國(guó)方

心肌缺血主要由冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致的心肌細(xì)胞缺血缺氧，可因斑塊不穩(wěn)定，病變部位痙攣等引起[1]。臨床上可表現(xiàn)為急性和慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足患者多無(wú)特殊臨床癥狀。急性冠狀動(dòng)脈供血不足多表現(xiàn)為一過(guò)性心肌缺血，嚴(yán)重者可引發(fā)心肌梗死、器官功能障礙、心源性休克甚至死亡[2]。心律失常是臨床中常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是冠心病主要并發(fā)癥之一。它是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常[3]。心律失?？捎绊懶摹⒛X、腎等重要器官，它可以單獨(dú)發(fā)病也可以與心血管病伴發(fā)，較嚴(yán)重的心律失?？梢鹦貝灐舛?、心悸、低血壓、暈厥，可突然發(fā)作而致猝死，也可持續(xù)累及心臟而致衰竭[4]，因此掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律并做出正確診斷使其得到及時(shí)治療尤為重要。我們選取138例患者作為研究對(duì)象，對(duì)比常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖在心肌缺血及心律失常檢出率的差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2019年1月于我院門診就診及住院的心律失?；颊?38例作為研究對(duì)象。其中男72例，女66例，年齡23～75歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病史分析、體格檢查等確診；②我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并自愿參加；③可積極配合完成相關(guān)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器疾病者；②存在急性心肌梗死者或伴有嚴(yán)重心衰者；③精神異常者、血液功能障礙者；④妊娠者；⑤不能配合完成相關(guān)檢查者；⑥近期服用過(guò)對(duì)ST段有影響的藥物者。

1.3 方法對(duì)所有患者均進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖檢查。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查：檢查環(huán)境保持安靜，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下取仰臥位，囑患者身心放松、呼吸平穩(wěn)，確保圖像清晰。心電圖機(jī)采用麥迪克斯心電圖機(jī)，紙速：25mm/s，增益：10mm/mV。動(dòng)態(tài)心電圖檢查：檢查環(huán)境保持安靜且相對(duì)封閉，以保護(hù)患者隱私。患者直立（行動(dòng)不便者可采取臥位或坐位），用75%酒精擦拭皮膚表面，將電極貼于固定位置，安裝記錄儀，選用百慧動(dòng)態(tài)心電記錄儀。24h或48h后取下，傳輸入電腦進(jìn)行分析。每項(xiàng)檢查均由兩名或以上經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行分析并作出診斷。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第7版《內(nèi)科學(xué)》對(duì)心電圖信號(hào)診斷予以規(guī)范劃分：常規(guī)心電圖心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST段下移（水平或傾斜）幅度≥0.05mV，持續(xù)時(shí)間≥0.08s；ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，對(duì)應(yīng)ST段壓低。②T波＜同導(dǎo)R波的1/10。動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST段下移或者水平段處于等位點(diǎn)以下，且下降幅度≥0.1mV；②J點(diǎn)后0.08s 作為ST段測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)；③ST段下移時(shí)間至少為1min。

心律失常根據(jù)患者的發(fā)作起止時(shí)間、特點(diǎn)、心律、節(jié)律并結(jié)合心電圖檢查進(jìn)行綜合診斷。

1.5 觀察指標(biāo)觀察比較常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于心肌缺血和心律失常（頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性心房顫動(dòng)與撲動(dòng)、竇性停搏和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）的檢出率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心肌缺血檢出率比較動(dòng)態(tài)心電圖檢出心肌缺血121例（87.68%），常規(guī)心電圖檢出96例（69.57%）。兩種心電圖檢出率比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.4731，P=0.00024）。

2.2 常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常檢出率比較

2.2.1 頻發(fā)房性早搏 房性早搏臨床常見(jiàn)，但相對(duì)來(lái)說(shuō)惡性程度低，在房性早搏的檢測(cè)中，動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率為46.38%（64/138），顯著高于常規(guī)心電圖的檢出率27.54%（38/138），差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.51，P=0.001）。

2.2.2 頻發(fā)室性早搏 室性早搏相對(duì)于房性早搏容易出現(xiàn)惡性心律失常，及早發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床診斷及評(píng)估具有重要意義。動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率為32.61%（45/138），顯著高于常規(guī)心電圖的19.57%（27/138），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.08，P=0.014）。

2.2.3 陣發(fā)性心房顫動(dòng)與撲動(dòng) 隨著老齡化人群增加，心房顫動(dòng)的發(fā)生率逐年增加，在陣發(fā)性心房顫動(dòng)與撲動(dòng)中，動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率為20.29%（28/138），顯著高于常規(guī)心電圖的檢出率7.25%（10/138），差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.88，P=0.002）。

2.2.4 竇性停搏 竇性停搏也是阿斯綜合征的常見(jiàn)原因，動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率為7.97%（11/138），顯著高于常規(guī)心電圖的檢出率1.45%（2/138），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.53，P=0.011）。

2.2.5 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速具有突發(fā)突止的特點(diǎn)，臨床檢出率較低，動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率為18.12%（25/138），顯著高于常規(guī)心電圖的檢出率3.62%（5/138），差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.95，P=0.000）。

3 討論

隨著社會(huì)節(jié)奏逐漸加快，人們生活壓力逐漸增大，心血管疾病發(fā)生率也逐年增加。冠狀動(dòng)脈病變，心肌缺血，尤其是無(wú)癥狀心肌缺血，發(fā)病隱匿不易察覺(jué)，容易漏診，得不到早期診治可引發(fā)心肌梗死，導(dǎo)致多種心律失常，發(fā)生心源性猝死，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至威脅生命安全。心肌缺血和心律失常作為臨床中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病人群多存在于冠心病患者中。若冠心病患者已出現(xiàn)心律失常，則表明患者病情已較為嚴(yán)重，恢復(fù)效果較差。

目前臨床上對(duì)心肌缺血的診斷檢查有常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查。冠狀動(dòng)脈造影診斷準(zhǔn)確率高，但其屬于有創(chuàng)操作，費(fèi)用較高，因而不能被患者普遍接受。

心電圖是通過(guò)心電圖機(jī)對(duì)體表心臟、心動(dòng)周期性變化的一種記錄形式，應(yīng)用一百多年，凡涉及心血管病的患者均要首選做此項(xiàng)檢查[5]。常規(guī)心電圖作為傳統(tǒng)心電圖監(jiān)測(cè)方法，其具備設(shè)備簡(jiǎn)單，技術(shù)成熟，操作方便，普及面廣，費(fèi)用低廉，無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上具有重要的參考價(jià)值。但對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血進(jìn)行心電圖檢查時(shí)往往表現(xiàn)正常，很容易漏診，而動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間長(zhǎng)，可持續(xù)有效地檢測(cè)出患者ST段的波動(dòng)情況。大多數(shù)發(fā)作期的心律失常是可以通過(guò)常規(guī)心電圖做出診斷的，所以此項(xiàng)檢查是心律失常診斷及鑒別診斷的最基本最重要依據(jù)之一。但由于其記錄時(shí)間短，對(duì)于不定時(shí)發(fā)作的心律失常檢查就有局限性，尤其對(duì)間歇性短陣發(fā)作的心律失常在非發(fā)作期時(shí)容易漏診，不明原因的暈厥等也不能做到有效的捕捉，容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）可連續(xù)記錄24～48h被檢者心電活動(dòng)情況，可記錄不同體位、不同時(shí)間、不同狀態(tài)的心電變化情況[6]。一般心律失常多為陣發(fā)，一過(guò)性或間歇性發(fā)作，特別是在夜間發(fā)作者，很難被發(fā)現(xiàn)與捕捉。動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間長(zhǎng)，信息量大，極其短暫的異常心電變化也可捕捉，可檢出隱匿的心律失常，通過(guò)連續(xù)記錄可了解心律失常的起源、頻率、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生與終止規(guī)律，可發(fā)現(xiàn)猝死的潛在危險(xiǎn)因素，還可廣泛用于抗心律失常藥物的療效評(píng)價(jià)研究，可診斷心肌缺血，還可評(píng)估起搏器功能。動(dòng)態(tài)心電圖彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖時(shí)間受限、體位受限的缺點(diǎn)，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖所不能發(fā)現(xiàn)的心肌缺血和心律失常，提高了對(duì)心肌缺血及各種心律失常的檢出率，并作出準(zhǔn)確的判斷和分析，為臨床診斷提供了有力的依據(jù)。研究表明應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖還可有效評(píng)估和鑒別心律失常與心肌缺血的情況，可以為老年冠心病患者的治療提供重要參考依據(jù)，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)冠心病患者中心律失常的情況，減少冠心病患者心源性猝死的發(fā)生[7]。有些患者心律失常發(fā)作不固定，暈厥患者發(fā)作時(shí)間間隔長(zhǎng)并且發(fā)作突然，給臨床診斷帶來(lái)困難，針對(duì)這些問(wèn)題，近年來(lái)，植入性Holter可將動(dòng)態(tài)心電記錄延長(zhǎng)至數(shù)年，能明顯提高檢出率，但是因其侵人性植入的特征和昂貴的費(fèi)用，無(wú)法被大多數(shù)患者接受[8]。近年來(lái)針對(duì)這些問(wèn)題，出現(xiàn)了可以記錄時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)天至數(shù)十天的心電記錄儀，破解了這一困局，對(duì)于暈厥高?；颊呖梢詰?yīng)用長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖，提高檢測(cè)率[9]。

動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀小巧，便于攜帶，被檢者日常工作和活動(dòng)均不受限，容易被患者接受。因此，動(dòng)態(tài)心電圖在臨床上推廣應(yīng)用是很有必要的。