中國抗癌協(xié)會腫瘤標志專業(yè)委員會遺傳性腫瘤標志物協(xié)作組；中國抗癌協(xié)會腫瘤標志專業(yè)委員會乳腺癌標志物協(xié)作組

復發(fā)/轉移性乳腺癌治療難度大、預后不佳，且90%以上的復發(fā)/轉移性乳腺癌為治療后再次進展，因此復發(fā)/轉移性乳腺癌患者治療上須綜合參考臨床和實驗室證據，仔細權衡治療產生的不良反應與預期臨床獲益之間的關系。目前臨床主要依據腫瘤的雌激素受體（ERα）、孕激素受體（PR）表達及人表皮生長因子受體2（HER2）擴增狀態(tài)對乳腺癌進行分層管理，選擇綜合治療方案。隨著分子靶向和免疫藥物在乳腺癌臨床治療中的應用，除了ERα、PR和HER2外，乳腺癌相關基因 1 （BRCA1）/乳腺癌相關基因 2（BRCA2）、PIK3CA和PD-L1等標志物亦可作為PARP、PI3Kα和PD-L1抑制劑等臨床應用的伴隨診斷和預后評估指標。此外，基于體液標本的液態(tài)活檢較傳統(tǒng)組織活檢具有依從性好、標本易獲取、療效可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢。在個體化精準醫(yī)學時代，包括組織活檢和液體活檢在內的腫瘤生物標志物檢測在輔助制定復發(fā)/轉移性乳腺癌的治療方案和療效監(jiān)測中尤為重要，但目前其在臨床診療應用中還缺乏統(tǒng)一的認識。為規(guī)范使用腫瘤生物標志物監(jiān)測結果，中國抗癌協(xié)會腫瘤標志專業(yè)委員會乳腺癌標志物協(xié)作組和中國抗癌協(xié)會腫瘤標志專業(yè)委員會遺傳性腫瘤標志物協(xié)作組組織相關專家，綜合復發(fā)/轉移性乳腺癌生物標志物檢測領域的指南、共識、重要文獻及我國臨床實踐，編寫復發(fā)/轉移性乳腺癌標志物臨床應用專家共識，為其在復發(fā)/轉移性乳腺癌診治策略和動態(tài)監(jiān)測的臨床應用中提供指導性建議。

1 復發(fā)/轉移性乳腺癌組織病理診斷的生物標志物

1.1 ERα、PR、HER2

ERα、PR、HER2和Ki-67狀態(tài)是判斷早期浸潤性乳腺癌（非特殊類型）分子分型的重要指標，根據其不同狀態(tài)可以分為Luminal型（Luminal A和Luminal B）、HER2過表達型或基底樣型（Basal-like），基底樣型通常也被稱為三陰性（TNBC），但并不是所有的三陰性癌均為基底樣乳腺癌，需增加免疫組化標記（特別是CK5/6和EGFR）進一步證實。2001年Tanner等首次報道了乳腺癌轉移灶與原發(fā)灶相比，HER2狀態(tài)會發(fā)生變化。現有的研究表明，與原發(fā)灶相比，部分晚期乳腺癌轉移灶的ERα、PR和HER2狀態(tài)均可能發(fā)生變化，導致晚期乳腺癌治療策略隨之改變。統(tǒng)計顯示，原發(fā)灶ER、PR、HER2陽性而轉移灶陰性的乳腺癌病例比例分別為12%～24%、22%～41%、3%～16%，原發(fā)灶陰性而轉移灶陽性病例比例依次為5%～9%、7%～19%、1%～5%。由于乳腺癌腫瘤本身的異質性，即使早期乳腺癌同一瘤體也存在腫瘤異質性，有可能在腫瘤進展出現優(yōu)勢克隆，從而出現與原發(fā)腫瘤不同的基因表達譜。且化療和內分泌治療與ERα狀態(tài)改變可能相關，ERα狀態(tài)在原發(fā)灶和轉移灶檢測前后不一致的患者較兩者一致的患者預后更差，尤其是ERα陽性轉陰性的患者。

專家組意見：復發(fā)/轉移性乳腺癌再活檢明確ERα、PR、HER2狀態(tài)，對進一步治療至關重要。建議臨床可能的情況下對所有晚期乳腺癌患者進行復發(fā)/轉移灶ERα、PR和HER2狀態(tài)再活檢，根據再活檢ERα、PR和HER2狀態(tài)，結合臨床及影像學特征綜合考慮選擇復發(fā)/轉移性乳腺癌的治療策略。

1.2 乳腺癌來源標志物

ERα介導的信號通路可導致HER2表達下調，ERα表達水平越高乳腺癌復發(fā)風險越低。PR的表達很大程度上依賴于ERα，腫瘤組織中表達PR而不表達ERα的概率不到1%，乳腺癌復發(fā)時ERα及PR表達均降低，且乳腺癌 HR（+）/HER2（+）亞型發(fā)生轉移后更易轉變?yōu)?HR（-）/HER2（+）亞型（P=0.006）［1］。HER2通過參與多種信號途徑調控細胞分裂、分化和血管生成，免疫組化檢測發(fā)現HER2在乳腺癌中過表達率為15%～25%，且與淋巴結轉移呈正相關。BRCA1基因突變與腋窩淋巴結轉移呈正相關，與ERα陽性呈負相關，且攜帶BRCA1基因突變的乳腺癌患者更易發(fā)生遠處轉移［2］。上皮細胞鈣粘蛋白（E-cadherin）表達完全缺失或者部分缺失與乳腺癌高侵襲性密切相關。轉錄因子GATA3是誘導祖細胞定向分化為乳腺上皮細胞的重要因子，是用于判定乳腺癌來源的一種蛋白標志物。研究顯示乳腺癌術前GATA3的表達高于術后（P＜0.01），而E-cadherin術前的表達低于術后（P＜0.01），聯合檢測 GATA3和 E-cadherin對判斷癌組織是否來源于乳腺具有重要意義［3］。nm23表達程度與淋巴結轉移呈負相關，在無淋巴結轉移、ERα陽性和PR陽性患者中，nm23基因陽性表達率較高；在中國乳腺癌患者中，nm23在N0期患者中的表達顯著高于N1-3期患者（P＜0.05），因此認為nm23可作為評估乳腺癌淋巴結轉移的重要因子［4］。

動態(tài)監(jiān)測血清蛋白標志物對預測乳腺癌復發(fā)/轉移風險及判斷預后具有重要的指導意義，目前常用于乳腺癌的血清蛋白標志物有癌抗原153（CA-153）、癌胚抗原（CEA）和表皮生長因子受體HER2細胞外結構域（HER2 ECD）等。CA-153在健康人群血清中的參考值為30 U/mL，其濃度與乳腺癌腫瘤負荷及遠處轉移風險呈正相關，如濃度＞100 U/mL可預示臨床上腫瘤轉移，因此檢測血清CA-153能較早地發(fā)現乳腺癌復發(fā)或轉移。HER2 ECD的研究目前仍處于小樣本臨床試驗階段。生物標志物對確認乳腺癌復發(fā)灶和轉移灶來源及預后評估具有重要作用，但靈敏性或特異性不高，多標志物聯合檢測效果更優(yōu)［5］，如在乳腺液態(tài)活檢中CA-153特異性高達94%，而敏感性僅為57%，CEA與CA-153聯合檢測可將敏感性提高至83%。因此，采用多種標志物聯合檢測并結合臨床體檢及影像學檢測手段，可更有效預測和確定乳腺癌復發(fā)和轉移。

專家組意見：在復發(fā)/轉移性乳腺癌組織中，ER、PR、HER2、BRCA1、E-cadherin、GATA3 等經典乳腺癌相關基因的表達與原發(fā)性乳腺癌相比發(fā)生顯著改變，檢測其表達有助于與第二非乳腺腫瘤及原發(fā)性乳腺腫瘤鑒別診斷，并結合臨床及影像學特征最終確診，進而制定化療、內分泌治療及靶向治療方案。nm23基因與乳腺癌復發(fā)和轉移的相關性研究報道不少，但仍需更多的前瞻性臨床試驗進一步分析。當晚期復發(fā)/轉移性乳腺癌患者腫瘤組織難以獲取時，液體活檢聯合檢測CA-153、CEA、HER2 ECD可有效預測其復發(fā)和轉移。

2 復發(fā)/轉移性乳腺癌一線治療療效的預測生物標志物

2.1 HER2/neu基因突變、PIK3CA突變和PTEN缺失

在乳腺癌中常見的基因變異類型為HER2基因擴增，但HER2點突變可見于HER2基因擴增耐藥患者或非HER2基因擴增患者。HER2點突變發(fā)生率為2.0%～2.4%，可能導致抗HER2治療的獲得性耐藥，與曲妥珠單抗和拉帕替尼耐藥有關［6］。

在HER2陽性乳腺癌中，PIK3CA突變和PTEN缺失在曲妥珠單抗耐患者中發(fā)生率為13%～31%和22%～47%。mTOR抑制劑依維莫司克服HER2耐藥的BOLERO1/3研究匯總分析顯示，PIK3CA突變或者PTEN缺失能獨立預測依維莫司的療效和不良預后。HER2、EGFR和HER3等共表達在HER2陽性乳腺癌中占10%～36%，參與抗HER2治療的原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥機制。TBCRC003研究提及EGFR擴增的HER2陽性乳腺癌患者對曲妥珠單抗表現出耐藥，對拉帕替尼則顯示出臨床療效。HER3過表達主要造成曲妥珠單抗原發(fā)耐藥，而帕妥珠單抗可顯著阻止HER2和HER3形成異源二聚體，在曲妥珠單抗基礎上顯示出較好的總生存獲益（15.7個月），總有效率亦具有顯著差異（69.3%vs80.2%）。HeCOG研究中一線接受曲妥珠單抗治療的227例晚期乳腺癌患者，EGFR擴表達與曲妥珠單抗耐藥密切相關，而高HER3 mRNA患者接受曲妥珠單抗治療生存預后更佳，由于樣本量有限，HER3在HER2陽性耐藥中的作用尚有爭議，其能否作為耐藥標志物以及指導后續(xù)靶向治療策略有待大樣本臨床試驗證實。

專家組意見：HER2/neu擴增陽性是曲妥珠單抗等靶向藥物的耐藥標志物，曲妥珠單抗耐藥常見的標志物有HER2點突變、旁路EGFR或IGFR擴增、下游PI3K/AKT/mTOR通路活化等，尤其HER2/neu基因突變可能參與抗HER2治療的獲得性耐藥，明確HER2/neu突變狀態(tài)有利于下一步治療方案的選擇。PIK3CA突變和PTEN缺失可作為HER2陽性晚期乳腺癌患者預后不良及評估聯合依維莫司治療敏感性的標志物，但其他耐藥標志物與靶向藥物聯合策略有待大樣本臨床試驗驗證。

2.2 ESR1

ER存在ERα和ERβ兩種亞型，其中ERα蛋白由ESR1基因編碼。乳腺癌患者ESR1變異形式有擴增、重排和點突變等，與內分泌治療耐藥有關的主要變異形式是點突變。ESR1突變主要發(fā)生在配體結合區(qū)域（LBD），突變位點包括 D538G、Y537X、L536Q、S463P和E380Q等，若攜帶這些位點突變，即使在無雌激素激活情況，ER活化能力也較強。未接受治療的原發(fā)乳腺癌患者ESR1突變率約為3%，但晚期乳腺癌患者尤其曾接受芳香酶抑制劑（AI）治療的患者ESR1突變率升高（20%～50%）。ESR1突變的患者轉換芳香酶抑制劑療效不理想，但氟維司群仍有效。ESR1突變與否不影響CDK4/6抑制劑療效，攜帶ESR1突變D538G患者依維莫司聯合較依西美坦獲益更多，但攜帶Y537X患者未見依維莫司額外獲益［7］。因此，攜帶ESR1突變Y537X患者，推薦氟維司群或氟維司群聯合CDK4/6抑制劑，而攜帶D538G患者推薦氟維司群單藥，也可聯合CDK4/6抑制劑或依維莫司。

專家組意見：內分泌治療是激素受體陽性復發(fā)/轉移性乳腺癌患者優(yōu)先推薦的治療手段，結合患者絕經狀態(tài)、無病間期與治療史等因素，開展ESR1基因突變狀態(tài)分析，對優(yōu)化患者全程管理具有重要的臨床價值。ESR1突變是激素受體陽性乳腺癌繼發(fā)性耐藥的重要機制之一，也是預后不良的指標，且攜帶ESR1突變的患者仍可能從氟維司群或聯合方案治療中獲益。

2.3 PIK3CA

PIK3CA在激素受體陽性乳腺癌中的突變率高達40%，突變主要位于螺旋域（E542K和E545K）或激酶域（H1047R）。BOLERO-2研究通過分析組織和血漿樣本的分子標志物發(fā)現，mTOR抑制劑依維莫司聯合依西美坦可克服內分泌耐藥，但PIK3CA基因突變、FGFR擴增尚無法預測依維莫司的療效［8］。FAKTION研究顯示AKT抑制劑Capivasertib聯合氟維司群可克服AI耐藥，且有改善OS的趨勢，亞組分析發(fā)現PIK3CA突變并不影響AKT抑制劑療效。SOLAR-1研究結果證實，PI3Kα特異性抑制劑Alpelisib聯合氟維司群在PIK3CA突變晚期乳腺癌患者中生存獲益顯著，而在非PIK3CA突變人群獲益差異不大［9］。綜上結果顯示，PIK3CA突變是評估PI3Kα抑制劑療效的敏感性標志物，但其突變與否并不影響mTOR抑制劑依維莫司或AKT抑制劑Capivasertib療效。

專家組意見：PIK3CA基因突變不能預測激素受體陽性乳腺癌mTOR抑制劑依維莫司的療效，但可作為預測激素受體陽性乳腺癌PI3Kα特異性抑制劑療效的敏感性標志物?，F行PCR檢測方法也可覆蓋大部分PIK3CA突變形式，故建議采用經認證的試劑和平臺常規(guī)對復發(fā)/轉移性乳腺癌患者開展檢測，并積極探索二代測序在PIK3CA、ESR1、HER2等多基因聯合檢測中的規(guī)范應用。

3 復發(fā)/轉移性乳腺癌新型分子靶向治療和免疫治療療效預測的生物標志物

3.1 BRCA1/2

具有明確遺傳傾向的乳腺癌患者約15%攜帶BRCA1/2基因胚系變異［10］，攜帶BRCA1/2基因致病突變者，不論女性還是男性，乳腺癌發(fā)病風險均大幅增加。目前NCCN、ESMO、ASBS及CSCO等指南推薦適用BRCA1/2基因檢測的人群為確診時患者年齡較小，有高風險家族史以及TNBC患者等，但年齡、乳腺癌原發(fā)灶數量及家族史的定義等仍存在較大差異［11］。雖然攜帶BRCA1/2基因致病突變可增加乳腺癌發(fā)病風險，但其與乳腺癌預后的相關性還不明確，需要進一步驗證［12-13］。除 BRCA1/2 外，PALB2、BRIP1、BARD1、CHEK2、RAD51C、ATM 等 HRR 通路相關基因的胚系突變亦可引起多種腫瘤發(fā)生風險升高，但這些基因檢測的臨床獲益還需進一步評價［14］。

BRCA1/2基因編碼蛋白通過同源重組參與DNA雙鏈損傷修復，BRCA1/2基因突變乳腺癌患者由于同源重組修復功能缺陷，可能對鉑類或聚腺苷酸二磷酸核糖轉移酶［poly（ADPribose）polymerase，PARP］抑制劑等致DNA損傷藥物更敏感。PARP抑制劑奧拉帕利（Olaparib）用于轉移性乳腺癌患者的Ⅲ期臨床試驗結果顯示，Olaparib組與標準化療組相比，攜帶BRCA1/2胚系致病突變的乳腺癌患者PFS延長了2.8個月，客觀緩解率達59.9%，顯著高于化療組［15］。另一個PARP抑制劑Talazoparib在晚期乳腺癌中也顯示出較標準化療方案更長的PFS（8.6個月vs5.6個月）［16］。一項評價PARP抑制劑用于BRCA突變的HER2陰性轉移性乳腺癌患者療效的Meta發(fā)現，單藥PARP抑制劑較單藥化療顯著改善了PFS（HR=0.56，95%CI：0.45～0.70）和 ORR（HR=0.82，95%CI：2.82～6.10），且副作用的嚴重程度和發(fā)生風險均低于標準化療組［17］。除PARP抑制劑外，攜帶BRCA1/2基因突變的乳腺癌患者對含DNA損傷藥物（如順鉑、卡鉑和絲裂霉素等）的化療方案更敏感，但在接受新輔助化療乳腺癌患者中的療效還需驗證［11］。

目前常用基于二代測序平臺的全外顯子測序、SNP芯片分析、基因表達譜分析等檢測BRCA1/2等基因突變評估腫瘤同源重組修復缺陷（homologous recombination deficiency，HRD）狀態(tài)。其中以基于雜合子丟失（loss of heterozygosity，LOH）、端粒等位基因嵌入（telomeric-allelic imbalance，TAI） 和 大 片 段 移 位（large-scale state transitions，LST）三種DNA基因組不穩(wěn)定性測量方法發(fā)展而來的HRD評分被認為可用于預測鉑類化療藥物、PARP抑制劑、蒽環(huán)類藥物和（或）環(huán)磷酰胺的治療反應［18］。但由于BRCA1/2基因致病突變遍布整條基因序列，難以找到固定的突變熱點，且即使存在突變熱點，不同地域及不同種族患者差異較大，因此在臨床檢測中建議采用經認證的試劑、平臺和生物分析系統(tǒng)檢測分析。對于未報道的意義不明變異（VUS）的分級，建議多位專業(yè)生物信息人員進行判斷。

專家組意見：BRCA1/2胚系突變檢測對指導復發(fā)/轉移性乳腺癌PARP抑制劑治療及遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征（HBOCS）診治具有重要價值。推薦HER2陰性復發(fā)/轉移性乳腺癌以及男性乳腺癌患者常規(guī)行BRCA1/2基因檢測分析。BRCA1/2胚系突變檢測應采用經認證的試劑和平臺，對于發(fā)現的VUS，鼓勵開展廣泛合作，建立符合倫理學規(guī)范的共享數據庫，優(yōu)化VUS再分類流程，降低中國人群VUS率。同時重視收集攜帶BRCA1/2致病突變患者個人史、家族史等信息，積極探索遺傳咨詢與風險干預；其他同源重組修復缺陷等標志物在復發(fā)/轉移性乳腺癌的應用價值尚需大樣本臨床試驗驗證。

3.2 CCNE1

ERα陽性乳腺癌中cyclinD1過表達（CCND1擴增轉錄所致）發(fā)生率為15%，可激活CDK4和CDK6蛋白，從而加速細胞增殖。CDK4/6抑制劑哌柏西利（Palbociclib）、Ribociclib和 Abemaciclib聯合內分泌治療可改善內分泌敏感和內分泌耐藥人群的PFS和OS，且與是否絕經無關。PALOMA-3亞組分析顯示CCNE1 mRNA水平較高組接受哌柏西利的額外獲益顯著低于CCNE1 mRNA水平較低組，校正臨床基線特征后，CCNE1 mRNA仍可作為評估哌柏西利療效較差的標志物。Rb、FAT1缺失與FGFR擴增可預測哌柏西利原發(fā)耐藥，但 CCND1、CDK4、CDK6、RB1、CDKN2A、CCNE2、CDK2、CCND3、ESR1 均未取得陽性結論，其突變狀態(tài)不影響哌柏西利療效獲益［19］。

專家組意見：CCNE1 mRNA是ERα陽性復發(fā)/轉移性乳腺癌CDK4/6抑制劑治療非常具有應用前景的療效預測標志物，但應建立標準檢測程序與結果判斷標準，關注腫瘤異質性與臨床生物學特征的影響，并開展前瞻性臨床試驗進一步驗證。CCND1、CDK4、CDK6、ESR1等基因突變并不影響CDK4/6抑制劑的療效。

3.3 PD-L1

程序性細胞死亡-1受體（PD-1）是表達于免疫效應細胞表面的免疫檢查點分子，由PD-L1激活。PD-1/PD-L1通路在維持外周血T淋巴細胞耐受性和調節(jié)炎癥中起關鍵作用。PD-L1表達是主要的免疫逃逸機制之一［20］。PD-L1在約 20%的TNBC 中表達［21］，若使用樣品脫糖基化法檢測，PD-L1陽性率可能更高［22］。IMpassion130試驗結果顯示，PD-L1在腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）中陽性表達（使用VENTANA的SP142免疫組化試劑盒檢測腫瘤組織中淋巴細胞PD-L1的表達，染色比例≥1%即為陽性）的TNBC患者采用Atezolizumab聯合白蛋白紫杉醇治療，PFS和OS均顯著獲益；PD-L1在CD8+的T細胞和腫瘤間質TILs中陽性表達，可預測臨床治療獲益；而BRCA1/2突變與否與免疫治療療效無關［23］。2019年3月8日，FDA加速批準羅氏制藥有限公司Atezolizumab聯合白蛋白紫杉醇治療局部晚期或轉移性三陰性乳腺癌，但需PD-L1陽性。因此，建議新診斷為局部進展的晚期不可手術或轉移性三陰性乳腺癌患者檢測PD-L1在TILs中的表達狀況，預測Atezolizumab聯合白蛋白紫杉醇治療是否獲益。

3.4 TILs

TILs是一類單核免疫細胞，腫瘤標本經HE染色后鏡下可觀察到兩類TILs：間質TILs和瘤內TILs。有研究表明在HER2陽性的早期乳腺癌患者中，淋巴細胞浸潤每增加10%，隨機分配到曲妥珠單抗治療組的患者遠處復發(fā)率明顯減少（P=0.025）［24］。另一項研究也表明接受輔助化療的TNBC中TILs分數越高，患者預后越好；間質TILs每增加10%，復發(fā)風險降低14%（P=0.02）；瘤內TILs每增加10%，復發(fā)風險降低28%（P=0.06）；多因素分析證實間質TILs是影響無病生存期的獨立因素。在接受新輔助化療的TNBC中，低TILs組病理完全緩解率為31%，高TILs組為50%（P＜0.0001），且TILs增加10%與TNBC的無病生存期（P=0.011）和總生存期（P=0.032）延長相關［25］。因此，建議評估HER2陽性早期乳腺癌患者的TILs水平，其對臨床預后具有一定的預測作用［26］。

3.5 TMB

腫瘤組織的突變負荷（tumor mutational burden，TMB）有望成為預測免疫治療效果的分子標志物。在乳腺癌中HER2表達陽性與TMB顯著相關（P=0.0065）；Ki-67表達陽性（＞14%）患者的TMB高于Ki-67表達陰性（≤14%）患者（P=0.024）；TMB低的患者較TMB高的患者無病生存期更長（P=0.002），且高 TMB（＞5.56）是無病生存期的獨立預測因子（P=0.005），可預測乳腺癌免疫治療效果［27］。研究表明TMB與乳腺癌分子亞型相關，在Basal-like型和HER2陽性型中高TMB的比率分別為37%和38%，明顯高于Luminal型，且TMB是影響免疫亞型乳腺癌預后的重要因素［28］。因此，推薦乳腺癌尤其是TNBC應檢測TMB，有望為免疫治療提供更多依據。但目前檢測TMB的方法及判讀標準均未統(tǒng)一，且TMB預測免疫治療效果仍存在一定爭議，需要更多影響因素評估免疫治療的效果［29-30］。

專家組意見：PD-L1在腫瘤浸潤淋巴細胞中陽性可預測三陰性乳腺癌患者能否從Atezolizumab聯合白蛋白紫杉醇治療中獲益。TILs也是預測HER2陽性早期乳腺癌曲妥珠單抗敏感性和三陰性乳腺癌患者預后的標志物。TNBC患者檢測TMB有一定參考價值，但是目前檢測TMB的方法及判讀標準均不統(tǒng)一，且TMB預測免疫治療效果還存在一定爭議。

4 動態(tài)監(jiān)測復發(fā)/轉移性乳腺癌疾病狀態(tài)的液態(tài)活檢生物標志物

4.1 sHER2 ECD

近年來多項研究證實組織 HER2（tHER2）與血清 HER2 ECD（sHER2 ECD）水平無相關性［31］。一項研究發(fā)現，在tHER2陽性的早期乳腺癌患者中只有16.7%sHER2ECD水平升高（＞15 ng/mL），但tHER2陽性患者的sHER2 ECD水平明顯高于tHER2陰性患者［32］。另一項納入2 318例tHER2陽性乳腺癌患者的研究顯示只有12%的患者術前sHER2 ECD水平升高［33］。一項包含2 862例Ⅰ～Ⅲ期原發(fā)性乳腺癌患者的研究中，24%患者為tHER2陽性，但在tHER2陽性的患者中只有15%sHER2 ECD水平升高［34］。一項包含334例經免疫組化檢測HER2陽性的乳腺癌患者研究中只有 15.3%sHER2ECD 水平升高（＞15ng/mL）［35］。綜上研究結果，sHER2 ECD檢測還不能替代腫瘤組織tHER2檢測指導臨床診療。

雖然sHER2 ECD陽性不能替代tHER2組織陽性指導臨床診療，但一些研究發(fā)現sHER2 ECD水平與tHER2狀態(tài)、疾病分期和無病生存期有關［36］。多因素分析表明sHER2 ECD水平升高的患者無病生存率明顯較低，而對輔助治療有效的患者sHER2 ECD水平持續(xù)降低［32］。另外，在2016年公布的一項研究中，sHER2 ECD可以不依賴于tHER2狀態(tài)，獨立預測復發(fā)/轉移性乳腺癌患者拉帕替尼（小分子表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑）臨床是否獲益，對于tHER2陽性患者，sHER2 ECD＞12.5 ng/mL可以從拉帕替尼治療中獲益，數值越高獲益越顯著；對于tHER2陰性患者，sHER2 ECD＞9.6 ng/mL可以從拉帕替尼治療中獲益，數值越高獲益亦越顯著［37］。FDA建議采用經認證的方法對sHER2 ECD進行定量檢測，如化學發(fā)光平臺的sHER2 ECD檢測（Immuno-1）等。FDA指南指出sHER2 ECD閾值應為15ng/mL，對于sHER2 ECD水平高于閾值的患者，在治療或疾病進展過程中若sHER2 ECD水平的變化幅度超過20%，FDA則確定為有臨床意義變化。疑似癌癥患者若發(fā)現sHER2 ECD水平升高，應排除肝臟疾病、先兆子癇和慢性心力衰竭等其他病變［38］。此外，臨床應用和種族不同，sHER2 ECD閾值可能不同。研究發(fā)現亞裔患者的sHER2 ECD水平顯著高于其他種族［32］，因此確定種族人口的臨界值很重要。研究數據顯示當以15 ng/mL為閾值時，tHER2（-）患者 sHER2 ECD 水平與 tHER2（+）患者沒有顯著差異，若閾值設為20 ng/mL發(fā)現兩者存在顯著差異［39］。類似的一項研究亦發(fā)現，以37 ng/mL為閾值時，sHER2 ECD水平與tHER2狀態(tài)相關［40］?；谝陨涎芯拷Y果，推薦采用經認證的試劑和平臺進行sHER2 ECD檢測，區(qū)域臨床實驗室應根據本地人群分布和臨床應用設置實驗室sHER2 ECD閾值。

專家組意見：推薦采用經認證的試劑和平臺進行sHER2 ECD檢測，區(qū)域臨床實驗室應根據本地人群分布和臨床應用設置實驗室sHER2 ECD閾值；檢測sHER2 ECD水平不能取代HER2 FISH和IHC檢測，但可作為組織檢測的補充。對于HER2陽性復發(fā)/轉移性乳腺癌患者，定期監(jiān)測sHER2 ECD水平，有助于實時評估HER2靶向治療療效；對于HER2陰性復發(fā)/轉移性乳腺癌患者，還需前瞻性臨床試驗驗證sHER2 ECD的應用價值。

4.2 循環(huán)腫瘤DNA

中國《乳腺癌HER2檢測指南（2019版）》和美國2018年《ASCO/CAP乳腺癌HER2檢測指南》中推薦可獲取腫瘤組織的乳腺癌患者采用免疫組織化學法檢測HER2受體蛋白表達水平，用原位雜交法檢測HER2基因擴增水平［41-42］。不能獲取組織的晚期轉移乳腺癌患者，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）可用于治療療效的動態(tài)監(jiān)測及管理［43］。一項回顧性研究發(fā)現，聯合低覆蓋全基因組測序和ddPCR方法檢測ctDNA中的腫瘤特異變異，可大幅提高乳腺癌術后復發(fā)風險的預測準確性，ctDNA可作為乳腺癌早期復發(fā)風險預測因子［44］。多項臨床試驗證實，檢測血漿游離DNA中ESR1的突變情況，有助于明確激素受體陽性的轉移性乳腺癌對芳香酶抑制劑的耐藥機制，為下一步內分泌治療方案或靶向藥物選擇提供參考［45-46］。采用高通量測序分析ctDNA的變異情況，能較好預測接受新輔助化療三陰性乳腺癌患者的無病生存期和總生存期，ctDNA檢測結果亦可較好預測病理完全緩解率（pCR）［47］。

基于ctDNA的乳腺癌測序研究中，不同檢測變異譜所包含的檢測基因和基因的變異類型亦各不相同。一項納入254例ER陽性乳腺癌患者的ctDNA基因譜研究發(fā)現，TP53、ESR1和PI3KCA是最常見的基因突變類型，三者均突變的患者占所有突變患者的78%［48］。在455例HER2擴增陽性、接受新輔助化療的乳腺癌患者中，TP53和（或）PI3KCA突變66例，以這兩個基因突變動態(tài)監(jiān)測新輔助化療療效，較未檢出ctDNA患者，新輔助化療前檢出ctDNA的患者pCR降低（OR=0.15，95%CI：0.034～0.700，P=0.0089）［47］。一項以轉移性乳腺癌患者為對象的研究中，血漿中TP53和PI3KCA突變率為41%［49］。一項包含1 055例乳腺癌患者的 Meta分析顯示，TP53、ESR1和PI3KCA3個基因聯合診斷晚期乳腺癌ctDNA的靈敏性和特異性分別為 0.78（0.71～0.84）和 0.92（0.87～0.95），ROC 曲線下面積（AUC）為 0.91（0.88～0.93）［50］。以ctDNA評估466例亞洲晚期癌癥患者HER2變異特征和全景基因組的臨床研究發(fā)現，HER2變異52例，包括單核苷酸變異（SNVs）、拷貝數變異（CNAs）和插入缺失突變（InDels），而監(jiān)測ctDNA中HER2基因的變異，可為患者能否從HER2靶向治療中獲益提供參考［51］。多項臨床研究發(fā)現，分析接受AIs治療乳腺癌患者ctDNA中ESR1的突變，可為下一步的內分泌治療藥物選擇提供參考［45］。此外，ESR1甲基化可導致患者對依維莫司或依西美坦的治療反應差［52］。

專家組意見：對于復發(fā)轉移或難以獲取組織的晚期乳腺癌，推薦采用數字PCR或下一代測序技術檢測ctDNA中基因變異情況，有助于患者的動態(tài)管理和尋找可能的治療方案。ctDNA檢測基因譜應至少包含TP53和PI3KCA基因的突變信息，根據臨床需要可增加HER2和ESR1突變和（或）擴增、表觀遺傳學特征如ESR1啟動子甲基化等信息。

4.3 循環(huán)腫瘤細胞

美國癌癥聯合會（AJCC）從第七版《腫瘤分期指南》將循環(huán)腫瘤細胞（CTC）作為癌癥遠處轉移的指標，且在TNM分期中增加cM0（i+）期。第八版指南中將CTC列為乳腺癌預后評估指標，晚期乳腺癌患者若外周血CTC數目≥5個/7.5 mL，或早期乳腺癌患者外周血CTC數目≥1個/7.5 mL，則提示預后不良［53］。2019版《NCCN 臨床實踐指南：乳腺癌（2019.V1）》指出，接受一線化療3周后，CTC數目持續(xù)升高患者的PFS和OS較短，但CTC計數還不能作為獨立預測指標［54］?！?019 CSCO乳腺癌診療指南》指出，CTC 能夠反映腫瘤組織狀況，可以替代組織樣本進行病理診斷、疾病監(jiān)測、分子測序以及預后判斷［55］。

一項基于294例中國轉移性乳腺癌患者的多中心、前瞻性試驗動態(tài)監(jiān)測CTCs數目<5個/7.5 mL患者，發(fā)現其PFS和OS明顯優(yōu)于CTCs數目≥5個/7.5 mL的患者［56］。兩項分別納入1 944例和2 436例轉移性乳腺癌患者的Meta分析證實CTC對PFS和OS的獨立預測作用，CTC數目聯合完整的臨床病理預測模型可改善轉移性乳腺癌的評估效能［57-58］。有研究發(fā)現，與單個循環(huán)腫瘤細胞相比，循環(huán)腫瘤細胞簇（CTC cluster）乳腺癌患者更易發(fā)生轉移，預后更差［59-60］。綜合以上指南及研究數據，認為CTC可作為評估遠處轉移和預后不良的指標，對其動態(tài)監(jiān)測有利于對乳腺癌患者進行分層管理。

除了計數外，具有不同分子特征的循環(huán)腫瘤細胞可為臨床診療提供更多參考信息。一項納入550例患者的Meta分析發(fā)現，乳腺癌非轉移患者中HER2陽性CTC的患者OS和PFS更短，而乳腺癌轉移患者則無明顯差異［61］。一項前瞻性研究發(fā)現在早期乳腺癌中CTC的HER2表達與原發(fā)性腫瘤的HER2表達不一致［62］，曲妥珠單抗治療耐藥的患者重新評估CTC的HER2表達可能獲益，但目前尚缺乏可靠的臨床循證證據支持通過檢測CTC的HER2表達選擇靶向治療方案。一項Meta分析發(fā)現，HER2陽性的乳腺癌CTC的檢出比例更高［63］，CTC可作為療效監(jiān)測的潛在標志物。目前，PAOLETTI等［64］基于CTC計數及其分子特征，以及ERα、Bcl-2、HER2和Ki-67開發(fā)乳腺癌內分泌治療評分體系：CTC-內分泌治療指數（CTCETI）評分，但其臨床效能尚需進一步評估。研究發(fā)現在早期乳腺癌中，胰島素樣生長因子-1受體（IGF-1R）陽性患者CTC的比例增加提示預后良好［65］。一項包含1 697例早期乳腺癌的臨床研究證實，檢出CTCs的患者術后接受放療可獲得更長的無局部復發(fā)期、無病生存期和總生存期，檢測CTC有助于評估早期乳腺癌患者保乳術后接受放療是否獲益［66］。一項分析乳腺癌患者新輔助化療前后CTC變化的研究結果顯示，治療期間CTC數目變化與治療反應無明顯相關性［67］。通過分析CTC的分子特征可為評估早期乳腺癌預后和治療方案的選擇提供參考，但還不足以作為乳腺癌診療依據，建議臨床結合其他證據選擇最優(yōu)的乳腺癌診療策略。

專家組意見：循環(huán)腫瘤細胞作為乳腺癌遠處轉移和早期乳腺癌預后不良的新生標志物，動態(tài)監(jiān)測其數目有利于復發(fā)/轉移性乳腺癌患者的分層管理。在組織樣本難以獲取時，循環(huán)腫瘤細胞的分子特征如HER2表達等可為乳腺癌臨床診療決策提供參考，但不作為診療依據。

5 復發(fā)/轉移性乳腺癌治療選擇、預后判斷和療效監(jiān)測的潛在生物標志物

表觀遺傳改變在乳腺癌的演變過程中發(fā)揮重要作用，其中DNA甲基化和組蛋白修飾是表觀遺傳改變最常見的方式［68-69］。研究表明，與正常組織相比，乳腺癌組織中PTEN、CXCL12、BRCA1及CDH1基因的啟動子高度甲基化且可抑制其表達，從而促進乳腺癌發(fā)生及轉移［70-71］。檢測90對乳腺癌/正常組織發(fā)現RIL、HIN-1、RASSF1A、CDH13及RARβ2等 5 個抑癌基因在乳腺癌組織中的CpG島高度甲基化，而在正常組織中無此現象［72］。DNA高度甲基化可導致部分抑癌基因沉默，是乳腺癌發(fā)生、復發(fā)及轉移的重要原因之一。

組蛋白修飾是指組蛋白在相關酶作用下發(fā)生甲基化、乙?；?、磷酸化、泛素化等修飾的過程，其中以組蛋白乙?；揎椦芯烤佣啵?3］。研究發(fā)現TNBC細胞中HDAC表達水平高于其他乳腺癌，且與不良預后相關。HDAC2和HDAC3在TNBC患者癌組織中亦呈高表達［74］。組蛋白去乙酰化酶抑制劑，如TSA、SAHA可靶向調控組蛋白乙?；按龠M組蛋白乙?；?，從而解除HDAC對細胞分化、細胞凋亡、細胞周期阻滯、腫瘤免疫等的抑制作用，表現出較強的抗癌作用，是極具潛力的抗癌藥物［73］。研究發(fā)現TNBC患者具有更強的免疫原性［75-76］。在臨床前試驗中證實TNBC免疫治療療效與T細胞受體（TCR）免疫組庫狀態(tài)相關［77］。監(jiān)測化療患者治療前后外周血TCR免疫組庫，發(fā)現治療前后TCR免疫組庫變化較大的患者療效更佳［78］。

非編碼核酸分為長鏈非編碼RNA（lncRNA）和小非編碼RNA，游離非編碼核酸是乳腺癌診斷和療效監(jiān)測的潛在標志物［79］。乳腺癌中長鏈非編碼RNA HOTAIR和H19表達水平高于健康人群，分別與CEA和CA-153聯合檢測可提高乳腺癌的診斷效能［80］。多個miRNA被證實可用于乳腺癌篩查及療效監(jiān)測，如 miR-21、miR-155 和 miR-125b 等［79］。外泌體作為細胞外囊泡，包含多種組織和疾病特異的核酸或蛋白，檢測外泌體內的標志物可預測乳腺癌耐藥及治療效果［81-82］，未來有望成為乳腺癌液態(tài)活檢的檢測指標。近年有研究發(fā)現腫瘤馴化血小板作為RNA生物標志物載體，參與乳腺癌進展和擴散過程，可提供有關癌癥的存在、位置及分子特征等特定信息，具有作為乳腺癌非侵入性生物標志物的潛力［83］。

專家組意見：表觀遺傳（DNA甲基化和組蛋白修飾）、TCR免疫組庫、腫瘤馴化血小板、外泌體以及非編碼核酸，未來可能作為新的液態(tài)活檢標志物用于乳腺癌治療選擇、預后判斷以及免疫治療等。DNA甲基化和組蛋白修飾異常與乳腺癌復發(fā)轉移關系密切，但是未有明確的生物標志物用于晚期乳腺癌診治。雖然有臨床試驗證實免疫組庫、游離非編碼RNA和腫瘤馴化血小板可作為晚期乳腺癌預后及療效監(jiān)測指標，但尚缺乏臨床檢測規(guī)范，樣本保存和提取、檢測方法選擇以及數據標準化方法等尚需進一步臨床驗證。

6 總結與展望

復發(fā)/轉移性乳腺癌目前以化療和靶向治療為主，生物標志物在預測藥物敏感性、有效性以及預后等方面有重要價值。在基因突變方面，BRCA1/2、PI3KCA、HER2、ESR1等基因突變具有重要的指導意義。在蛋白表達方面，除了ERα、PR、HER2傳統(tǒng)的生物標志物外，BRCA1/2、PD-L1、E-cadherin、GATA3 和AR等具有鑒定乳腺癌來源、指導免疫檢查點抑制劑和抗雄激素受體藥物的價值。EGFR/HER3/HER4過表達、PIK3CA突變是評估抗HER2治療耐藥的重要標志物，而CCNE1 mRNA低水平、Rb缺失及FAT1缺失是預測CDK4/6抑制劑哌柏西利敏感性的標志物。在血清標志物方面，CA-153、CEA和HER2 ECD蛋白以及CTC是療效和預測標志物。復發(fā)/轉移性乳腺癌隨著靶向藥物的增加，未來需開發(fā)更多的生物標志物及其組合，而深度靶向二代測序和ddPCR等技術檢測微量突變更加靈敏，HRD檢測將拓寬PARP抑制劑的使用范圍。隨著研究和技術不斷進步，更多的血清蛋白、ctDNA、miRNA和DNA甲基化修飾也正成為新一代精準預測藥物敏感性和預后標志物。