井晶 張衛(wèi)國 祝萬潔 唐晉

造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）是經(jīng)過含碘造影劑放射學(xué)造影后72h內(nèi)發(fā)生的，并已除外其他因素引起的急性腎功能損害[1]。CIN現(xiàn)已成為繼支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后又一難題，其發(fā)生率已達(dá)5%～25%，全球每年新發(fā)CIN約有150 000人，其中約1%的患者需要透析來緩解癥狀或延長住院時(shí)間[2，3]。目前，臨床上主要依據(jù)血清肌酐（Scr）值的變化來診斷CIN，然而Scr診斷CIN存在滯后性，近年來血清胱抑素C（Cys-C）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）被認(rèn)為能夠較早地反映腎損傷，且敏感度優(yōu)于Scr[4～7]。本研究旨在觀察CIN患者血清Cys-C及RBP水平，探索預(yù)測CIN的臨床新指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 研究對象隨機(jī)選擇2018年11月～2019年4月在我院行PCI術(shù)的患者219例，男148例（67.58%），女 71例（32.42%），平均年齡（61.80±10.98）歲。根據(jù)2011年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會上CIN的定義[1]：應(yīng)用含碘造影劑造影后72h內(nèi)Scr值比造影前基礎(chǔ)水平上升25%或者達(dá)到44.2 μmol/L。將符合標(biāo)準(zhǔn)的對象分為兩組（CIN組和Non-CIN組）。排除對造影劑過敏者、已明確因其它原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者、嚴(yán)重心功能不全患者、嚴(yán)重肝功能不全患者、腎移植或透析患者、1周內(nèi)曾應(yīng)用造影劑者、1月內(nèi)應(yīng)用過腎毒性藥物、惡性腫瘤者、妊娠期或哺乳期婦女等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 入院后收集并記錄入選患者的臨床資料：性別、年齡、既往史（高血壓史、糖尿病史）、造影劑劑量及一般生化指標(biāo)。

1.2.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及操作 估算GFR（eGFR）采用簡化腎臟病飲食改良（MDRD）公式進(jìn)行計(jì)算，eGFR（ml·min-1·1.73mm-2）=186×Scr-1.154×年齡-0.203×[0.742（女性）]。PCI術(shù)前給予2～12h和術(shù)后給予6～12h 0.9%氯化鈉溶液水化，靜脈滴注速度為 1ml·kg-1·h-1，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40% 或存在明顯心力衰竭時(shí)，水化速度減至 0.5ml·kg-1·h-1。所有患者使用同一種造影劑。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測 所有患者均在PCI術(shù)前抽取靜脈外周血標(biāo)本，采用我院檢驗(yàn)科全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行定量檢測白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、血小板（PLT）、糖化血紅蛋白（HbA1c），全自動(dòng)生化分析儀檢測總膽紅素（TBIL）、血脂譜、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、Scr、Cys-C及RBP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，兩組計(jì)量資料間經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布雙變量相關(guān)性分析選擇Pearson相關(guān)分析法，相關(guān)系數(shù)絕對值越接近于1，相關(guān)性越強(qiáng)；并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較219例患者術(shù)后發(fā)生CIN共36例（16.44%）。Non-CIN組與CIN組患者的高血壓比例、WBC、PLT、BUN、TC、TG、HDL-C、LDL-C等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CIN組患者女性居多，年齡更大，使用造影劑劑量更大，糖尿病比例、RDW、HbA1c、UA、Cys-C、RBP、基線Scr及術(shù)后72h內(nèi)Scr水平均高于Non-CIN組，RBC、HGB、TBIL、eGFR水平均低于Non-CIN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 Pearson相關(guān)性分析Cys-C、RBP與Scr均呈正相關(guān)（r=0.291，P＜0.001；r=0.195，P=0.004），Cys-C、RBP與eGFR均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.394，P＜0.001；r=-0.154，P=0.022）。

2.3 多因素回歸分析經(jīng)逐步回歸分析后以Cys-C、RBP、Scr、性別進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，血清Cys-C、RBP、Scr和性別是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 CIN發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病已經(jīng)成為當(dāng)今社會的常見病、多發(fā)病，隨著冠脈介入治療的廣泛應(yīng)用和含碘造影劑的普及，CIN已經(jīng)成為導(dǎo)致急性腎功能損害的第3位致病因素，CIN的發(fā)生可明顯延長住院時(shí)間，同時(shí)顯著增加院內(nèi)和遠(yuǎn)期死亡率[2]。因此，CIN高?；颊叩脑缙谧R別及減少CIN發(fā)生的干預(yù)措施的積極臨床應(yīng)用，顯得尤其重要。

現(xiàn)在診斷CIN的標(biāo)準(zhǔn)是評價(jià)腎功能的常用指標(biāo)Scr的濃度變化。但Scr容易受飲食、性別、肌肉量等的影響，當(dāng)腎小球?yàn)V過率急性下降時(shí)，腎小管可代償性增加Scr分泌，從而維持Scr穩(wěn)定，腎功能損傷常常大于50%時(shí)，Scr才開始上升，因此其在CIN診斷中具有滯后性[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，入選的PCI患者術(shù)前血清Cys-C和RBP水平與CIN的發(fā)生顯著相關(guān)。Cys-C屬于非糖基化堿性蛋白質(zhì)，是一種小分子蛋白，其不容易受年齡、性別、飲食和炎癥等影響，產(chǎn)生率相對恒定。因?yàn)镃ys-C不被腎小管分泌，所以當(dāng)其通過腎臟時(shí)，幾乎可以全部經(jīng)腎小球?yàn)V過，當(dāng)發(fā)生急性腎功能損傷時(shí)，唯一可以清除Cys-C的腎臟代償能力下降，血漿中的Cys-C水平必然升高[9]。RBP主要在肝臟中合成，是小分子結(jié)合蛋白，主要功能是參與血清中、細(xì)胞內(nèi)視黃醇的轉(zhuǎn)運(yùn)。在血液中RBP以復(fù)合物的形式將視黃醇轉(zhuǎn)運(yùn)至機(jī)體組織。細(xì)胞表面的RBP受體與該復(fù)合物結(jié)合后產(chǎn)生反應(yīng)發(fā)生復(fù)合物崩解，其中的視黃醇進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而復(fù)合物中游離的RBP則自由濾過腎小球，其中大部分RBP被近端腎小管上皮細(xì)胞再次吸收，只有極少部分排出腎臟，因此，正常情況下血清RBP含量穩(wěn)定[10，11]。有研究[4，12]表明血清Cys-C能夠較早地反映腎損傷，與Scr相比較，血清Cys-C具有更高的靈敏度和特異度，并已經(jīng)被用于評估腎小球?yàn)V過率。亦有不少研究提示血清RBP對判斷早期腎功能的損傷具有一定的臨床意義[5～7]。本研究結(jié)果也提示，血清Cys-C、RBP與Scr均有良好的直線正相關(guān)關(guān)系（r=0.291，P＜0.001；r=0.195，P=0.004），血清 Cys-C、RBP與eGFR亦均有良好的直線負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.394，P＜0.001；r=-0.154，P=0.022），再次證實(shí)血清Cys-C、RBP是很好的評估腎功能的指標(biāo)。

該研究亦存在一定局限性。首先，這次研究是單中心、回顧性觀察；其次，該研究沒有進(jìn)一步監(jiān)測術(shù)后血清Cys-C、RBP的變化，不能夠結(jié)合前后水平變化進(jìn)一步評估其在CIN中的預(yù)測價(jià)值；最后，入選CIN患者例數(shù)相對較少，這可能會限制所確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量，但是本研究發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素與既往研究一致。

總之，多種危險(xiǎn)因素共同促成了CIN的發(fā)生。血清Cys-C、RBP水平具有檢測簡單、穩(wěn)定性及靈敏度高等優(yōu)勢，術(shù)前血清Cys-C、RBP水平升高是PCI術(shù)后CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相較Scr，是更好地診斷CIN發(fā)生的臨床指標(biāo)。