào)制恒定(約22～24℃)，在患者的右側(cè)區(qū)域放置圖像車，同時(shí)保持其與身體軸向呈30°夾角。事先確認(rèn)手術(shù)室手術(shù)床的底座類型，確保床下有足夠空間能使床旁機(jī)械臂系統(tǒng)進(jìn)入。機(jī)器人專用器械車和基本器械車位于患者右側(cè)。

2.2.2 協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行插管操作

由于患者咽部和舌根處的術(shù)腔范圍比較的狹小，因此選擇對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)鼻插管。選用口徑6 mm插管(可伸縮彈簧管)在患者病變對(duì)側(cè)進(jìn)行插管操作。在對(duì)患者進(jìn)行下咽手術(shù)以及喉手術(shù)時(shí)，如果患者的下咽部難以充分顯露出來(lái)，此時(shí)應(yīng)該做氣管切開，然后對(duì)患者行麻醉插管。如果患者在手術(shù)完成后出現(xiàn)了喉部水腫等情況，此時(shí)應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行氣管切開手術(shù)，防止窒息[4]。本組無(wú)1例患者行氣管切開。

2.2.3 手術(shù)體位管理

插管成功后，協(xié)助麻醉師、術(shù)者共同擺放患者體位，使患者取仰臥位，肩下墊軟枕，防止頸椎損傷，頸部墊大小適宜的頸墊，選擇合適的頭圈固定頭部，防止術(shù)中頭部偏移，影響操作。

2.2.4 皮膚護(hù)理

①在患者嘴唇四周貼上保護(hù)敷貼，防止手術(shù)過(guò)程中器械壓傷嘴唇。術(shù)中協(xié)助助手觀察機(jī)械臂的進(jìn)出是否損傷牙齒、嘴唇和口腔黏膜。②保護(hù)好患者的眼睛，為患者貼上特制眼罩。③手術(shù)開始前，檢查患者留置的所有管道，同時(shí)將位置調(diào)整好，避免管道受到擠壓，保證患者的床單干燥、整潔、平整。

2.2.5 設(shè)備的連接和術(shù)中監(jiān)護(hù)

首先，將單雙極電凝線按照次序進(jìn)行連接，將吸引器設(shè)置為負(fù)壓，將其P輸出設(shè)置成70W，確保設(shè)備處在其功能的狀態(tài)。其次，將手術(shù)床降至最低，手推車的各個(gè)機(jī)械臂抬高，保證推動(dòng)的過(guò)程中患者頭部及胸部安全，在醫(yī)生的指揮下將床旁機(jī)械臂系統(tǒng)推至無(wú)菌區(qū)域，確認(rèn)床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的位置及器械臂的路徑，完成前期安裝與準(zhǔn)備工作[5]。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，防止術(shù)中器械插破氣管套管造成患者脫管。

2.2.6 高值耗材管理

腔內(nèi)的器械臂使用頻率一般在10次左右，當(dāng)系統(tǒng)被激活時(shí)，不管是否使用都被認(rèn)為使用了1次，因此，在使用之前務(wù)必對(duì)手術(shù)所使用的器械加以確認(rèn)，保證無(wú)誤后經(jīng)由巡回護(hù)士進(jìn)行器械臂的激活。手術(shù)完成后，在登記本上記錄患者有關(guān)的信息，同時(shí)對(duì)于儀器的具體使用情況也進(jìn)行詳細(xì)的注釋，以便于后期儀器設(shè)備的統(tǒng)一管理[6]。

2.3 器械護(hù)士配合

首先，器械護(hù)士協(xié)助助手放置開口器，在直視下選用Crowe-Davis或者FK開口器將術(shù)腔暴露出來(lái)。密切觀察患者舌體的位置，為避免舌體偏移妨礙手術(shù)野暴露，選擇加長(zhǎng)加寬的壓舌板。待開口器放置好后，固定于Wolf 氣動(dòng)臂上的拉爾斯?fàn)恳魃?。其次，進(jìn)行器械的對(duì)接。在巡回護(hù)士的協(xié)助下將攝像臂與機(jī)器人鏡頭相互對(duì)接，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行校準(zhǔn)操作。該步驟完成后，把30°的鏡頭斜面朝上放置于患者口腔中，然后在鏡頭協(xié)助下將分離鉗和電凝鏟依次放入對(duì)應(yīng)的機(jī)械臂中。此時(shí)助手將鏡頭取出，器械護(hù)士用70℃的0.9%氯化鈉溶液洗滌后再次放入患者的口腔中。最后，手術(shù)配合。充分暴露術(shù)野，必要時(shí)用2-0的縫線牽引舌頭，主刀激活器械，術(shù)中器械護(hù)士嚴(yán)密注意觀察機(jī)械臂的位置，避免2條機(jī)械臂相互干擾。通常在1、2號(hào)機(jī)械臂中依次放入單極電凝鏟和雙極分離鉗，主刀遠(yuǎn)程控制機(jī)械臂和鏡頭臂。術(shù)中電凝和電切時(shí)會(huì)有煙霧產(chǎn)生，容易遮蔽視線，器械護(hù)士在患者的另一側(cè)鼻腔中置入軟性吸痰管(負(fù)壓)，經(jīng)鼻咽部將其置于患者手術(shù)區(qū)上部，及時(shí)清除煙霧，確保視野的清晰。準(zhǔn)備好干棉球，遞于助手進(jìn)行術(shù)中止血，并及時(shí)收回棉球，妥善保管，術(shù)后清點(diǎn)。及時(shí)協(xié)助助手取出術(shù)者切下的腫瘤組織，妥善保管，術(shù)后送檢。

3 小結(jié)

機(jī)器人輔助經(jīng)口手術(shù)已在頭頸部各種腫瘤外科治療方面陸續(xù)展開了臨床實(shí)踐，開啟了微創(chuàng)、精準(zhǔn)、舒適、高科技手術(shù)新時(shí)代。與開放式手術(shù)相比，機(jī)器人輔助經(jīng)口手術(shù)可在狹小的空間直視完整的解剖，手術(shù)者利用器械臂的自由度和靈活性超過(guò)人手的極限，可完成開放手術(shù)下不能完成的動(dòng)作，還可以避免人手的生理性顫抖，增加了操作的精確度以及穩(wěn)定性。研究結(jié)果表明，有關(guān)運(yùn)用機(jī)器人操作的手術(shù)并發(fā)癥并不多，牙齒損傷、黏膜損傷、設(shè)備故障引起的損傷等都可以通過(guò)機(jī)械臂小心擺放和輕柔操作來(lái)避免[7]。

經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)配合的要點(diǎn)在于要求?？谱o(hù)士除需具備開放手術(shù)的配合經(jīng)驗(yàn)外，還需要接受嚴(yán)格的理論和操作培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的全球認(rèn)證的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人護(hù)士操作資格證書[8-9]。除基本的配合要求外，手術(shù)室護(hù)士主要負(fù)責(zé)機(jī)器在手術(shù)間的布局與連接、機(jī)器的開機(jī)、器械臂無(wú)菌罩的安裝、鏡頭白平衡調(diào)節(jié)、器械的傳遞、器械的清洗消毒滅菌、機(jī)器的管理與養(yǎng)護(hù)等[10]。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)手術(shù)機(jī)器人基本運(yùn)行情況進(jìn)行觀察和解析，這樣當(dāng)其發(fā)生事故時(shí)能夠快速的找出故障出現(xiàn)的部位，并且將其解決，這是保證手術(shù)能夠順利進(jìn)行的關(guān)鍵。