劉彥申 陶潤 王成勇 關(guān)翰 周文生

腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，是人體重要的內(nèi)分泌腺體。其位于腎臟內(nèi)上方，解剖位置較為隱蔽，開放手術(shù)切除腎上腺腫瘤頗為麻煩，極易造成周圍器官和血管的損傷。自從Gagner等[1]初次報道腹腔鏡下成功切除腎上腺瘤體后，此術(shù)式便在腎上腺疾病中得到不斷的發(fā)展和應(yīng)用，逐漸發(fā)展成治療腎上腺疾病的首選術(shù)式[2]。在此基礎(chǔ)上，張旭[3]根據(jù)后腹腔的解剖特點，提出一種新技術(shù)即“后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)”，通過臨床的不斷實踐，其技術(shù)逐漸成熟且治療效果較佳，得到我國泌尿?qū)I(yè)同道的認可。隨著對腔鏡技術(shù)及解剖學(xué)認識的不斷完善，后腹腔鏡單層面法腎上腺腫瘤切除術(shù)被采用，且相對于三層面法在某些方面具有一定的優(yōu)勢。因此為更進一步探討后腹腔鏡下單層面與三層面在腎上腺腫瘤切除術(shù)中的臨床效果，現(xiàn)回顧性比較2017年7月～2019年1月38例在我科采用上述2種手術(shù)方式患者的臨床資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料入組標準：功能性腎上腺腫瘤；無功能性腎上腺腫瘤＞3cm，或腫瘤＜3cm但有增大趨勢；腎上腺皮質(zhì)增生；界限清楚，周圍無顯著粘連；嗜鉻細胞瘤直徑＜5cm；年齡30～75歲。

排除標準：嚴重出血傾向或凝血功能障礙者；心、腦、腎、呼吸系統(tǒng)等器官功能不全者；孕期婦女；腎上腺惡性腫瘤，且周圍浸潤或粘連嚴重；腫瘤直徑＞5cm。2組臨床資料對比見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 無功能性腎上腺腫瘤：按照一般外科腹腔鏡手術(shù)準備。原發(fā)性醛固酮增多癥：口服氯化鉀制劑和安體舒通以糾正低血鉀及控制高血壓。嗜鉻細胞瘤：口服酚芐明控制血壓，必要時可加用β-受體阻滯劑，術(shù)前3天進行擴容。皮質(zhì)醇增多癥：術(shù)前應(yīng)補充激素。

1.2.2 手術(shù)方法 單層面法手術(shù)步驟：全麻起效后留置導(dǎo)尿管，擺好正確體位。常規(guī)消毒鋪巾。遵循常規(guī)方法撐開腹膜后間隙，分別于肋緣下與腋后線交點及與腋前線交點、髂前上嵴上方2cm處建立操作通道，分別置入1個5mm Trocar及2個10mm Trocar。設(shè)置氣腹壓力14mmHg，腹腔鏡直視下游離腹膜外脂肪，鈍銳性結(jié)合游離上至膈肌、下至髂嵴水平之間的脂肪組織，正確辨認腹膜后解剖標志，選擇腎內(nèi)上方腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間相對無血管區(qū)作為分離面，向腎內(nèi)上方游離至腎上腺區(qū)，快速找到腎上腺，完整暴露腎上腺組織，提起腎上腺邊緣脂肪組織，于腎上腺外緣靠近腎上極處離斷腎上腺與腎上極，并向下找到中央靜脈，謹慎暴露中央靜脈；提起腎上腺上動脈條帶區(qū)逐步暴露腎上腺背側(cè)使用超聲刀離斷，徹底切下腫瘤及適當部分腎上腺組織，檢查有無腫瘤組織殘留，在髂嵴上切口取出。查看無出血后，放置腎上腺窩普通引流管一根，退出腔鏡器械及拔除Trocar，縫合皮膚切口。

三層面法手術(shù)方式采取張旭教授[3]提出的游離腹膜后腎上腺三個解剖層面充分暴露出瘤體，后續(xù)處理方法同上。

1.3 觀察指標記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院天數(shù)等指標。手術(shù)時間為開始放置Trocar至放置腹膜后引流管。以吸引器中的血量作為術(shù)中出血量。拔出引流管的時機為連續(xù)2日腹膜后引流液體量＜10ml/d。拔除引流管后切口無感染及明顯滲出且生命體征平穩(wěn)予以出院。患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中腹膜損傷、術(shù)后戳口感染及皮下氣腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。非連續(xù)變量資料采用χ2檢驗，連續(xù)變量用±s表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹病例，所采用的術(shù)式均取得成功。單層組與三層組在手術(shù)時間及術(shù)中出血量對比，前者均小于后者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院天數(shù)等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者的術(shù)中腹膜損傷、術(shù)后戳口感染及皮下氣腫等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同術(shù)式治療的參數(shù)比較

3 討論

腎上腺位于腹膜后狹窄的間隙內(nèi)，緊鄰胸膜和腹膜，臨近腎臟血管及下腔靜脈，因此腎上腺手術(shù)具有一定難度及風險。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)常因手術(shù)切口位置選擇不當，導(dǎo)致手術(shù)視野不佳，尋找腎上腺難度較大并且易于損傷胸膜。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在泌尿外科疾病治療中也得到了大力推廣。因微創(chuàng)在腎上腺病變手術(shù)中具備術(shù)中創(chuàng)傷小，視野暴露清晰、治療效果較佳及患者滿意度高等優(yōu)勢，現(xiàn)已是切除腎上腺病變的首選術(shù)式[4，5]。

經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜后入路是腎上腺病變手術(shù)中首選的兩種腔鏡術(shù)式。后腹腔鏡術(shù)式與經(jīng)腹腔入路相比，無需打開腹膜，對腹腔臟器干擾較小，不易引起腹腔感染，明顯降低了對腹腔臟器及血管的損傷，更容易尋找腎上腺，且具有損傷腸管的機率下降、術(shù)后下床活動早等諸多優(yōu)勢。鄭金峰等[6]對40例腔鏡下腎上腺腫瘤手術(shù)的報告中證實腹膜后入路比經(jīng)腹入路確實具有上述優(yōu)勢。但是，后腹腔鏡術(shù)式并非比經(jīng)腹腔入路全然存在優(yōu)勢，廖錦浩等[7]認為經(jīng)腹腔入路在操作空間及處理兩側(cè)腎上腺病變時比經(jīng)腹膜后入路有著更為明顯的優(yōu)勢。張旭[3]根據(jù)腎上腺結(jié)構(gòu)特點，在相對無血管的三個層面進行分離，具有解剖結(jié)構(gòu)清晰、更容易找到腎上腺，損傷腸管的機率大大下降、術(shù)后恢復(fù)效果好等優(yōu)勢，鑒于具有諸多優(yōu)勢，故提出了三層面法后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，此術(shù)式獲得同道的普遍認同。席俊華等[8]認為在腎上腺病變手術(shù)中三層面法在手術(shù)時間和術(shù)中出血量均優(yōu)于兩面法后腹腔鏡術(shù)式。經(jīng)腹膜后入路術(shù)式已得到泌尿外科專家認同，經(jīng)過大量的臨床操作，逐漸成為切除腎上腺病變的首選術(shù)式。

雖然后三層面法具有諸多優(yōu)勢，但是在某些方面仍存在著弊端，如：該術(shù)式游離范圍大，需將腎上極完全暴露出來，受腎上腺弧度及腎周脂肪干擾較大，中央靜脈難以處理，可導(dǎo)致中央靜脈撕裂出血；因嚴重破壞腎上極周圍組織，術(shù)后周圍組織粘連嚴重，對日后的后腹腔鏡手術(shù)帶來難度，且因術(shù)中游離面較大，增加了損傷鄰近臟器和大血管的機率；若患者體型較瘦、腎周脂肪偏少，則術(shù)后可能出現(xiàn)腎下垂[4，9]。

鑒于后腹腔鏡解剖性三層面法腎上腺腫瘤切除術(shù)這些弊端、腹腔鏡技術(shù)的進步以及對腎上腺解剖的認識，人們開始采用單層面分離法游離腎上腺。單層面法只需打開腎內(nèi)上方腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間的相對無血管區(qū)，把腎上腺暴露出來，無需游離其他層面，同樣可以達到相同的目的。該方法不用對另外兩個層面進行分離，大大縮小了游離面，節(jié)省手術(shù)時間，術(shù)中出血少，同時對腎臟損傷及腎下垂的風險也明顯降低[10]。郭彬彬[11]認為行后腹腔鏡單層面腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者術(shù)中出血量少、手術(shù)時間及住院天數(shù)短、不會損傷腎臟及肝臟。此術(shù)式具可行性且術(shù)后效果理想。

腎上腺瘤體大小不再是微創(chuàng)手術(shù)的絕對禁忌癥的觀點，逐漸得到了廣大學(xué)者的認同。早有大量報道稱瘤體直徑在6～15cm的巨大腎上腺腫瘤可行微創(chuàng)手術(shù)并取得成功[12～14]。Agrusa等[15]對于平均直徑在8.2cm且手術(shù)時間較長的巨大腎上腺腫瘤，更偏向于采用經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)。唐正嚴等[16]報道稱直徑≥6cm且與周圍組織和器官無明顯粘連的瘤體，在術(shù)前準備充分的前提下，由熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)的泌尿?qū)＜倚懈鼓ず笕肼非荤R下巨大腎上腺瘤體切除術(shù)是安全可行的且術(shù)后效果尚可。這與傅斌[17]等的觀點相同。并且也有學(xué)者證實直徑＞5cm的腎上腺腫瘤，在保證術(shù)中順利、主刀醫(yī)師經(jīng)驗豐富的前提下，也可選用單層面法進行腎上腺腫瘤切除術(shù)[18]。

綜上所述，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，外科醫(yī)生也更新出更多的手術(shù)方式，使患者得到更有效的治療。后腹腔鏡單層面腎上腺腫瘤切除術(shù)具有治療效果理想、手術(shù)及住院時間短、不會損傷腎臟及肝臟、術(shù)后與周圍組織粘連輕，利于日后再行腹膜后手術(shù)等優(yōu)點，但是該術(shù)式適用于瘤體偏小、沒有腹膜后手術(shù)史、瘤體與周圍組織無顯著粘連的患者，并且要求主刀專家具備熟練的外科微創(chuàng)技術(shù)及扎實的專業(yè)知識。對于初學(xué)者，后腹腔鏡解剖性三層面分離依舊是基礎(chǔ)，熟練掌握此技術(shù)才可進一步優(yōu)化術(shù)式。