羅百文 鄧新強(qiáng) 范向平 溫東輝 張育超 劉仁華

糖尿病為慢性代謝性疾病，可誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中糖尿病腎病是最為嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥，主要是因?yàn)闄C(jī)體代謝異常導(dǎo)致腎小球硬化，使患者出現(xiàn)全身性微血管病變[1]。糖尿病患者一旦形成糖尿病腎病便很難有效控制病情，因此早期診斷與治療在延緩糖尿病腎病發(fā)展方面意義重大[2]。本研究通過定量測(cè)定四項(xiàng)具有代表性的尿微量蛋白，分析四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病早期診斷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月～2018年3月我院治療的52例糖尿病腎病患者作為觀察組，并選取同期治療的52例單純糖尿病患者作為對(duì)照組。觀察組男27例，女25例，年齡38～65歲，平均（51.6±4.5）歲，病程1～14年，平均（7.5±2.2）年；對(duì)照組男29例，女 23例，年齡 39～64歲，平均（51.5±4.2）歲，病程3～13年，平均（7.8±1.9）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊邔?duì)本次研究均知情同意，自愿參與并簽署知情同意書。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)《ADA糖尿病診療指南》[3]、《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》[4]中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2h血糖≥11.1mmol/L即可診斷為糖尿??；尿白蛋白排泄率超過200μg/min即可診斷為糖尿病腎病[3，4]；經(jīng)腎穿刺活檢明確診斷為糖尿病腎病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有泌尿系統(tǒng)疾病、原發(fā)性腎病及其他腎病的患者；高血壓患者；使用腎毒性藥物以及類固醇激素類藥物治療的患者；其他代謝并發(fā)癥及急性感染的患者。

1.3 方法收集入選研究對(duì)象晨起七點(diǎn)至次日七點(diǎn)的自然排尿樣品，將10ml甲苯加入到盛有尿液樣品的量杯中實(shí)施防腐處理，并標(biāo)記好采樣時(shí)間及序號(hào)，搖勻樣本后，將5ml尿液樣本加入到離心管中，在室溫下以3 000r/min離心處理15min，吸取離心后樣本的上清液作為檢測(cè)標(biāo)本待檢。

mALB、TRF、IgG及α1-MG含量使用速率散射比濁法檢測(cè)，所有尿液樣本均保證在4h內(nèi)完成檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組mALB、TRF、IgG及α1-MG四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定結(jié)果。比較四項(xiàng)與兩項(xiàng)尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)糖尿病腎病患者的陽性率。以腎穿刺活檢作為金標(biāo)準(zhǔn)[5]，分析四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)診斷早期糖尿病腎病的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測(cè)值。

24h mALB正常范圍值＜30mg/L，TRF正常范圍值2.2～4.0g/L，IgG正常范圍值＜3ng/L，α 1-MG正常范圍值 ＜20mg/L，結(jié)果 以 mALB＞30mg/L、TRF＞4.0mg/L、α1-MG＞20mg/L 、IgG＞3ng/L 判定為陽性[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究?jī)?nèi)數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定值比較觀察組的四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定值比較（±s）

表1 兩組四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定值比較（±s）

組別 例數(shù) mALB（mg/L）TRF（g/L）IgG（ng/L）α1-MG（mg/L）對(duì)照組 52 14.45±1.12 2.14±0.85 1.16±0.73 3.23±0.64觀察組 52 27.64±3.25 6.67±1.64 4.24±0.87 18.41±2.63 t 27.669 17.684 19.557 40.441 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定聯(lián)合診斷價(jià)值分析四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)值均超過正常值則為陽性，四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)診斷早期糖尿病腎病的準(zhǔn)確率93.27%、敏感性96.15%、特異性90.38%、陽性預(yù)測(cè)值90.91%、陰性預(yù)測(cè)值95.92%，見表2。

表2 四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定診斷結(jié)果（n）

2.3 兩項(xiàng)與四項(xiàng)尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較四項(xiàng)尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)陽性率高于兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩項(xiàng)尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)中，陽性率檢出率最高的為mALB聯(lián)合TRF，見表3。

表3 兩項(xiàng)與四項(xiàng)尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)陽性率

3 討論

3.1 測(cè)定四項(xiàng)尿微量蛋白定量的必要性本研究四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)聯(lián)合診斷糖尿病腎病早期的準(zhǔn)確率93.27%、敏感性96.15%、特異性90.38%、陽性預(yù)測(cè)值90.91%、陰性預(yù)測(cè)值95.92%。由此可以說明四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)聯(lián)合診斷糖尿病腎病早期具有較高的準(zhǔn)確率。這可能是因?yàn)槟I小球?yàn)V過膜具有電荷選擇性屏障，正常情況下攜帶負(fù)電荷的尿微量白蛋白無法通過腎小球?yàn)V過膜，而糖尿病患者受高血糖的影響，導(dǎo)致血液與體液之間滲透壓增高，腎小球毛細(xì)血管壁損傷，誘發(fā)腎小球毛細(xì)血管處于高濾過狀態(tài)，增加了尿微量白蛋白的濾過量，尿微量蛋白會(huì)隨著尿液排出體外。所以通過監(jiān)測(cè)尿液中的微量蛋白含量，可盡早發(fā)現(xiàn)腎臟損傷并掌握腎臟的損傷程度，因此應(yīng)加強(qiáng)重視糖尿病患者的尿蛋白含量檢測(cè)。

3.2 mALB、TRF、IgG以及α1-MG檢測(cè)糖尿病腎病的價(jià)值本研究觀察組患者的mALB、TRF、IgG及α1-MG定量測(cè)定值均比對(duì)照組高，說明糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎病后，尿微量蛋白含量會(huì)顯著增加。這主要是因?yàn)閙ALB是一種由肝臟分泌的中分子蛋白質(zhì)，正常人尿液中mALB含量非常少，而當(dāng)尿mALB含量增加時(shí)說明腎小球微血管通透性發(fā)生變化，可間接表明腎小球已經(jīng)損傷，因此可將mALB作為腎小球微血管病變?cè)缙诘囊粋€(gè)客觀指標(biāo)[6，7]。IgG是機(jī)體血清中含量最多的免疫球蛋白，無法透過正常血管，而當(dāng)尿液中IgG含量顯著升高后，表明血管孔徑增加，腎小球?yàn)V膜受損并出現(xiàn)增大趨勢(shì)，因此IgG可反映腎小球基底膜濾過屏障的受損程度。α1-MG屬于一種蛋白質(zhì)，分子量相對(duì)較小，且直徑小于正常毛細(xì)血管孔徑，通常α1-MG到達(dá)近曲小管時(shí)就會(huì)被全部吸收，所以尿液中α1-MG含量上升間接說明腎小管功能存在異常，因此可將α1-MG 作為判定腎小管功能以及完整性的重要指標(biāo)[8]。TRF屬于中分子蛋白，攜帶負(fù)電荷，而正常腎小球?yàn)V過膜存在選擇性電荷屏障的特點(diǎn)，可阻止負(fù)電荷通過，而糖尿病腎病患者的腎小球?yàn)V過膜上存在的負(fù)電荷相應(yīng)減少，增加了濾過膜的通透性，致使TRF等負(fù)電荷成分可進(jìn)入到腎小球中，因此TRF含量增加可表明腎小球?yàn)V過膜的電荷屏障遭受損傷[9]。所以臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視監(jiān)測(cè)糖尿病患者的尿微量蛋白值，當(dāng)尿微量蛋白值異常升高時(shí)，則高度懷疑為糖尿病腎病早期，可在糖尿病引發(fā)腎實(shí)質(zhì)損害前實(shí)現(xiàn)早期的病理定位，通過早期治療，改善患者預(yù)后。

3.3 兩項(xiàng)及四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定的陽性檢出率本研究結(jié)果顯示，mALB聯(lián)合TRF在兩項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定的陽性檢出率最高，這可能是因?yàn)門RF的分子量與其他三種尿微量蛋白相比相對(duì)較小，所攜帶的負(fù)電荷較少，因此血管內(nèi)壁對(duì)TRF所形成的排斥力也就相對(duì)較小，當(dāng)腎小球血管內(nèi)壁孔徑增大時(shí)TRF更容易進(jìn)入到尿液中，靈敏度也會(huì)相應(yīng)增加[10]。本研究四項(xiàng)尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)的陽性率高于兩項(xiàng)尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)，說明四項(xiàng)尿微量蛋白定量測(cè)定聯(lián)合診斷可進(jìn)一步提高糖尿病腎病早期診斷的準(zhǔn)確率。但是由于尿微量蛋白量的增加并不是糖尿病腎病的特異性指標(biāo)，其他類型的腎臟疾病、敗血癥、腎結(jié)核等細(xì)菌性感染疾病也同樣會(huì)導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生，因此使用尿微量蛋白定量檢測(cè)診斷糖尿病病程較短的患者時(shí)，還需要重視排除患者是否患有其他腎病[11]。

綜上所述，聯(lián)合四項(xiàng)尿微量蛋白定量檢測(cè)用于糖尿病腎病早期診斷的準(zhǔn)確率較高，可幫助臨床醫(yī)師判斷腎臟的受損位置與損傷程度，對(duì)糖尿病腎病的早期診斷具有重要意義，值得推廣應(yīng)用。