楊 陽，張力元，汪 悅，鄔穎華

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

腰椎吻合棘病，即Baastrup ?。˙aastrup disease，BD），又稱吻合椎綜合征和棘間骨關(guān)節(jié)病，是一種臨床常見病。該病于1933 年首次被Baastrup 等［1］提出，主要由腰椎相鄰兩棘突互相碰撞而引起，常導(dǎo)致慢性下腰部疼痛，旋轉(zhuǎn)、前彎或后伸時(shí)疼痛加重，可伴棘突壓痛，但在臨床工作中并未引起廣泛關(guān)注，漏診或誤診率極高［2］。該病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，影像學(xué)在其診斷和療效評(píng)價(jià)中有著重要作用?，F(xiàn)將該病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及不同類型影像學(xué)特征及相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 BD 的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)

BD 患者多因脊柱的伸展而癥狀加重，并在屈曲時(shí)得到緩解。該病普遍被認(rèn)為是一種退行性疾病，常見于老年人，80 歲以上患者發(fā)病率為81.3%［3］。13%的重型汽車司機(jī)［4］、6.3%的運(yùn)動(dòng)員［5］患有此病。也曾有報(bào)道［6］10 歲女童被證實(shí)患有BD，該病也是腰椎前路手術(shù)并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.9%［7］。患者常出現(xiàn)下腰部持續(xù)性疼痛，可合并下肢放射性疼痛、間接性跛行等。過伸位及坐位起立時(shí)疼痛加重，即體位改變使相鄰棘突接觸撞擊引發(fā)疼痛。本病最常發(fā)生于L4、L5間，常涉及單一水平棘突病變［3］。查體時(shí)病變椎節(jié)段棘突、棘間壓痛，伸展動(dòng)作可加重疼痛癥狀。觸診下腰部棘突間隙變小，站立被動(dòng)過伸試驗(yàn)陽性，典型患者腰椎后伸時(shí)棘突間可出現(xiàn)夾指感。臨床表現(xiàn)與腰椎退行性疾病引起的疾病難以鑒別。

2 BD 的病理基礎(chǔ)

棘間韌帶、棘上韌帶和黃韌帶復(fù)合體阻止腰椎過度屈曲［8］，且棘間和棘上韌帶受感覺神經(jīng)支配［9］。腰椎反復(fù)前凸，導(dǎo)致棘間韌帶和鄰近棘突產(chǎn)生反復(fù)剪切力，引起棘間韌帶變性、肉芽腫樣反應(yīng)及血管周圍細(xì)胞浸潤，常合并棘間韌帶內(nèi)囊腫形成［10］。Chen等［11］研究發(fā)現(xiàn)椎間盤退變?cè)絿?yán)重，越易出現(xiàn)棘間積液，較大的棘間液囊會(huì)延伸至硬膜后間隙引起椎管狹窄。

3 BD 的影像學(xué)檢查

目前該病的診斷尚無明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，影像學(xué)檢查在BD 的診斷中起主導(dǎo)作用。常用X 線平片、CT、MRI 等檢查方法，各有優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充，可為臨床診斷及療效評(píng)估提供重要依據(jù)。

3.1 腰椎X 線平片 包括站立位腰椎正側(cè)位及腰椎過伸過屈位［12］。X 線平片可觀察棘突間距離（棘突相對(duì)緣最小徑）縮短、腰椎退行性改變及棘突骨質(zhì)硬化、增生［13］。

單孝慈［14］曾對(duì)728 例BD 患者的X 線資料進(jìn)行回顧性研究，按正位片上吻合棘邊緣增生的形態(tài)將BD分以下3 型：A 型，大柞狀型，棘突增生呈柞狀，下緣較寬（＞1 cm），假關(guān)節(jié)間呈弧形或較平直；B 型，小柞狀型，形態(tài)與A 型相似，下緣寬度較窄（＜1 cm）；C型，連續(xù)型，患者可同時(shí)存在2～3 個(gè)類型不同的吻合棘，其中具有C 型棘突者常伴脊柱側(cè)彎畸形，活動(dòng)受限。宋超等［15］根據(jù)360 例患者的腰椎X 線片進(jìn)行棘突及相關(guān)區(qū)域徑線測(cè)量，發(fā)現(xiàn)不同性別、不同年齡的棘突間距均存在差異，男性的棘突間距普遍較女性大，隨年齡增長，男性及女性的棘突間距均逐步縮小，＜29 歲段距離最大，為（10.09±4.74）mm，≥60 歲段距離最小，為（5.84±3.04）mm，以上結(jié)果提示診斷BD 需考慮性別和年齡的差異。X 線片主要顯示腰椎棘突間距的縮小，對(duì)觀察BD 患者腰椎內(nèi)部椎間小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變有限，且不能準(zhǔn)確客觀分析骨性測(cè)量指標(biāo)和周圍肌群的確切關(guān)系。

3.2 CT 檢查 相較X 線平片，CT 具有較好的密度分辨力，通過不同窗寬、窗位可較易判定椎骨改變，能夠清晰顯示細(xì)微骨性解剖結(jié)構(gòu)，如MSCT，利用MPR 可對(duì)腰椎進(jìn)行自由層面及方向的三維重建，清晰顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)改變。CT 可顯示病變棘突互相靠攏、撞擊，導(dǎo)致骨質(zhì)增生、硬化、假關(guān)節(jié)形成，棘突肥厚，棘突相對(duì)緣變平，并可顯示關(guān)節(jié)面下囊狀低密度區(qū)及棘突間氣體密度影。文獻(xiàn)［14］報(bào)道，棘突相互碰撞可引發(fā)棘突骨折，薄層CT 可清晰顯示BD 并發(fā)的隱匿骨折。

Kwong 等［3］研究顯示，腰椎CT 發(fā)現(xiàn)BD 的發(fā) 病率為41.0%，其中81.3%的患者＞80 歲。目前，CT 可標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量BD 相關(guān)指標(biāo)，包括棘突間距、棘突頂距、棘突中央厚度、棘突上下緣厚度、棘突中央高度。郭開金等［16］曾對(duì)國人腰椎棘突及相關(guān)區(qū)域進(jìn)行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)國人棘突間距指標(biāo)中段較大，上段和下段偏小，棘突間距在T12～L1為（54.63±6.50）mm，至L2～3逐漸增大為（60.18±6.11）mm，至L4～5又逐漸減小為（45.07±5.89）mm，當(dāng)BD 棘突間距粗測(cè)量值在4 mm 之內(nèi)時(shí)應(yīng)結(jié)合MRI 及臨床資料綜合考慮診斷BD。但目前正常人腰椎棘突間隙相關(guān)參數(shù)正常范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需大樣本進(jìn)一步研究總結(jié)。

另外，Haig 等［17］報(bào)道1 例慢性腰痛患者CT 檢查顯示棘突間距明顯縮小，棘突呈典型的硬化改變，大量脂肪替代椎旁肌肉，同時(shí)肌電圖顯示嚴(yán)重孤立的椎旁失神經(jīng)。上述病例表明BD 患者早期未經(jīng)治療干預(yù)，棘突間軟組織炎性反應(yīng)可沿肌纖維、椎旁神經(jīng)走形擴(kuò)散，病程后期出現(xiàn)椎旁肌肉萎縮及神經(jīng)壞死。雙能量CT 通過分析物質(zhì)構(gòu)成比，顯示肌肉和骨髓水腫，為BD 早期軟組織病變提供依據(jù)。曾有研究［18］利用CT 非虛擬技術(shù)顯示BD 引發(fā)的骨髓水腫，其結(jié)果與MRI 表現(xiàn)相符。

3.3 MRI 檢查 BD 早期病變以棘間關(guān)節(jié)及韌帶復(fù)合體、滑囊改變?yōu)橹?，MRI 是早期BD 檢查的首選影像學(xué)方法。有學(xué)者［19］研究發(fā)現(xiàn)，BD 病程中棘間滑囊炎早于棘突骨質(zhì)硬化，在T2WI 中，棘突間滑液囊呈明亮、高強(qiáng)度信號(hào)區(qū)域，早期壓脂T2WI 可顯示棘間軟組織水腫。Maes 等［20］回顧性分析腰椎MRI 資料發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙變性、囊變的程度與棘間滑液囊積液的多少有關(guān)。囊性病變和囊腫最常見于L4～5，50%的囊變與硬膜外腔之間相通，MRI 可顯示腰椎韌帶復(fù)合體病變，包括滑液囊積液、黃韌帶肥厚和所累及椎骨骨質(zhì)變化。一項(xiàng)研究［21］根據(jù)MRI 顯示的棘突間的滑液囊來對(duì)BD 進(jìn)行分類，其中背痛或腿部疼痛患者的總發(fā)病率為8.2%；4.1%的患者多達(dá)5 個(gè)椎體水平受到影響，但35.4%的患者僅1 個(gè)椎體水平受到影響。BD 的發(fā)展是持續(xù)性過程，MRI 顯示軟組織病變具有優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)不典型BD 的診斷具有優(yōu)勢(shì)。田欣等［21］報(bào)道患者不明原因出現(xiàn)跛行，CT 顯示椎間盤及棘突間距均正常，MRI 示棘間隙多發(fā)囊腫形成，囊腫與硬膜外腔相交通，導(dǎo)致硬膜囊及神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)神經(jīng)源性跛行，患者行囊腫及棘突切除后癥狀消失。

BD 的發(fā)病與體位密切相關(guān)，非負(fù)重位的前凸比直立位或動(dòng)態(tài)位的前凸程度更輕，然而Maes 等［20］研究顯示，BD 與腰椎過度前凸之間無關(guān)聯(lián)性，但此研究是建立在仰臥位MRI 檢查的基礎(chǔ)上實(shí)施。目前腰背部疼痛患者難以接受不同體位狀態(tài)下脊柱的動(dòng)態(tài)檢查，影像學(xué)檢查通常取站立位或仰臥位，尤其CT與MRI 則主要以仰臥位進(jìn)行。因此，僅處于過伸位發(fā)病的BD 患者可能被漏診。隨著3.0 T MRI、全方位旋轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)MRI 的開展及普及，多體位MRI 檢查有助于提升BD 初期的診斷率。全方位動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)MRI 可評(píng)估棘突間距的變化，觀察棘間韌帶、滑囊的形態(tài)、水腫范圍和周圍受累情況，準(zhǔn)確檢測(cè)棘突間軟組織損傷程度。近年來MRI 從形態(tài)成像發(fā)展到功能成像，多種功能MRI 技術(shù)運(yùn)用到腰椎及椎旁軟組織病變的診斷中，田欣等［21］使用DTI 從分子水平定量評(píng)價(jià)腰肌纖維束的功能；陳玉濤等［22］使用體素內(nèi)非相干運(yùn)動(dòng)DWI 對(duì)骨骼肌運(yùn)動(dòng)血流灌注變化進(jìn)行相關(guān)性研究。BD 患者伴隨韌帶及神經(jīng)的卡壓，可出現(xiàn)病灶范圍炎性改變，有望利用功能MRI 對(duì)BD 程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié)合多序列、多方位及軟組織分辨力高的優(yōu)勢(shì)，MRI 不僅局限在對(duì)BD 的位置、結(jié)構(gòu)診斷，部分可作出定性診斷。但MRI 有檢查禁忌證且耗時(shí)長，作為臨床輔助診斷方法仍存在一定局限性［23-25］。因此，CT 與MRI 聯(lián)合應(yīng)用，可提高BD 的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。

3.4 FDG-PET-CT 氟脫氧葡萄糖（FDG）高攝取在退行性脊柱的改變，如骨贅、椎間盤疾病和關(guān)節(jié)疾病中十分常見，應(yīng)用廣泛［26］。日本學(xué)者［18］使用FDGPET-CT 對(duì)BD 進(jìn)行綜合研究，包括BD 患者病變棘突周圍組織對(duì)FDG 的攝取特點(diǎn)、分布范圍、CT 表現(xiàn)與年齡、性別等相關(guān)性研究。FDG 攝取強(qiáng)度在年齡及性別方面無明確相關(guān)性，與既往研究［19］結(jié)果一致。但各年齡組FDG 攝取情況比較時(shí)，女性的PET 陽性峰值略早于男性，這可能提示棘突退行性改變與女性絕經(jīng)相關(guān)，但確切原因尚不清楚，需進(jìn)一步研究［27］。此外，棘間韌帶的重復(fù)性壓迫導(dǎo)致棘突的退化和崩塌，引起棘突增生和炎癥反應(yīng)，提示病變棘突的FDG高攝取與退行性改變有關(guān)［28］。此外，CT 無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，約10%患者也出現(xiàn)了聚焦FDG 攝取，提示與棘突間炎癥、椎間韌帶破裂或黏液囊炎相關(guān)，并與MRI檢查結(jié)果一致［28］，F(xiàn)DG-PET-CT 可應(yīng)用于BD 的早期診斷，但由于FDG-PET-CT 是追蹤高代謝病變，對(duì)于腫瘤性病變與炎癥病變鑒別存在局限性。

4 BD 的影像學(xué)療效評(píng)價(jià)

目前，BD 治療方案包括保守治療、皮質(zhì)類固醇注射和手術(shù)切除棘突，手術(shù)治療效果褒貶不一，Mostofi等［27］對(duì)47 例BD 患者實(shí)施植入浮動(dòng)層間裝置的手術(shù)，術(shù)后MRI 定期隨訪顯示，棘突間韌帶復(fù)合體腫脹范圍、程度逐步縮小、減輕，滑液囊積液快速吸收，并與患者癥狀緩解相符，得出MRI 是BD 術(shù)后良好的療效評(píng)估方式。目前臨床多使用X 線或CT 輔助注射麻醉劑及皮質(zhì)類固醇治療BD，同時(shí)除外其他疾病。一項(xiàng)在CT 引導(dǎo)導(dǎo)下行棘間韌帶注射治療的研究［28］中分別通過X 線平片、CT 及MRI 評(píng)估BD 術(shù)后腰椎棘突間距及周圍軟組織變化，結(jié)果表明MRI 征象與患者疼痛緩解程度一致性較高。另外，棘突間非融合固定裝置也是BD 治療中常用的方式，依托MSCT 測(cè)量技術(shù)對(duì)BD 患者腰椎解剖參數(shù)進(jìn)行量化處理，個(gè)性化制作固定裝置，可減少并發(fā)癥及延長裝置使用壽命。

綜上所述，BD 因長期的脊柱過伸而發(fā)病，因常與腰椎間盤突出等退行性疾病伴發(fā)，多被臨床及影像科醫(yī)師忽視。不同影像學(xué)腰椎檢查方法，特別是MRI，對(duì)早期BD 者診斷率高。目前不同影像中心診斷BD 的腰椎掃描體位未統(tǒng)一，應(yīng)進(jìn)一步研究BD 診斷的規(guī)范體位及掃描參數(shù)，可聯(lián)合不同檢查方法全方位、深入地研究腰椎棘突的功能區(qū)及微觀組織結(jié)構(gòu)的改變，為臨床診療提供新思路。