胡承穆

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》是為推進健康中國建設(shè)，提高人民健康水平而提出的。醫(yī)院要把思路從“以治療為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)換。在臨床路徑、醫(yī)保支付制度、患者健康需求、學(xué)科發(fā)展、績效等方面都可以價值醫(yī)療為指導(dǎo)，實現(xiàn)高效可負(fù)擔(dān)的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)體系。

1 價值醫(yī)療

價值醫(yī)療是以患者需求為中心，滿足成本控制和治療效果，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)向以人為本的一體化服務(wù)（PCIC）轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)供給與需求的平衡，實現(xiàn)患者、醫(yī)生、支付方和醫(yī)院多方共利[1]。引入“價值”作為醫(yī)療保健的目標(biāo)需要改變思維，質(zhì)量和成本成為主導(dǎo)原則。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)依據(jù)其給人們帶來的治療或預(yù)防的效果收取費用，而不應(yīng)開具一些重復(fù)和低價值的服務(wù)項目。

2 現(xiàn)在醫(yī)院運營管理模式

我國一直以來以治病為中心的服務(wù)模式導(dǎo)致了資源浪費和效率不高，隨著老齡化增長等因素導(dǎo)致醫(yī)療需求不斷提高，與醫(yī)?；I資增長乏力之間的矛盾越來越凸顯。醫(yī)療資源存在很大浪費，醫(yī)療技術(shù)和資源不合理使用。醫(yī)藥費用支出增長很快。下面從醫(yī)院的支付和績效談一下醫(yī)院的運營管理情況。

2.1 支付模式 我們使用最多的付費方法有按服務(wù)項目付費，按每床日付費，按患者人頭付費，按合同服務(wù)量付費。目前，醫(yī)保先把一個總預(yù)算給醫(yī)院，醫(yī)院決定如何去管理自己的支出。通過“總量控制”激勵醫(yī)院自發(fā)進行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”提高績效。由于治療費用更高、人口老齡化和預(yù)期不斷上升，醫(yī)療成本不斷上升，為了控制高價值醫(yī)療服務(wù)的過度供給，我國現(xiàn)在正在實施DRGs。全球有40 多個國家結(jié)合本國的實際情況對DRGs 進行修訂，建立了具有本國特點的（疾?。┰\斷相關(guān)分類（DRGs）付費體系。醫(yī)保使用DRGs 作為支付工具，可以比較出醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治患者的DRGs 組數(shù)和平均權(quán)重數(shù)、收治病例的范圍、病例的難易程度和技術(shù)難度[2]。推行DRGs 是我國醫(yī)療改革中重要的一步，還需要DRGs、按人頭付費、按資源消耗付費等相互配合的混合支付系統(tǒng)。以后還要不斷在多種支付方式探索改革基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新并形成新的模式，以真正實現(xiàn)健康為導(dǎo)向的價值醫(yī)療。

2.2 績效模式 了解醫(yī)院現(xiàn)行績效制度所產(chǎn)生的問題，期望未來新的績效制度制定時能夠進一步得到解決。績效獎金是手段不是目的，通過績效導(dǎo)向達(dá)到戰(zhàn)略目標(biāo)?，F(xiàn)在各個醫(yī)院最普遍的績效核算方法是收支結(jié)余提成、項目點值。

2.2.1 收支結(jié)余提成 傳統(tǒng)以病區(qū)為核算單元（即將同病區(qū)內(nèi)的醫(yī)師及護理人員績效獎金合并計算，再進行二次分配的模式），算出收入和支出的結(jié)余，按一定的比例計算出提成，加上一些考核項目，作為病區(qū)的核算獎金。

2.2.2 項目點值 以邊際效益來制定獎金預(yù)算，考慮變動成本在醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)比，最終得出合理的獎金預(yù)算比例，測算出點值。醫(yī)師及護士分屬于不同的核算單元，根據(jù)HIS 收費項目挑選出醫(yī)生操作的項目，根據(jù)HIS 收費項目挑選出護士明確直接執(zhí)行的操作項目，計算工作量，再依據(jù)醫(yī)生及護理人員各自的考核項目分別計算績效獎金。

根據(jù)醫(yī)院目標(biāo)制定科室二次分配指導(dǎo)原則，以崗位系數(shù)、個人工作量、出勤狀況、科內(nèi)貢獻、年資等因素設(shè)置考核的權(quán)重，將科室一次分配的獎金分配到個人。

3 基于價值醫(yī)療的醫(yī)院管理建議

健康中國建設(shè)，要堅持預(yù)防為主，推行健康文明的生活方式，營造綠色安全的健康環(huán)境，減少疾病發(fā)生。更加注重疾病防治和健康教育，從而在根本層面降低醫(yī)療成本。價值醫(yī)療可以從廣泛的健康影響因素考慮來保障人民健康，以最少的成本治療。

3.1 以最少成本獲得最大價值 我們可以從病種結(jié)構(gòu)、收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)這3 個結(jié)構(gòu)考慮改變。按病種考核，進行病種成本分析，關(guān)注重點病種，提升內(nèi)涵質(zhì)量。DRGs 支付制度，從“后付費”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)型，促使醫(yī)院注重病種成本，對價值醫(yī)療具有重要的導(dǎo)向作用，是一種量化比較醫(yī)療服務(wù)優(yōu)劣而做出最優(yōu)選擇的方法。通過促進按項目付費轉(zhuǎn)向按人頭、病種付費，將醫(yī)院內(nèi)部節(jié)約出來的成本費用用來支付人工成本，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。收入加大醫(yī)療服務(wù)比例，成本減少藥耗支出部分。不斷上漲的醫(yī)療費用是很多國家密切關(guān)注的問題，成本結(jié)構(gòu)的改變也成為多個國家，尤其是實施全民醫(yī)療國家進行醫(yī)療改革或完善的主要目標(biāo)之一。支付改革是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要動力。

3.2 醫(yī)院回歸公益事業(yè)單位 財政轉(zhuǎn)換醫(yī)療投入結(jié)構(gòu)，高薪養(yǎng)醫(yī)提高醫(yī)療機構(gòu)待遇，讓醫(yī)生實際為患者著想以回歸醫(yī)療的本質(zhì)，以提前預(yù)防、少看病為目的，這樣國家會節(jié)省很多在藥品耗材采購流通環(huán)節(jié)和醫(yī)療管理的醫(yī)療費用，控制醫(yī)療費用不合理的增長，進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理。醫(yī)生從患者健康角度給出預(yù)防建議，來醫(yī)院就醫(yī)按照臨床路徑進行規(guī)范診療，可加強醫(yī)院管理和控制醫(yī)療成本。

3.3 其他國家現(xiàn)行的醫(yī)療模式

3.3.1 PCMH 模式 PCMH 模式是以患者為中心的居家護理模式，注重患者疾病預(yù)防、健康管理以及疾病預(yù)后的居家連續(xù)性照護，注重建立醫(yī)患間長久的信任關(guān)系。通過保險付費的制度改革，將家庭醫(yī)生跟?？漆t(yī)生以及醫(yī)院緊緊聯(lián)系在一起，同時通過電子病歷的互聯(lián)互通，使得家庭醫(yī)生可以與?？漆t(yī)生以及醫(yī)院共享患者就醫(yī)記錄以及健康狀況，這樣節(jié)省了成本，提高了效率，可根據(jù)患者的病情制定最合適的治療方案，一同努力促進患者的康復(fù)。

3.3.2 凱撒醫(yī)療模式（美國最大的HMO） 早期凱撒工廠為了讓它的職工能夠少生病，減少為他們繳納醫(yī)保費用的同時，還可以保持員工健康的勞動力付出，因此成立了保險公司以及醫(yī)生集團。將醫(yī)生、醫(yī)院及保險公司有效緊密的結(jié)合在一起，通過會員制的模式，會員定期繳納保險費用，由凱撒體系的醫(yī)生以及醫(yī)院負(fù)責(zé)會員的醫(yī)療健康服務(wù)，凱撒自身的保險公司依照美國相應(yīng)的法律法規(guī)支付凱撒醫(yī)生集團以及凱撒醫(yī)院費用。醫(yī)生能夠得到的收入是有限制的，因此對于醫(yī)生來說，最佳的利益是確保醫(yī)療服務(wù)是最恰當(dāng)?shù)?。凱撒醫(yī)療從多種途徑降低醫(yī)療費用，以減少會員在實體醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，如縮短住院日、降低急診率。

凱撒醫(yī)療模式其本質(zhì)是按人頭付費（capitation）的管理方式。目前我國在縣域醫(yī)院推廣的醫(yī)共體模式，也是凱撒醫(yī)療模式在中國的探索，目的是改變以“治病”為核心的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)變成為以“促進健康”為核心的醫(yī)療模式，使得醫(yī)生以及醫(yī)院為促進居民的健康得到相應(yīng)的報酬，使得醫(yī)療服務(wù)回歸本質(zhì)，這正是價值醫(yī)療的精髓。

3.3.3 ACO 模式 ACO 是由不同的醫(yī)療機構(gòu)，包括家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、醫(yī)院等組織起來的協(xié)同合作的總體，與HMO 不同的是，患者并不局限特定的醫(yī)療集團下屬醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，而是通過購買的保險合同，除了可以在保險合同規(guī)定的就醫(yī)機構(gòu)就醫(yī)之外，還可以根據(jù)自身的情況選擇其他的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（此時需要支付相應(yīng)的差額費用）。ACO 模式下患者的就醫(yī)選擇性大于HMO 模式，因此患者相應(yīng)的需要承擔(dān)較高的醫(yī)療費用。

當(dāng)前我國推動的醫(yī)聯(lián)體模式，正是ACO 模式的中國化探索。通過區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟，以三甲醫(yī)院為牽頭單位，與區(qū)域內(nèi)的二級以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)形成醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)醫(yī)保給付制度的科學(xué)設(shè)計，推動分級診療，避免區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)競爭，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置以及提高醫(yī)療資源效率跟效益。隨著我國醫(yī)改的深入，越來越多的省份已經(jīng)開展分級診療體系和以三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體的建立。為了加強協(xié)調(diào)合作、整合醫(yī)療服務(wù)，我國大力推進分級診療、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)，可以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.4 精準(zhǔn)醫(yī)療 前面從預(yù)防疾病的思路考慮治病，現(xiàn)我們可以向以價值為基礎(chǔ)的個性化醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)變，也就是精準(zhǔn)醫(yī)療，是指以個人基因組信息為基礎(chǔ)，為患者量身設(shè)計出最佳治療方案，以期達(dá)到治療效果最大化和成本最小的一種定制醫(yī)療模式。個性化醫(yī)療最緊迫的挑戰(zhàn)預(yù)計是報銷、臨床效用、信息化。

3.5 績效方面 以提高服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)能力和患者滿意度等的考量占比，綜合考慮崗位工作量。體現(xiàn)效率優(yōu)先，重點指標(biāo)偏向價值，按照“工作量、醫(yī)療項目風(fēng)險難度、病種風(fēng)險難度、成本控制”加KPI 考核的框架，體現(xiàn)績效的推動力效應(yīng)，促使內(nèi)涵質(zhì)量的提升。

以最少的醫(yī)療成本獲得最大的醫(yī)療價值，這是全球醫(yī)療改革所追求的目標(biāo)，也是我們繼續(xù)努力的方向，需要更多思考為實現(xiàn)價值醫(yī)療提供有針對性的突破。