懷施濤 魏育濤

電視胸腔鏡技術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）作為二十世紀(jì)興起的一種新的手術(shù)方法，改變了以往傳統(tǒng)外科手術(shù)的治療模式，其手術(shù)的目的、療效和應(yīng)用范圍都超過(guò)了傳統(tǒng)外科手術(shù)[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和國(guó)內(nèi)外研究的深入，VATS 技術(shù)也得到了迅速的發(fā)展，開(kāi)始應(yīng)用于胸外科疾病的診斷和治療中，并逐步構(gòu)成了現(xiàn)代胸外科極為重要的組成部分[2]，成為胸外科診斷和治療膿胸（empyema thoracic，ET）最重要的方式之一，逐步被更多胸外科醫(yī)師所認(rèn)可和推廣。

1 VATS 技術(shù)

1.1 VATS 的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì) VATS 作為一種新型的胸外科微創(chuàng)手術(shù)，VATS 對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷明顯少于傳統(tǒng)的胸廓切開(kāi)術(shù)[3]。VATS 手術(shù)切口小、外觀美觀，能最大可能的保持胸廓的完整[4]，而且由于VATS的創(chuàng)傷更小，大大地提高了心肺功能差的患者及老年患者的手術(shù)承受能力[5]，更適合老年及合并癥較復(fù)雜的患者，從而擴(kuò)大了ET 的外科治療范圍，給更多的ET 患者提供了外科治療的機(jī)會(huì)。并且有研究表明，VATS 術(shù)后疼痛較開(kāi)胸術(shù)小，疼痛緩解速度快，大大減輕了患者的痛苦[6]。同時(shí)隨著VATS 的應(yīng)用，使得胸外科疾病有了全新的外科治療方法，通過(guò)VATS 對(duì)ET 進(jìn)行早期干預(yù)治療可以盡可能的控制ET 進(jìn)展，在病程的開(kāi)始階段就將其進(jìn)展打 斷[7]。而且VATS 通過(guò)放大的內(nèi)窺鏡，可以充分顯示解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中盡可能地減少損傷鄰近組織器官和神經(jīng)血管[8]，同時(shí)通過(guò)VATS 可以較易的將纖維板與臟層胸膜之間相區(qū)分開(kāi)，使纖維板剝脫變得更為順利[9]。目前VATS 已廣泛應(yīng)用于ET 的外科治療中，被廣大的外科醫(yī)生喜愛(ài)，并獲得了較好的臨床療效。

1.2 VATS 技術(shù)的優(yōu)化和改進(jìn) 自從二十世紀(jì)九十年代早期VATS 技術(shù)興起后，隨著國(guó)內(nèi)外研究的進(jìn)一步深入，VATS 技術(shù)的發(fā)展得到了推動(dòng)[10]。VATS已逐漸在胸部疾病的診斷和治療中占據(jù)一席之地，并逐步發(fā)展成為現(xiàn)代的VATS 技術(shù)，此后VATS 技術(shù)在國(guó)內(nèi)外蓬勃發(fā)展，逐漸改變了ET 的治療模式，VATS 技術(shù)已經(jīng)成為診斷和治療ET 最重要的方式之一。在治療ET 方面，VATS 通過(guò)內(nèi)窺鏡探查，可以在電視直視下清晰地看到膿苔并予以清除，并通過(guò)剝離纖維板，促進(jìn)肺復(fù)張，進(jìn)而加快ET 的痊愈[9]，并取得了較好的療效。

目前，通過(guò)外科手術(shù)來(lái)進(jìn)行ET 的治療已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，其中最為常用的兩種術(shù)式分別為VATS 手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)[10]。傳統(tǒng)手術(shù)因需要開(kāi)胸，造成的創(chuàng)傷較重，明顯降低了患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)了長(zhǎng)久的痛苦，因此解決這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵在于病情發(fā)展到需要行開(kāi)胸手術(shù)前將其進(jìn)展控制住，而早期通過(guò)VATS 對(duì)ET 患者進(jìn)行胸腔積膿和纖維素沉著部分的清除可以盡可能地控制ET 的病情進(jìn)程，治療效果更好[11]。同時(shí)，通過(guò)使用VATS 治療ET，在電視顯示的清晰視野下，較易將纖維板與臟層胸膜之間相區(qū)分開(kāi)，使纖維板剝脫變得更為順利[12]?？傊S著VATS 技術(shù)的不斷發(fā)展，其在胸部手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可以完成更多的胸外科疾病的治療，并逐漸占據(jù)了胸外科的主流地位。

2 ET

2.1 ET 的定義及分期 ET 即為病菌侵入胸膜腔后發(fā)生的化膿性感染[13]。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）根據(jù)ET 的病程進(jìn)展將其分為急性ET 和慢性ET[9]，識(shí)別ET 的不同分期是治療ET 的基礎(chǔ)，該分期也為治療方式的選擇提供了參考。

2.2 ET 的治療進(jìn)展 過(guò)去急性ET 通常采用抗感染和胸腔閉式引流等非手術(shù)方法治療[14]；慢性ET通常采用改進(jìn)引流術(shù)、開(kāi)胸性胸膜纖維板剝脫術(shù) 治療[12]。這些治療方法耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)患者的創(chuàng)傷大，治療效果欠佳，對(duì)心肺功能要求較高，且康復(fù)緩慢。當(dāng)病情進(jìn)展不能得到良好的控制時(shí)，有可能會(huì)造成纖維板與肺組織間的滋養(yǎng)血管大量形成，使其不能被剝脫下，甚至需要切除部分肋骨，行局部胸廓成形術(shù)，給患者造成了持久的痛苦[13]。

雖然隨著VATS 技術(shù)的蓬勃發(fā)展，在很多胸外科手術(shù)方面都可以占據(jù)首席，然而并不代表其就能完全取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。有研究證明，VATS 手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)在ET 的術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等方面仍有爭(zhēng)議[15]。而且電視VATS 手術(shù)為非直視下手術(shù)，在處理術(shù)中并發(fā)癥時(shí)有一定的困難，當(dāng)在手術(shù)期間VATS 不能滿(mǎn)足手術(shù)需求時(shí)，仍需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸來(lái)完成[11]。VATS 同時(shí)也存在手術(shù)操作難度高、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)等一系列問(wèn)題，仍需要進(jìn)一步解決。相較于VATS 手術(shù)，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大[6]，但其為直視下手術(shù)操作，手術(shù)視野廣，當(dāng)出現(xiàn)粘連過(guò)重和術(shù)中并發(fā)癥時(shí)可以快速處理，這是傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。但是VATS 這種全新的胸外科手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)，以后將隨著設(shè)備的改進(jìn)和操作技術(shù)的熟練進(jìn)一步體現(xiàn)出來(lái)。

3 VATS 治療ET 的爭(zhēng)議

自從VATS 技術(shù)被引進(jìn)和逐步推廣以來(lái)，ET 的治療方法呈現(xiàn)出了前所未有的改變。過(guò)去認(rèn)為I 期ET 只需要胸腔閉式引流以及使用抗生素治療，但近年來(lái)不斷有研究證明VATS 手術(shù)應(yīng)用于ET 時(shí)可以起到更好的早期效果[16]，且對(duì)于各期的ET 均有良好的臨床療效；大多學(xué)者認(rèn)為VATS 治療ET 的最佳時(shí)機(jī)是起病后2 周至1 個(gè)月，這個(gè)時(shí)期雖然已經(jīng)有了纖維板的出現(xiàn)，但其仍處在水腫狀態(tài)，此時(shí)胸腔內(nèi)纖維素沉積，胸腔引流效果差，且纖維板的質(zhì)地較柔軟，易于與胸膜進(jìn)行分離。此后隨著病程的進(jìn)展，纖維板與胸膜間粘連將越發(fā)嚴(yán)重，乃至在術(shù)中分離纖維板時(shí)造成不必要的損失，導(dǎo)致術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的發(fā)生[17]。但隨著操作水平的提高和熟練度的增加，VATS 下行胸膜剝脫術(shù)的成功率也在不斷提高，對(duì)于Ⅲ期ET 的外科治療，也有許多已經(jīng)通過(guò)VATS 成功剝離纖維板的報(bào)道[18]。就不同分期的ET 治療方式選擇，目前也有了較多的文獻(xiàn)支持[19～21]。通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估病情，如纖維板與肺組織粘連不緊密，肺組織質(zhì)量較好的狀態(tài)下可通過(guò)VATS 治療[22]。

4 結(jié)語(yǔ)

VATS 已經(jīng)成為治療ET 的重要方式，它使一些不能接受常規(guī)開(kāi)胸術(shù)的肺功能不佳的患者獲得診斷和治療，擴(kuò)大了ET 的外科治療范圍，使曾經(jīng)需要行開(kāi)胸治療的ET 患者，也可以采用VATS 來(lái)完成，并能取得更好的治療效果。VATS 有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)胸壁功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[11]，但也存在著缺點(diǎn)和局限性，VATS 不能完全取代開(kāi)胸手術(shù)，同時(shí)VATS 還存在手術(shù)操作難度高，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)等一系列問(wèn)題，都需要進(jìn)一步解決。但VATS 技術(shù)代表了外科手術(shù)新的發(fā)展方向，具有更為深遠(yuǎn)的發(fā)展?jié)摿Α?/p>