蒙有軒 余呈翊 楊純 李金蓉 廖君娟 畢嘉文

體外震波碎石術(shù)（ESWL）是利用碎石機(jī)產(chǎn)生的震波，在定位系統(tǒng)的控制下通過(guò)傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)焦點(diǎn)處的結(jié)石上，使結(jié)石在震波的作用下粉碎，之后隨尿液排出體外的一種治療方法，臨床上具有安全可靠、痛苦小、治療效果良好、預(yù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。ESWL 治療結(jié)石不簡(jiǎn)單終止于碎石，而是包括術(shù)后一個(gè)較長(zhǎng)的排石過(guò)程。排石評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石全部或基本排凈，X 線攝影無(wú)結(jié)石影為治愈；結(jié)石大部分排出體外，石街消失，X 線下可見(jiàn)少許殘余結(jié)石，無(wú)阻塞尿路危險(xiǎn)為好轉(zhuǎn)[1]。有研究表明，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)ESWL 后的排石進(jìn)行改進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)碎石患者的術(shù)后終末護(hù)理管理干預(yù)，能夠有效提高ESWL 患者的排石效果，明顯縮短結(jié)石患者的治療時(shí)間，有利于患者預(yù)后恢復(fù)[2]。

1 ESWL 后的排石情況

泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率很高。有研究指出，結(jié)石術(shù)后10年的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[3]。高春霞等[4]對(duì) 1 020 例患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者行ESWL 治療后，治療排石率92%，結(jié)石排凈率僅為86%，石街形成46 例。由此可見(jiàn)，結(jié)石患者治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，并不終止于碎石術(shù)，術(shù)后的排石效果是治療結(jié)石的關(guān)鍵。郭彥菊[5]的研究表明，對(duì)ESWL治療后的患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，輔以社區(qū)護(hù)理干預(yù)，提高自護(hù)能力，引起患者對(duì)自身疾病的重視及家屬的關(guān)懷，同時(shí)，對(duì)預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)給予具體的指導(dǎo)，對(duì)緩解負(fù)性情緒、減輕疼痛、減少石街的形成、降低復(fù)震率有重要作用。

2 影響ESWL 排石效果的因素

2.1 飲水因素

2.1.1 ESWL 術(shù)后患者飲水量少 有研究表明，飲水量少者易患泌尿系結(jié)石[6]，尿量與結(jié)石的復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)[3，7，8]。增加飲水量，可以稀釋尿液，降低結(jié)石成分的過(guò)飽和狀態(tài)，減慢結(jié)石的形成速度，并且足量的尿液可以沖刷尿道，促進(jìn)較小的結(jié)石排出。余新琴[9]研究指出，每日飲水2 500ml 以上者，能明顯降低泌尿系結(jié)石的發(fā)病率，每日飲水3 000ml 以上者，能預(yù)防泌尿系結(jié)石的發(fā)生。但較多患者在接受ESWL 治療后，受文化程度、工作和地域性的影響，如：因文化程度低，理解力差，對(duì)飲水量的理解及掌握與醫(yī)護(hù)人員交代的有偏差；工作忙時(shí)，無(wú)法按時(shí)喝水；外出游玩時(shí)，顧不上飲水；或因地方飲水受限，水資源稀缺，距離住所過(guò)遠(yuǎn)時(shí)，無(wú)法正常飲水等原因，未能按時(shí)或準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員交代的ESWL術(shù)后排石護(hù)理措施，導(dǎo)致排石率大大降低，影響ESWL 術(shù)后的排石效果。

2.1.2 患者飲水種類較為單一 不同飲水種類對(duì)泌尿系結(jié)石的作用大致分為3 類：保護(hù)因子、危險(xiǎn)因子、無(wú)影響因子。陳鋒等[10]研究證實(shí)，尿路結(jié)石與飲水種類、飲水硬度有關(guān)，飲水硬度增加對(duì)于尿路結(jié)石形成具有一定促進(jìn)作用。所以，飲用井水和河水的相對(duì)危險(xiǎn)度較大。經(jīng)研究證實(shí)，橘子汁、檸檬汁、黑加侖汁因可以增加尿液pH 值，增加檸檬酸鹽排泄，有利于結(jié)石的預(yù)防[8]。受文化程度和地域的影響，很多來(lái)自農(nóng)村的結(jié)石患者，由于地處偏僻、經(jīng)濟(jì)條件困難或文化水平有限，導(dǎo)致獲取信息途徑受限，接觸的飲水種類單一，甚至很多農(nóng)村地區(qū)的居民直接飲用硬水，直接或間接地導(dǎo)致結(jié)石排出率降低，影響排石效果。

2.2 運(yùn)動(dòng)與體位因素 因體位不到位與運(yùn)動(dòng)量不足影響排石效果。有研究證實(shí)[11]，對(duì)ESWL 后的患者進(jìn)行科學(xué)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，有利于保證運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量和數(shù)量，能夠使患者在較短的時(shí)間內(nèi)排出更多的結(jié)石碎屑，有效提高ESWL 的治療效果。劉素美等[12]指出，不同部位的結(jié)石應(yīng)采取不同的體位和運(yùn)動(dòng)方式，二者相結(jié)合才能促進(jìn)結(jié)石的順利排出。也有研究指出，經(jīng)ESWL 震碎的結(jié)石在排出過(guò)程中要受到自身重力、輸尿管蠕動(dòng)產(chǎn)生的推力、尿液的沖刷力、管壁的阻力及碎石之間的作用力等因素的綜合影響[13]。碎石后正確的體位及科學(xué)的運(yùn)動(dòng)則能減小碎石間的相互作用力，最大限度地發(fā)揮結(jié)石自身重力的作用[14]。選擇體位與運(yùn)動(dòng)方式的目的是使結(jié)石受到盡可能大的震動(dòng)，使碎石互相分離，并借助自身重力順利排出[5]。江輝安等[15]對(duì)12 531 名外來(lái)勞務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果表明：受文化程度影響，僅有8.65%的人了解泌尿系結(jié)石的預(yù)防措施。很多患者文化程度低，理解接受能力差，對(duì)醫(yī)護(hù)交代的ESWL 術(shù)后排石體位和科學(xué)運(yùn)動(dòng)量理解不準(zhǔn)確，所以執(zhí)行起來(lái)較困難，執(zhí)行力度低，這大大降低了ESWL 術(shù)后結(jié)石的排出率。

2.3 患者自主依從性低 馬思紅等[16]對(duì)276 例尿路結(jié)石住院患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者只重視藥物的療效，或只治療表面的癥狀，對(duì)擬定的康復(fù)計(jì)劃不支持，甚至不遵從醫(yī)囑，對(duì)堅(jiān)持改變生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等方面的肯定率均未達(dá)到50%。鄧媛英[17]的對(duì)照研究提示，護(hù)理干預(yù)組泌尿系結(jié)石患者預(yù)防措施執(zhí)行率為91.3%，高于非護(hù)理干預(yù)組的73.8%，而出院患者的健康教育依從性低于住院期間。較多患者因受工作和自身因素影響，自主依從性較低，不能保持按時(shí)、定量飲水，也不能科學(xué)、適量運(yùn)動(dòng)。飲水量不足，導(dǎo)致尿量減少，尿液沖刷力弱，運(yùn)動(dòng)不科學(xué)，導(dǎo)致碎石間相互作用力過(guò)大，碎石的震動(dòng)減弱，從而降低ESWL 術(shù)后結(jié)石的排出率。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 現(xiàn)有護(hù)理干預(yù) 郭艷菊[5]研究表明，護(hù)理干預(yù)可提高ESWL 術(shù)后的排石效果。而目前ESWL 治療術(shù)后常規(guī)宣教包括足量飲水、科學(xué)的體位與運(yùn)動(dòng)、合理配合排石顆粒等。ESWL 治療后的患者健康教育多樣化，從口頭宣教到書面宣教，再到多媒體，也取得了明顯效果。但盡管ESWL 術(shù)后的健康教育研究眾多，許多ESWL 術(shù)后患者的排石率仍不理想，原因是自主依從性差，干預(yù)缺乏針對(duì)性，執(zhí)行難度較大，科學(xué)評(píng)價(jià)較難，導(dǎo)致排石效果差，達(dá)不到預(yù)期效果。

3.2 延伸護(hù)理干預(yù) 研究表明[18]，護(hù)理延伸服務(wù)可以傳播健康知識(shí)，幫助患者建立健康的行為，與患者建立長(zhǎng)期的溝通、交流、咨詢、指導(dǎo)關(guān)系，運(yùn)用專業(yè)的知識(shí)，從患者日常生活入手進(jìn)行患者生活習(xí)慣干預(yù)，強(qiáng)化宣教，督促其改變不良生活方式，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)患者健康行為的建立，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。研究表明，運(yùn)用護(hù)理延伸服務(wù)提高了出院患者依從性，幫助患者建立正確飲水等生活方式，降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率[18，19]。張海燕等[20]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)社區(qū)護(hù)理干預(yù)后，明顯減少了患者盲目就醫(yī)、反復(fù)治療的行為，降低了醫(yī)療消費(fèi)水平，體現(xiàn)了社區(qū)護(hù)理的價(jià)值。韋媛媛等[21]在2016 的研究中指出，現(xiàn)代護(hù)理的定義已經(jīng)不再僅僅局限于醫(yī)院護(hù)理，護(hù)理服務(wù)的社區(qū)延伸是當(dāng)代護(hù)理的發(fā)展方向。而我國(guó)當(dāng)前的社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展不平衡、人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后、服務(wù)質(zhì)量不高、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制不完善等，這些都成為社區(qū)護(hù)理服務(wù)向前發(fā)展的障礙。程翠年等[22]在研究中表明，在國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)理系統(tǒng)構(gòu)建方面，構(gòu)建新的居家護(hù)理、社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)體制是新的課題。促使護(hù)理服務(wù)向醫(yī)院-社區(qū)-家庭的護(hù)理服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，使其得到更多專業(yè)的指導(dǎo)、監(jiān)督，促使患者提高自我管理能力，建立健康的行為，使ESWL 后的終末護(hù)理得到管理，提高排石率，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

4 小結(jié)

社區(qū)護(hù)理干預(yù)能提高患者的依從性和自我管理能力，同時(shí)，也使ESWL 治療后的社區(qū)患者得到更專業(yè)的健康指導(dǎo)和干預(yù)。利用醫(yī)院的延伸護(hù)理-社區(qū)護(hù)理服務(wù)為患者的排石過(guò)程制定專業(yè)的個(gè)性化指導(dǎo)專案，定期聯(lián)合社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生所開(kāi)展社區(qū)講座，開(kāi)通ESWL 術(shù)后指導(dǎo)專線，定期隨訪，改善患者的排石效果。為使ESWL 治療后的結(jié)石患者堅(jiān)持執(zhí)行預(yù)防結(jié)石措施，增強(qiáng)自主依從性，術(shù)后的延續(xù)護(hù)理干預(yù)十分重要。從患者依從性差這一角度出發(fā)，從社區(qū)護(hù)理干預(yù)入手，與社區(qū)聯(lián)系，服務(wù)患者，強(qiáng)化、督促患者，幫助其樹(shù)立正確的預(yù)防結(jié)石的觀念，改變錯(cuò)誤習(xí)慣，提高排石率，降低復(fù)震率。