鄒銀水 周 用

湖北省中醫(yī)院腫瘤科，武漢 430061

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)又稱為癌性乏力，與癌癥或癌癥治療密切相關，在癌癥患者中普通存在，流行病學調查顯示其發(fā)病率高達60%，嚴重影響患者的生活質量[1]。CRF常表現(xiàn)為虛弱，勞累感，筋疲力盡，或行動緩慢，無力，不想做任何事情，注意力不集中，易怒、悲傷等。2012年美國國家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)將CRF定義為：一種與腫瘤相關或腫瘤治療過程中出現(xiàn)的包含生理、情感和(或)認知層面上持續(xù)的、令人厭煩的主觀疲勞感，與近期活動無關，影響生活質量[2]。與正常人的疲乏不同，CRF不能通過休息和睡眠緩解。積極采取有效措施緩解CRF對于改善腫瘤患者的生活質量及康復進程具有重要意義。現(xiàn)本文就CRF的中醫(yī)治療淺析如下。

1 西醫(yī)對CRF的認識及治療

目前CRF的具體病因尚不清楚，近年來研究表明，其發(fā)生與下丘腦—垂體—腎上腺軸功能失調、5-羥色胺代謝改變、抑郁癥、惡病質、貧血及炎性細胞因子活性升高有關[3]。對于輕度CRF，現(xiàn)代醫(yī)學主張進行非藥物干預，包括心理干預、適當運動、康復鍛煉、改善睡眠、營養(yǎng)咨詢等措施；對于中、重度CRF，除非藥物干預外，還包括藥物治療。其中主要包括：①中樞神經興奮劑，主要包括哌醋甲酯及右哌醋甲酯，文獻研究[4]表明，哌醋甲酯及右哌醋甲酯是治療重度乏力最有效的藥物之一，但中樞神經興奮劑能否改善CRF，尚需更為完善的研究加以驗證；此外，中樞神經興奮劑的不良作用如失眠、頭暈、頭痛、厭食等也是制約其療效的重要因素；目前，國內尚未批準哌醋甲酯用于CRF的治療；②皮質醇激素，對于癌癥晚期患者，與安慰劑比較，口服地塞米松可以緩解CRF[5]；但長期應用皮質醇激素毒副作用明顯，如免疫抑制、感染擴散、骨質疏松、電解質紊亂等，對患者康復進程造成不利影響；③美國西洋參，國外隨機對照研究顯示，服用美國西洋參(200 mg/d)8周以上，可以改善患者的乏力狀態(tài)，但對精神、情志及體力無改善[6]。

2 中醫(yī)對CRF的認識及治療

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變，癌癥的治療早已不僅限于控制腫瘤的生長，促進患者癥狀的改善及提高生活質量已受到越來越多的重視。而中醫(yī)藥在改善腫瘤癥狀、提高生活質量方面具有一定優(yōu)勢，較多臨床研究表明中醫(yī)藥治療CRF具有一定成效。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將CRF歸屬于“虛勞”、“不寐”、“郁證”、“痿證”等范疇，其中主要屬于中醫(yī)學“虛勞”范疇，其是以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。目前中醫(yī)對CRF的病機未有較為統(tǒng)一的認識，多從“虛勞”論述。有學者認為乏力病變主要在于筋肉，而肝主筋，脾主肉，故筋肉必須依賴于肝脾氣血的充養(yǎng)才能發(fā)揮正常功能，若肝脾失調，筋肉失于濡養(yǎng)，則勢必引起疲倦乏力[7]。若病久及腎，腎氣不足，也會出現(xiàn)神疲乏力，故主要將其責之于肝脾，日久可病及于腎，當從肝血虧損與脾腎虛衰立論。鄒金芯等[8]認為其病機除正氣不足、氣血陰陽虛衰、臟腑虛損外，或夾痰夾濕，或氣血瘀滯，病位以脾為主，并與肺、肝、腎關系密切。林學英等[9]認為其病機多有臟腑氣血陰陽虛損，而以陰虛、陽虛為本，以脾、肝、腎為要，日久勢必導致痰、濕、瘀、毒等實邪的產生。CRF雖以疲乏為主癥，但常合并其他癥狀，還可歸于“不寐”、“郁證”、“痿證”乃至“百合病”的范疇，因此其病機尤為復雜。對于其證候的認識各家亦各不相同，陳玉超等[7]將CRF分為氣血兩虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、肝脾不調型、氣滯血瘀型。章璐等[10]將其分為氣血不足、臟腑虧虛、氣滯血瘀、陰虛火旺、痰濕凝聚、陰陽失調六型；張永慧等[11]采用證候聚類分析法將其分為腎陽虛、肝氣郁結、脾胃陰虛、寒濕困脾、肺氣虧虛、脾氣虧虛等6個證型。從證候分型角度來看，其證型繁多，難以統(tǒng)一。

CRF的中醫(yī)治療包括中藥、針刺、艾灸、推拿、耳穴貼壓和導引術，必要時可采取多種手段聯(lián)合治療。其中中藥療法包括湯劑、中成藥口服，中藥注射劑，中藥外敷、熏洗等，中藥治療多以益氣扶正為原則。許多臨床研究表明中醫(yī)藥治療CRF具有一定療效，采取綜合治療可能會取得更好效果。目前治療CRF的西藥種類較少，療效有限，因此發(fā)揮中醫(yī)特色治療CRF，其前景可期。但中醫(yī)藥治療亦面臨諸多問題，如對CRF病因病機、證候認識不一，采用的乏力評估量表各不相同，治療多按證候分型模式開展，有固化思維之嫌，不能靈活體現(xiàn)中醫(yī)個性化用藥的臨證特點。此外，目前CRF相關的中醫(yī)臨床研究多為個人經驗總結，證據(jù)級別較低，不能為西醫(yī)同行所認可。鑒于此，筆者就CRF的中醫(yī)治療提出以下觀點與建議：

①規(guī)范CRF的評估。目前不同醫(yī)者對CRF的認識不一，重視程度不同，采用的量表各異，因此規(guī)范評估尤為重要。其評估過程主要包括篩查、初始評估、干預、再次評估等。如患者有疼痛、情緒低落、貧血、營養(yǎng)狀態(tài)差、睡眠障礙、活動能力下降及非癌癥性并發(fā)癥等表現(xiàn)，應積極處理。規(guī)范評估是治療的基礎，需要臨床醫(yī)師足夠重視。

②注重辨病。治療中除辨證論治外，還要重視辨病，目前多將CRF歸為中醫(yī)“虛勞”范疇，然而其不僅包括“虛勞”，還包括“郁證”、“不寐”、“痿證”乃至“百合病”等。不同疾病的病因病機各異，其治則治法、處方用藥亦不相同，因此在治療中要重視辨病，不能將其等同于中醫(yī)“虛勞”，只有辨證與辨病相結合，才可能取得良好效果。

③以病機分析為中心，避免證候分型治療模式的不足?！白C”是按中醫(yī)理論指導從治療的角度對患者臨床表現(xiàn)即“癥”的概括和描述，“候”是按中醫(yī)理論指導對“癥”在時間上變化規(guī)律的概括和描述，證候是對證和候的總括，是一個動態(tài)的概念[12]。目前CRF的治療多按證候分型模式開展，但證候是動態(tài)變化的，無法用數(shù)個證型來概括。就算對同一患者的證候分析，不同醫(yī)師也可能不盡相同。目前CRF的證候分型紛繁不一，可謂仁者見仁，智者見智。證候分型模式并不能全面反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律，以證候分型替代病機分析甚為不妥，對CRF的治療應以病機分析為中心?！饵S帝內經》對于病機分析方法有很精辟的描述：“故大要曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也?！薄秱摗返谑鶙l亦指出“觀其脈證，知犯和逆，隨證治之”。在疾病的治療過程中，首先要四診審證，然后探求病因，根據(jù)病因明確病機，即明確疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理，這是疾病治療的關鍵，最后根據(jù)病機確立治則治法及方藥。CRF的治療亦須如此。

④在辨證論治的前提下開展CRF的臨床試驗。有不少臨床研究提示中醫(yī)治療CRF有一定療效，但多為個人臨床報道總結，證據(jù)級別較低，結果不易令人信服，因此開展高水平的臨床試驗乃當務之急。隨機、對照試驗是治療性臨床研究的金標準，證據(jù)級別較高。中醫(yī)以辨證論治為特色，是復雜性干預。有學者指出，適合中醫(yī)發(fā)展規(guī)律的臨床科研范式應該是基于真實世界的、臨床科研一體化的科研范式[13]。真實世界的臨床科研是指在常規(guī)醫(yī)療條件下，利用日常醫(yī)療實踐過程中所產生的信息開展的科研活動。只有在真實世界的條件下，中醫(yī)辨證論治的特色才能充分發(fā)揮。而隨機、對照試驗要求治療措施標準化，采用統(tǒng)一的藥物或治療方案，這不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特點；此外，在采用中醫(yī)、西醫(yī)治療方法對照時，如患者有中醫(yī)治療的意愿，此時采用隨機盲法還可能涉及倫理問題。因此，隨機、對照試驗可能并非開展中醫(yī)臨床試驗的首選。而隊列研究雖屬觀察性研究，其循證醫(yī)學級別為Ⅱ級，但對治療措施限制較少，允許患者選擇治療方法，評價指標簡單易行，能體現(xiàn)中醫(yī)個體化辨證論治的特點。因此，開展多中心、大樣本、前瞻性隊列研究可能是一個較好的選擇。通常，隊列研究需要較長的研究時間，需要收集大量樣本，存在隊列間遷移以及容易失訪等問題，因而往往需要投入大量的人力和財力，對研究單位和研究者的要求較高。但CRF患者在臨床上較為常見，其治療見效時間短，2～3月即可評估療效，因此收集病例樣本比較容易，研究周期較短，失訪率也易于控制。只要加強醫(yī)患溝通，增強患者的治療信心，隊列間遷移問題也可以較好地控制，因而開展多中心、大樣本、前瞻性隊列研究是切實可行的。