肖玉鳳 蔣彩霞 張 錦

股骨骨折是我國老年患者常見骨折類型且呈現(xiàn)發(fā)病率增長態(tài)勢，手術(shù)干預(yù)雖具備較確切治療效果，但受老年群體普遍全身情況較差的影響，治療期易致原有基礎(chǔ)疾病及多種并發(fā)癥的誘發(fā)或加重，故屬于高復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性手術(shù)[1]。所有的股骨骨折手術(shù)患者都不可避免地會受到疼痛困擾。疼痛不但嚴(yán)重影響護(hù)理對象身心舒適度與睡眠質(zhì)量[2]，且會形成復(fù)雜的生理反應(yīng)而誘發(fā)高血糖、高血壓、肺部疾病等[3-4]。故探索積極有效的老年股骨骨折手術(shù)患者無痛護(hù)理模式至關(guān)重要。我們嘗試采用主動式無痛護(hù)理對股骨骨折老年護(hù)理對象施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2—12月收住于我院的股骨骨折老年手術(shù)病例72例作為研究對象，所有入選者均為單側(cè)股骨骨折，未合并顱腦、內(nèi)臟損傷，接受內(nèi)固定術(shù)，排除并存嚴(yán)重認(rèn)知障礙或無法配合完成功能鍛煉者。其中，男37例，女35例；平均年齡(68.24±3.26)歲；骨折部位為股骨頸30例、股骨粗隆間34例、股骨干8例；骨折原因?yàn)榈?2例、車禍 40例、重物砸傷10例；合并1種基礎(chǔ)疾病者32例，合并2種基礎(chǔ)疾病者31例，合并3種及以上基礎(chǔ)疾病者9例。按隨機(jī)數(shù)字表法分作觀察組與對照組各36例，2組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、骨折部位、骨折原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對照組接受股骨骨折圍術(shù)期常規(guī)疼痛護(hù)理，含術(shù)前疼痛教育、術(shù)后疼痛評估與遵囑疼痛控制。觀察組接受主動式圍術(shù)期無痛護(hù)理模式干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。①主動學(xué)習(xí)無痛管理技術(shù)。組建無痛管理小組，護(hù)士長為組長，護(hù)理全員為組員，疼痛科?？谱o(hù)士、骨科及康復(fù)科醫(yī)師為指導(dǎo)顧問，小組每周接受1次無痛管理培訓(xùn)，培訓(xùn)老師由小組指導(dǎo)顧問輪流擔(dān)任；團(tuán)隊(duì)小組成員在服務(wù)中遇到無痛管理疑難個案時(shí)可隨時(shí)在無痛管理微信群中發(fā)布患者情況及當(dāng)前難點(diǎn)，共同探討個性化無痛管理策略。②主動規(guī)范。組長與顧問指導(dǎo)者等協(xié)作編制股骨骨折老年手術(shù)患者無痛管理護(hù)理路徑，以緩解控制股骨骨折老年患者疼痛為路徑管理目標(biāo),以認(rèn)知行為技術(shù)理論為指導(dǎo),納入疼痛評估及反饋、心理情緒支持、疼痛宣教、術(shù)后疼痛控制、術(shù)后無痛功能鍛煉、非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)、院外疼痛延續(xù)管理等一系列無痛管理行為及流程，并形成文字版供小組成員學(xué)習(xí)與實(shí)踐。③主動評估與主動處理。以視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[5]為疼痛程度測評工具，當(dāng)班護(hù)士于護(hù)理對象入院2 h內(nèi)完成首評，復(fù)評時(shí)間為每日晨間、執(zhí)行疼痛控制醫(yī)囑后及術(shù)后。評分在5分以下時(shí)，護(hù)理人員在自身工種權(quán)限范圍內(nèi)主動施以無痛護(hù)理，包括治療方案價(jià)值傳播、疼痛教育與心理支持；評分>5分時(shí)，主動及時(shí)匯報(bào)至經(jīng)管醫(yī)師/值班醫(yī)師，遵囑執(zhí)行疼痛控制后1 h時(shí)主動復(fù)評，反復(fù)進(jìn)行直至評分降至5分以下。術(shù)后主動啟動階梯式鎮(zhèn)痛護(hù)理，VAS評分≤3分時(shí)，給予塞來昔布(西樂葆) 口服止痛；評分4～6分時(shí)，加用弱阿片類(曲馬多、可待因)口服；評分≥7分時(shí)，給予西樂葆+弱阿片類(嗎啡等)，同時(shí)加用抗抑郁焦慮及鎮(zhèn)靜藥物等。④主動護(hù)理拓展。熱情、真誠、關(guān)切地開展護(hù)患交流，對疾病治療康復(fù)知識行專項(xiàng)溝通，傳播治療方案價(jià)值、圍術(shù)期有效配合方式、術(shù)后康復(fù)技巧、疼痛管理等知識，消減護(hù)理對象負(fù)面情緒，助其堅(jiān)信遵囑配合無痛管理即可取得可靠鎮(zhèn)痛效果與良好預(yù)后。疼痛評分≤3分時(shí)，由當(dāng)班護(hù)士施以心理疏導(dǎo)安撫；評分4～6分時(shí)，請經(jīng)管/值班醫(yī)師介入心理干預(yù)；評分≥7分時(shí)，請?zhí)弁磳？谱o(hù)士介入心理干預(yù)。此外，以護(hù)理對象實(shí)際情況為據(jù)，單一或綜合施以抬高患肢、牽引、冷敷等非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)，于骨科、康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下協(xié)助護(hù)理對象開展術(shù)后無痛功能鍛煉活動。

1.3 評價(jià)方法

①于實(shí)施疼痛護(hù)理前后采用VAS[5]對2組股骨骨折老年手術(shù)護(hù)理對象行疼痛程度測評，0～10分代表無痛感至不可忍受之劇痛，分值越高提示疼痛程度越高；②以Harris指數(shù)評分[6]為工具測評2組實(shí)施干預(yù)后關(guān)節(jié)功能，含4項(xiàng)測評內(nèi)容，滿分100分，≥90分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為中、<70分為差。于術(shù)后12周比較，2組老年護(hù)理對象的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組VAS評分的比較

干預(yù)前，2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組VAS評分顯著低于對照組(表1)。

表1 干預(yù)前后2組VAS評分比較分)

2.2 2組患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

觀察組干預(yù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.89%(32/36),高于對照組的69.44%(25/36),2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.126，P=0.042)，具體見表2。

表2 2組干預(yù)后關(guān)節(jié)功能情況 (例)

3 討論

3.1 主動無痛管理可獲得較好的疼痛控制效果

主動式無痛管理的應(yīng)用，首先從護(hù)理團(tuán)隊(duì)層次普及、滲透、更新無痛管理理念與方式，讓護(hù)理人員通過主動的疼痛管理培訓(xùn)來強(qiáng)化疼痛管理意識與認(rèn)知，主動樹立降低股骨骨折老年手術(shù)護(hù)理對象疼痛困擾度的人文護(hù)理目標(biāo)，主動接受規(guī)范化無痛管理路徑的指引督導(dǎo)，進(jìn)而以主動護(hù)理意識科學(xué)、規(guī)范、有效地進(jìn)行疼痛評估與疼痛處置，并主動從自身角色優(yōu)勢與職能出發(fā)，開展心理護(hù)理以發(fā)揮心理支持對疼痛程度的消減效應(yīng)，引入與落實(shí)多種非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)以輔助增強(qiáng)無痛管理效果，合理降低鎮(zhèn)痛用藥頻次與量以消減用藥不良反應(yīng)所致次生傷害，并協(xié)助護(hù)理對象正確、有效開展術(shù)后無痛功能鍛煉活動。在主動式無痛管理模式下，護(hù)理人員的無痛管理行為呈現(xiàn)出高度自覺性與預(yù)見性、科學(xué)有序性與人文創(chuàng)新性，推動其自傳統(tǒng)的被動式無痛醫(yī)囑執(zhí)行者轉(zhuǎn)型為主動的無痛管理探索者與踐行者，可先于疼痛對患者造成嚴(yán)重身心困擾之前或先于疼痛持久存在、逐步升級之前以精準(zhǔn)評估結(jié)果為據(jù)開展前瞻性、合理性、科學(xué)性減痛鎮(zhèn)痛護(hù)理活動，故而可獲得較好的無痛管理效果，正如表1所示，觀察組干預(yù)后VAS評分低于對照組。

3.2 主動無痛管理可促進(jìn)股骨骨折老年手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)

黃淼等[7]研究結(jié)果提示，良好的無痛管理具備較好的促股骨骨折病例術(shù)后康復(fù)效果。表2數(shù)據(jù)顯示，觀察組干預(yù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，與黃淼等[7]的研究結(jié)論一致。我們認(rèn)為這主要是因?yàn)楫?dāng)護(hù)理對象疼痛得以有效控制時(shí)，其執(zhí)行術(shù)后功能鍛煉的意愿亦得以增強(qiáng)，與此同時(shí)，本研究所提供的術(shù)后無痛功能鍛煉協(xié)助亦為觀察組老年護(hù)理對象功能鍛煉的落實(shí)奠定了可靠的技術(shù)支持。既往老年護(hù)理對象術(shù)后功能鍛煉的低依從性主要源于其擔(dān)心或?qū)嶋H感受到早期功能鍛煉所致的疼痛加劇，從而對術(shù)后功能鍛煉產(chǎn)生懼怕與抗拒心理及行為[8-10]。本研究開展主動無痛管理干預(yù)，由接受過專項(xiàng)無痛管理培訓(xùn)的護(hù)理人員，依據(jù)建立于科學(xué)循證基礎(chǔ)上的、規(guī)范化的圍術(shù)期無痛管理路徑開展專項(xiàng)護(hù)理活動，在及時(shí)、適時(shí)的疼痛初評、復(fù)評結(jié)果指示下，主動于自身職責(zé)權(quán)限范圍內(nèi)或主動聯(lián)合醫(yī)師開展減痛鎮(zhèn)痛干預(yù)，并主動將無痛管理行為合理地拓展至心理護(hù)理領(lǐng)域與非藥物鎮(zhèn)痛領(lǐng)域，成功降低了股骨骨折老年手術(shù)護(hù)理對象術(shù)后疼痛程度，助其消除與控制疼痛恐懼心理，愿意在護(hù)理人員協(xié)助下通過無痛術(shù)后功能鍛煉技術(shù)積極有效地進(jìn)行康復(fù)活動，最終贏得了良好的術(shù)后康復(fù)結(jié)局。