文／本刊特約記者 劉志勇

近日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，明確提出制定全國輔助用藥目錄、開展臨床規(guī)范應(yīng)用管理。政策甫一出臺，很快成為全行業(yè)關(guān)注的熱點，也不出所料地引來各方爭論。在眾多不同的聲音和觀點中，輔助用藥臨床存在不同程度的濫用、對輔助用藥開展合理使用監(jiān)管任務(wù)緊迫，幾乎成為所有專家的共同認(rèn)知；直接以輔助用藥命名目錄是否恰當(dāng)，針對輔助用藥開展合理干預(yù)的路徑該如何確定，如何發(fā)揮臨床藥師在促進(jìn)輔助用藥合理使用中的作用，成為專家在微觀層面討論最多的話題。

本期嘉賓：

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長 焦雅輝

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療管理處副處長 張文寶

北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任 史錄文

全國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)辦公室主任 胡茵

中國藥學(xué)會科技開發(fā)中心副主任 肖魯

安徽省蕪湖市腫瘤醫(yī)院院長 周勤

北京積水潭醫(yī)院藥劑科主任 甄健存

北京醫(yī)院藥劑科副主任 劉蕾

北京東直門醫(yī)院藥劑科主任 曹峻嶺

北京醫(yī)院醫(yī)保辦主任 張群

北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任 王茹

北京友誼醫(yī)院醫(yī)保辦主任 趙冠宏

北京宣武醫(yī)院醫(yī)保辦主任 焦衛(wèi)平

輔助用藥非管不可

胡茵：

我國輔助用藥在臨床使用中，存在擴大藥物治療適應(yīng)證、改變用藥療程、超劑量、重復(fù)用藥等問題，不但會引發(fā)藥物的不良反應(yīng)與副作用，還增加了醫(yī)療費用的開支、造成了資源的浪費。國家已在多個醫(yī)改相關(guān)文件中，明確提出重點監(jiān)控跟蹤輔助用藥、醫(yī)院超常規(guī)使用的藥品。

全國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)一直采用WHO一系列合理用藥基本分析法與原則，對樣本醫(yī)院用藥進(jìn)行監(jiān)測與分析。在西藥領(lǐng)域，篩選涉及6個疾病系統(tǒng)的36個需要監(jiān)測與評估的輔助藥品，開展了幾年的連續(xù)監(jiān)測。結(jié)果顯示，神經(jīng)系統(tǒng)藥物8個監(jiān)測品種，以本系統(tǒng)3.24%的用藥品種占比，占據(jù)了本系統(tǒng)全部用藥金額的27.49%；心血管系統(tǒng)藥物4個監(jiān)測品種，以1.89%的品種占比占據(jù)了全部用藥金額的15.6%；這種趨勢在其他4個疾病系統(tǒng)同樣表現(xiàn)明顯。雖然通過近年來各地的實際管控，這些藥品的用藥金額增長率已呈下降趨勢，但仍然占用了大量的醫(yī)療費用，消耗了巨大的衛(wèi)生資源。

焦雅輝：

做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理，此前國家已在多個醫(yī)改文件中明確提出了相關(guān)要求，各地也開展了大量不同形式的實踐探索，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)達(dá)成了一定共識。此次國家衛(wèi)生健康部門落實相關(guān)文件要求，制定輔助用藥目錄、加強臨床應(yīng)用管理，也同行業(yè)進(jìn)行了充分的溝通交流，得到了行業(yè)的理解和支持。

國家制定輔助用藥目錄，并不是為了給哪家企業(yè)或哪個藥品打上“輔助用藥”的標(biāo)簽，更不是為了絕對禁止這些藥品的臨床使用。輔助用藥的不合理使用甚至濫用，無謂消耗了大量醫(yī)療衛(wèi)生費用，已經(jīng)成為普遍存在的不爭事實；開展這項工作的目的同行業(yè)達(dá)成的共識一樣，就是為了切實促進(jìn)相關(guān)藥品的臨床合理使用，把臨床用藥中不應(yīng)有的水分?jǐn)D出去，降低人民群眾的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，同時為未來更多體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間。

合理用藥將成為今年啟動的公立醫(yī)院績效考核的重要內(nèi)容，輔助用藥臨床應(yīng)用管理是其中一項重要指標(biāo)，開展這項工作首先要有明確的監(jiān)控范圍，摸清相關(guān)藥品在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中的占比情況，繼而通過促進(jìn)合理用藥的各項措施對不合理部分加以管控。開展輔助用藥臨床應(yīng)用管理，必然會觸及現(xiàn)有利益格局的調(diào)整，引起一定的爭論和反彈完全可以理解。這也提示我國的制藥產(chǎn)業(yè)，切實將研發(fā)和銷售的重點轉(zhuǎn)移到真正的創(chuàng)新性治療藥物上來，并以此作為企業(yè)的生存之本。

周勤：

輔助藥物是指有助于增加主要治療藥物作用，或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥物。依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，安徽省確定了活血類、神經(jīng)營養(yǎng)類等10大類63種輔助用藥作為重點管理的對象。

在具體管理路徑上，安徽省以全面推動實施臨床路徑為抓手，通過匯總分析醫(yī)改相關(guān)文件進(jìn)行指標(biāo)提取和量化，形成可執(zhí)行的臨床路徑檢查標(biāo)準(zhǔn)。同時，組織以臨床藥師為主的170余人的第三方檢查團隊，每季度隨機抽調(diào)50人對醫(yī)院進(jìn)行督查，輔助用藥管理就是其中的重要內(nèi)容之一。

2016年在75家縣級公立醫(yī)院施行并取得明顯成效后，2018年將這一做法擴大至57家城市公立醫(yī)院，取得了顯著成效。與2016年相比，75家縣級醫(yī)院減少輔助用藥費用支出4.25億元；與2017年上半年相比，57家城市公立醫(yī)院減少輔助用藥費用支出約5億元。值得特別指出的是，隨著人均輔助用藥金額的下降，各醫(yī)院醫(yī)療糾紛的發(fā)生率也在持續(xù)下降。

政策命名討論熱烈

肖魯：

按照目前的政策用意，針對輔助性藥品的應(yīng)用管理，應(yīng)借鑒各地已有的實踐和探索，以既符合當(dāng)前管理需求又能夠反映實際情況的“重點監(jiān)控品種”來命名政策。

做好輔助用藥的臨床應(yīng)用管理，核心是實現(xiàn)臨床合理用藥，將不該使用的藥堅決停掉，可用可不用的藥嚴(yán)格把握適應(yīng)證合理使用，將有限的醫(yī)保資金更多地保障治療性用藥，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц兜摹膀v籠換鳥”。此外，各地重點監(jiān)控藥品中存在一些使用金額巨大但用量并不大的藥品，說明這些藥品的單價很高，建議衛(wèi)生健康與醫(yī)保等部門聯(lián)合施策，借鑒“4＋7”聯(lián)合采購的經(jīng)驗，擠干藥品價格背后的營銷費用，以合理的價格進(jìn)入醫(yī)院，同樣可以達(dá)到促進(jìn)合理使用的目的。

劉蕾：

目錄的名稱用“重點監(jiān)控藥品”比較合適。根據(jù)此前對重點監(jiān)控藥品開展工作的相關(guān)經(jīng)驗，建議充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用進(jìn)行處方點評，同時對藥品進(jìn)行分級管理。比如，我們停止了中藥注射液的門診使用，只允許在病房使用，現(xiàn)在醫(yī)院用量和金額排名前20位的藥品中已經(jīng)沒有中藥注射液了。

趙冠宏：

輔助用藥應(yīng)該是一類藥品的定義，而此次目錄的制定是明確重點監(jiān)控藥品的范圍。輔助用藥的定義和重點監(jiān)控藥品的界定是兩個不同的概念。

應(yīng)根據(jù)藥品臨床用量和使用金額的多少，來界定重點監(jiān)控品種。同時，應(yīng)考慮和分析一定區(qū)域內(nèi)的疾病譜和相關(guān)疾病的發(fā)病率，如某些高發(fā)疾病治療相關(guān)用藥很可能會在用量和金額上排名靠前，但是否一定要納入目錄重點監(jiān)控，需要管理者以相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)為抓手對這些藥品開展分析評估。另外，政策的制定還需要保證臨床醫(yī)生能夠接受和可操作。

曹峻嶺：

國家版“輔助用藥目錄”發(fā)布后，相信會有不少中成藥榜上有名，因為西醫(yī)醫(yī)院的使用數(shù)量很大。但是用西醫(yī)的評價標(biāo)準(zhǔn)去評價中藥是不合理的，按照西醫(yī)醫(yī)院的使用標(biāo)準(zhǔn)來管理和評判，有些中成藥列入輔助用藥，可能中醫(yī)醫(yī)院部分科室的正常診療工作都將很難開展了。建議盡量不使用“輔助用藥”這種表述方式。

贊同針對臨床存在的藥物濫用進(jìn)行干預(yù)，但必須堅持促進(jìn)合理用藥的過程管理，注重發(fā)揮臨床藥師的重要作用，指導(dǎo)臨床合理用藥的同時也能很好地控制費用，國家后續(xù)應(yīng)該出臺更多政策，向這一目標(biāo)傾斜。

合理用藥成為共識

張文寶：

國家制定目錄的名稱是否叫做“輔助用藥”目錄，并不是這項政策的核心問題，政策的根本目的是從安全、有效、經(jīng)濟等維度，促進(jìn)臨床合理用藥。在目錄制定過程中，將在安全性、有效性方面存在問題的藥品作為政策目標(biāo)自不必多說；從政策高度關(guān)注的經(jīng)濟性角度，按照臨床使用金額排序同樣無可厚非。從各地、各醫(yī)療機構(gòu)上報的目錄看，藥品通用名品種數(shù)量非常集中，這也說明來自臨床的判斷高度一致。輔助用藥臨床應(yīng)用管理不僅僅是制定目錄，而是一項系統(tǒng)性工作，未來將注重發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用，制定相關(guān)藥品的合理用藥指南和規(guī)范，并據(jù)此開展各層級績效考核等。

輔助用藥的合理使用一直推而不動，與管理對象、管理目標(biāo)不夠明確，難以出臺有針對性的管理舉措不無關(guān)系。此次由衛(wèi)生健康部門主導(dǎo)推動這項工作，從藥品政策鏈條最末端的臨床使用抓起，必將促進(jìn)多部門政策聯(lián)動的到來，切實保障老百姓的合理用藥權(quán)益。

史錄文：

截至2018年4月，全國已有21個省份發(fā)布了重點監(jiān)控藥品管理政策，其中所涉及的藥品主要包括3類，非治療輔助性藥品、質(zhì)子泵抑制劑及部分中藥注射液。重點監(jiān)控藥品的特征可以從兩大維度進(jìn)行歸納，從臨床治療維度，除部分目錄出現(xiàn)的抗生素、激素等治療性藥品外，大多數(shù)重點監(jiān)控藥品具有非治療必需的特點，具有輔助性、營養(yǎng)性、輔助治療雙跨等一個或多個特征；從藥品管理維度看，重點監(jiān)控藥品具有價格高、用量大、使用異常的特征，在醫(yī)療機構(gòu)中用量與金額排名靠前，占醫(yī)療費用比例較高。

各地實踐證明，重點監(jiān)控藥品政策可以有效抑制目錄內(nèi)藥品的使用，控制藥品費用的效果顯著。但目前各地政策以行政管控為主，多以控制藥品費用增長、降低藥占比為目的進(jìn)行政策設(shè)計，對合理用藥的重視相對不足。未來以輔助用藥為代表的重點監(jiān)控藥品的管理，政府應(yīng)重點發(fā)揮監(jiān)督與指導(dǎo)作用，各地區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)藥品結(jié)構(gòu)特點具體執(zhí)行；應(yīng)建立有效的合理用藥激勵機制，提高醫(yī)院積極性；應(yīng)以基于臨床路徑經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究作為技術(shù)支撐，充分發(fā)揮藥師在重點監(jiān)控藥品管理中的重要作用。

甄健存：

對輔助用藥的監(jiān)控管理，應(yīng)從臨床合理用藥的角度出發(fā)，充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用，注重科學(xué)的精細(xì)化管理。

首先應(yīng)明確一個概念，輔助用藥不是絕對不能用，而應(yīng)堅持合理和適度使用，這是政府和公眾都應(yīng)樹立的正確認(rèn)識。輔助用藥的使用必須精確到每一個病例，根據(jù)每一位患者的病情等現(xiàn)實情況，確定是否需要使用輔助用藥、需要使用哪些輔助用藥。這就要求將臨床藥師這支專業(yè)隊伍融入臨床治療和醫(yī)療團隊，發(fā)揮其臨床不合理用藥監(jiān)控主力軍的作用，最終實現(xiàn)合理用藥的目的，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理使用。

建議各地發(fā)揮臨床質(zhì)控中心的作用加強輔助用藥管理，不僅將其納入各醫(yī)療機構(gòu)的績效考核，還應(yīng)納入醫(yī)院院長任職的績效考核；在全國統(tǒng)一推動處方點評工作，開展全國處方點評網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測。同時，在做好輔助用藥臨床監(jiān)管后，還應(yīng)關(guān)注同類性質(zhì)可替代藥物的用量變化。

張群：

針對一部分輔助用藥，應(yīng)由相關(guān)政府部門組織專家進(jìn)行論證，如果藥品確實具有一定的輔助治療作用，但是臨床使用存在放大濫用的情況，就應(yīng)發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用，針對這些藥品制定臨床合理用藥指南，從根本上遏制濫用問題。

治理輔助用藥應(yīng)將更多管理職能交給醫(yī)療機構(gòu)甚至臨床科室，必須發(fā)揮科主任的作用，一位高年資的醫(yī)生一定懂得如何使用適宜技術(shù)、適宜材料、適宜藥品治好患者的疾病。治理輔助用藥濫用的根本措施就是促進(jìn)臨床合理用藥，臨床科室要充分重視并利用處方點評、臨床路徑管理等政策措施，促進(jìn)科室所有藥品的合理使用。

王茹：

在醫(yī)院內(nèi)部，輔助用藥的合理使用并不是醫(yī)保辦最關(guān)注的領(lǐng)域，主要由醫(yī)政部門負(fù)責(zé)實際管理。針對北京市重點監(jiān)控的20種藥品，醫(yī)院會開展專項處方點評，同時對各科室藥品使用量和使用金額進(jìn)行排名并公示；在合理使用方面存在問題的科室，將會被約談。醫(yī)保辦并沒有針對重點品種開展特殊監(jiān)控，而是對全院所有用藥進(jìn)行全面監(jiān)控，如果出現(xiàn)臨床用量或使用金額過高等異常數(shù)據(jù)，醫(yī)保辦將會同醫(yī)政部門等共同處理數(shù)據(jù)異常背后存在的問題。

焦衛(wèi)平：

贊同對包括輔助用藥在內(nèi)的過度用藥進(jìn)行干預(yù)，但僅憑出臺一個負(fù)面藥品清單或目錄并不能解決所有問題。藥品過度使用是由其中利益引起的，還需要通過制度設(shè)計調(diào)整利益分配來從根本上解決，比如通過醫(yī)?；鸬目傤~預(yù)付機制調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)生控費的積極性。針對輔助用藥，需要切實加強衛(wèi)生健康、醫(yī)保、藥品監(jiān)管等部門之間的聯(lián)動。

藥品過度使用是在一定的政策及社會環(huán)境下長時間形成的問題，這個問題的解決不能操之過急，也不能一刀切，應(yīng)通過堅持疏堵結(jié)合的制度建設(shè)來逐步解決。