劉 歡 李 津

我國糖尿病患病率逐年增加，這種終身性的慢性疾病已經(jīng)嚴重危害到人類健康。2010年我國進行的包含19省市的糖尿病標準化患病率調查，結果顯示我國糖尿病患病率達到了11.6%[1]。國際糖尿病聯(lián)盟最新報告[2]指出，2017年全球患糖尿病的成人約4.25億，即每11名成年人中便有1人患糖尿病，中國仍是全球糖尿病患者最多的國家，數(shù)量達到1.343億，20～79歲的糖尿病患者已有1.144億。胰島素是糖尿病治療的重要武器，可預防和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。但患者在胰島素使用過程中，依然存在諸多問題，如胰島素使用認識誤區(qū)、胰島素保存不規(guī)范、注射部位輪換不規(guī)范、注射操作不規(guī)范等[3]。2011年中華醫(yī)學會糖尿病學分會推出了為中國糖尿病患者量身定制的新型教育工具“胰島素使用訪談工具”，該工具在糖尿病血糖檢測、并發(fā)癥的預防、延長患者生命和提高患者生活質量方面有重要意義。本文將回顧胰島素使用訪談工具及其在糖尿病健康教育中的應用與效果。

1 胰島素使用訪談工具介紹

胰島素使用訪談工具是專門為中國患者制作的健康教育工具，目標人群為糖尿病患者(需要或正在使用胰島素的患者),通過對話框架的模式，針對胰島素相關問題搭建起醫(yī)患高效溝通的橋梁。該工具旨在真正了解患者在胰島素認知、管理、態(tài)度及使用等方面的擔憂，幫助他們澄清對胰島素的誤解，進而為患者定制個體化胰島素教育計劃。

1.1 工具內容介紹

工具內容包含4部分。①我對胰島素的看法：是由患者自評的一個量表，以了解患者對使用胰島素的擔憂和認知障礙，由主表和副表2部分構成，包含對胰島素的認知、態(tài)度、生活管理、注射相關問題、不良反應和費用6個方面的問題，共27個條目，采用Likert 5級評分，非常不贊同=1分、不贊同=2分、中立=3分、贊同=4分、非常贊同=5分，分數(shù)越高，表示患者對使用胰島素的擔憂和認知障礙程度越小[4]。②專業(yè)訪談參考手冊：供專業(yè)醫(yī)護人員健康教育時使用，包括討論要點、問題與解答，用于教育者解決患者在第一部分“我對胰島素的看法”中存在的問題或障礙，在手冊中找到問題對應的答案，參考探討要點并運用溝通交流技巧提問患者，探討患者使用胰島素治療障礙的緣由，然后為患者提供科學系統(tǒng)的解說。③畫說胰島素：用于護患互動討論，通過生動形象的圖片或圖表幫助解釋疾病的病程進展、臨床表現(xiàn)等相關知識與胰島素的作用及其注射相關問題，解除患者對使用胰島素存在的各種擔憂和障礙，也可用于新診斷糖尿病患者，通過討論治療方案，降低患者對將來可能要使用胰島素治療的顧慮。④我的胰島素治療：是健康教育者在上述3個步驟后最終制定的個體化胰島素治療方案，由患者居家使用。

1.2 實施過程

由經(jīng)過胰島素使用訪談工具培訓的專業(yè)糖尿病教育者對患者進行“一對一”或“一對多”的健康教育。健康教育分為以下4個步驟。①評估患者?；颊咄瓿蓪Α拔覍σ葝u素的看法”問卷的填寫，患者填寫問卷前，教育者對問卷的內容進行必要的說明，讓患者填寫以確認患者對使用胰島素的擔憂及其存在的認知障礙。②找尋問題。健康教育者分析患者填寫的問卷結果，就問卷中患者存在的問題及障礙進行排序，每次訪談圍繞1～2個最主要的障礙進行，每次30 min,教育者通過“專業(yè)訪談參考手冊”中對應的內容，運用溝通技巧發(fā)現(xiàn)更深層次的問題，并為患者提供科學、全面和專業(yè)的指導與講解。③護患互動。通過“畫說胰島素”手冊向患者科普糖尿病相關知識、胰島素作用及注射等問題，解決患者對胰島素認知、管理、態(tài)度及使用相關問題的擔憂。此步驟完成后，讓患者重新自評“我對胰島素的看法”問卷，若還存在問題，可依順序重復以上步驟,直至患者存在的問題被解決。④制定方案。健康教育者為每位患者制訂胰島素居家治療方案，即“我的胰島素治療”，由教育者進行糖尿病相關內容教育后，結合該患者的診療用藥方案填寫，供患者帶回家中參考使用，包括針對患者個人情況的胰島素治療、注射時間和技巧、注意事項和血糖監(jiān)測方案等。

2 胰島素使用訪談工具在糖尿病患者健康教育中的應用效果

2.1 對糖尿病患者血糖的影響

王佳薇等[5]將住院的90例糖尿病患者隨機分為采用胰島素使用訪談工具進行健康教育的觀察組和采用傳統(tǒng)健康教育方法的對照組，出院3個月后對2組患者血糖及糖化血紅蛋白水平進行檢測，觀察組血糖控制效果優(yōu)于對照組。同其他幾項研究[6-8]結果相似。王玲等[9]對社區(qū)2型糖尿病患者進行研究，接受胰島素使用訪談工具干預后觀察組的血糖低于干預前，并且低于對照組的同期血糖水平，證明胰島素使用訪談工具可以幫助糖尿病患者控制血糖和提高治療效果。

2.2 對糖尿病患者認知及態(tài)度的影響

患者由于對胰島素的誤解而拒絕使用胰島素，可能會導致病情延誤并增加并發(fā)癥發(fā)生的風險。研究[10]指出，糖尿病患者對胰島素的認知、治療、態(tài)度、生活管理和胰島素副作用存在不同程度的誤解，擔心胰島素成癮，認為注射胰島素會影響日常工作與生活，對注射胰島素相關感染問題、注射時更換針頭增加費用方面有較大的顧慮。汪莉等[11]對76例糖尿病患者應用胰島素使用訪談工具進行教育后，68例患者否認使用胰島素意味病情加重，57例患者不再堅持首選口服藥治療，60例患者糾正了胰島素有成癮性的誤解。在治療費用方面，患者認為雖然短期費用有所增加，但對控制血糖及延緩并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義，從而長期獲益。其他幾項研究[4,12-13]也得出了相似結果，患者變得更愿意接受胰島素治療。胰島素使用訪談工具不僅提高了患者對胰島素治療的認知，也改善了患者的滿意度[5，14]。上述研究表明，醫(yī)護人員通過胰島素使用訪談工具可更深一步發(fā)現(xiàn)患者認知誤區(qū)，通過科學而專業(yè)的講解使患者較全面、直觀地了解并掌握了糖尿病以及胰島素相關知識，打消了其疑慮和擔心，從而使患者以更加積極的態(tài)度去參與糖尿病的控制和治療。

2.3 對糖尿病患者心理性胰島素抵抗及治療依從性的影響

國外研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，患者胰島素治療依從性越差，其血糖控制效果也越差，而治療依從性好的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率、急診次數(shù)與住院天數(shù)均明顯降低。有研究[17]表明，我國目前胰島素治療的依從性不容樂觀，不遵醫(yī)囑的糖尿病患者達50%～80%。最主要原因之一為患者的心理性胰島素抵抗，引起患者此種心理障礙的原因較多，如害怕疼痛、低血糖、擔心病情已到晚期、對長期注射胰島素的恐懼、對掌握胰島素治療沒有信心、擔心給生活和工作帶來影響等，導致患者盡可能避免過早使用胰島素治療[18]。皮旻等[19]的研究顯示，在對糖尿病患者使用胰島素訪談工具后，觀察組胰島素治療依從性好的患者占80.9%，而進行傳統(tǒng)教育的常規(guī)組為42.8%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陳兆杰等[20]的研究顯示，應用胰島素使用訪談工具后，觀察組中有85.41%的患者非常愿意接受胰島素治療，4.17%的患者不愿意接受胰島素治療，而在接受傳統(tǒng)健康教育后的對照組中，51.11%的患者非常愿意接受胰島素治療，28.89%的患者不愿意接受胰島素治療，觀察組的依從性明顯比對照組高(P<0.05)。其他幾項研究[21-23]也得出了類似的結果，表明胰島素使用訪談工具可減輕患者心理性胰島素抵抗，并顯著改善胰島素治療的依從性。

2.4 對糖尿病患者自我護理和管理水平的影響

糖尿病治療需長期用藥和綜合治療，患者良好的自我護理和嚴格的自我管理不僅有利于將血糖和血脂等各指標控制在理想范圍，而且對并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展也能進行有效的預防和延緩。王金萍[24]分析了糖尿病患者應用訪談工具前后的變化，結果顯示，干預后患者對參與糖尿病管理的主動性和積極性明顯提高，并且自我管理能力也明顯改善。杜麗成等[25]的研究結果顯示，應用胰島素使用訪談工具教育后的觀察組糖尿病自護行為量表總分及各分項目評分顯著提高，而對照組患者使用傳統(tǒng)教育后評分無明顯改善。呼慶紅[26]把初次自行注射胰島素的200例2型糖尿病患者，隨機分為應用胰島素使用訪談工具進行宣教的實驗組和進行常規(guī)教育的對照組，經(jīng)過3個月干預后，實驗組糖尿病自我管理行為得分優(yōu)于對照組。在整個健康教育過程中,胰島素使用訪談工具提供了一種始終以患者為中心的對話框架模式，形象地將胰島素注射和糖尿病自我管理知識以圖文并茂的方式展現(xiàn)給患者，調動了患者參與糖尿病自我護理和管理的主動性和積極性。

2.5 其他

胰島素訪談工具在提高患者自我效能、預防低血糖與皮下硬結的發(fā)生等方面也發(fā)揮著重要作用。杜麗成等[8]采用胰島素使用訪談工具對觀察組患者存在的問題制定個體化短期和長期方案，該方法還包括皮膚注射模型、注射胰島素模型筆、注射部位輪換卡等一些輔助工具，而對照組進行傳統(tǒng)健康教育，結果顯示干預后觀察組低血糖、注射部位紅腫、硬結、肌肉萎縮的發(fā)生率均低于對照組。王莉娟等[27]的研究將60例初始胰島素治療的患者隨機分為對照組和干預組，干預組利用胰島素使用訪談工具進行“一對一”精準化護理，干預12周后，干預組自我效能得分優(yōu)于對照組，低血糖和皮下硬結發(fā)生率均低于對照組，說明胰島素使用訪談工具在增強糖尿病患者自我效能、降低低血糖及皮下硬結的發(fā)生方面有一定作用。

3 胰島素使用訪談工具的局限性

胰島素使用訪談工具為糖尿病患者提供了效果顯著的個體化教育，但其也存在一定的局限性。訪談工具的研究對象大多選取的是2型糖尿病患者，對于其他群體如1型糖尿病、妊娠期糖尿病等患者的作用和影響有待進一步研究；此工具只適用于即將開始或正在接受胰島素治療的患者,對于本身不適合使用胰島素治療或無法接受胰島素治療的患者以及一些依從性較差、文化知識水平有限的患者來說,該工具就顯得比較局限[28]；該工具的健康教育大多在醫(yī)院內開展，其個體化的健康教育過程也比較耗費醫(yī)護人員的時間和精力，健康教育有“一對一”和“一對多”等形式，若教育過程中人數(shù)過少容易造成資源浪費，而人數(shù)過多則很難保證教育效果，但無研究比較這些形式哪個效果更佳，因此，此方面的問題需進一步的探索研究。

綜上所述，胰島素使用訪談工具是為中國糖尿病患者量身定制的新型教育工具包，其訪談模式有助于醫(yī)護人員與患者的有效溝通，使醫(yī)護人員真正了解糖尿病患者對胰島素使用的心結所在，改變患者對胰島素的錯誤認知，減輕心理性胰島素抵抗，通過個體化胰島素治療教育處方，使患者能正確使用胰島素并有效進行血糖監(jiān)測，提高了患者的依從性，調動了患者參與糖尿病自我護理和管理的主動性和積極性，進而使患者血糖得到良好的控制，有效預防了疾病的發(fā)生和發(fā)展。