石秀杰 龐欣欣 張雅歌 韓佳瑞 李宜真

原發(fā)性腎病綜合征是兒童時(shí)期發(fā)生率較高的一種腎臟疾病，大部分患兒的病理類(lèi)型為微小病變型，且對(duì)激素有較高的敏感性。甲潑尼龍為臨床常用激素之一，其沖擊治療小兒激素敏感原發(fā)性腎病綜合征取得了滿(mǎn)意的臨床療效，在臨床中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，但應(yīng)用過(guò)程中不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，為提高臨床醫(yī)師對(duì)甲潑尼龍應(yīng)用后產(chǎn)生不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將1 例原發(fā)性腎病綜合征患兒在應(yīng)用甲潑尼龍后引起血小板增高的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，6 歲，體重23.75kg，以“咽痛、周身浮腫3 天”為主訴入院，患兒入院3 天前受涼后出現(xiàn)咽痛，周身浮腫，伴輕微咳嗽，于當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮“上呼吸道感染”，予口服止咳枇杷顆粒、猴耳環(huán)笑言顆粒、小兒柴桂退熱顆粒及護(hù)彤顆粒等藥物，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）：13.3×109/L，淋巴細(xì)胞百分比（LYMPH%）：51.04%，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）：42.94%，血小板（PLT）：351×109/L；尿常規(guī)示：尿蛋白（PRO）3+，隱血（BLD）3+，我院門(mén)診以“水腫病，腎病綜合征？”為診斷收入院，患兒2年前患水痘，現(xiàn)已康復(fù)。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血生化：24 小時(shí)尿蛋白定量：7585mg/24hr，凝血功能正常；血生化：總蛋白（TP）31.6g/L，白蛋白（ALB）10.1g/L，膽固醇（CHO）7.56mmol/L，甘油三酯（TG）2.67mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）4.55mmol/L；自身免疫抗體、血管炎抗體、傳染病篩查等結(jié)果陰性，遂診斷為“原發(fā)性腎病綜合征”。查體：腹部膨隆，雙下肢可凹性水腫，陰囊水腫明顯。

治療經(jīng)過(guò)：患者入院后給予頭孢三代抗生素靜脈點(diǎn)滴抗感染治療3 天，咽痛癥狀消失后給予強(qiáng)的松片50mg 口服治療，5 天后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝酶升高：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）48U/L，凝血功能正常，更換為甲潑尼龍片40mg 口服，期間監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、血常規(guī)、血生化，血小板最高升至655×109/L，凝血功能未見(jiàn)異常，給予雙嘧達(dá)莫片口服，治療1 個(gè)月后復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白2+，血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）：10.48×109/L，血小板（PLT）：602×109/L，凝血功能未見(jiàn)異常，24 小時(shí)尿蛋白定量逐漸減少至3729mg/24hr，血白蛋白升高至21.7g/L，周身浮腫消退后出院；門(mén)診隨訪，甲潑尼龍治療2 個(gè)月后血生化、24 小時(shí)尿蛋白定量、尿常規(guī)等指標(biāo)全部正常，PLT 647×109/L，遂將甲潑尼龍片逐漸減量至應(yīng)用后第5 個(gè)月停用，減量期間復(fù)查血小板進(jìn)行性下降，停用甲潑尼龍片后隨訪2個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，血小板逐漸恢復(fù)。自入院起患兒血小板以及凝血功能檢查波動(dòng)情況如表1所示。

表1 甲潑尼龍應(yīng)用后患兒相關(guān)指標(biāo)變化

2 討論

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白通透性增高，大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為其臨床特點(diǎn)，可分為先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性NS，原發(fā)性NS 約占兒童時(shí)期NS 的90%[1]，兒童腎病綜合征病理類(lèi)型以微小病變常見(jiàn)，約占75%[2]。皮質(zhì)醇激素為兒童原發(fā)性NS 的首選治療藥物，KDIGO 指南推薦潑尼松60mg·m-2·d-1或2mg·kg-1·d-1服用4～6 周，之后改為40mg/m2或者1.5mg·kg-1·d-1隔日，2～5 個(gè)月逐漸減停，多數(shù)患兒經(jīng)合理的激素治療4～8 周后緩解，少部分表現(xiàn)為激素治療不敏感[3]。

甲潑尼龍是臨床最常用的激素之一，常見(jiàn)的副作用包括體液及電解質(zhì)紊亂、肌肉骨骼系統(tǒng)病變、胃腸道損害、皮膚病、代謝紊亂、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、眼部損害、免疫系統(tǒng)紊亂等[4]，其中引起的繼發(fā)性血小板異常增高并不常見(jiàn)。

血小板增多癥即血液中血小板的數(shù)目異常增多，根據(jù)其發(fā)病原因可分為兩類(lèi)[5]：一為原發(fā)性血小板增多癥（PT），是指無(wú)明確原因的，以血小板的數(shù)目增多、巨核細(xì)胞增生異常、伴或不伴有出血癥狀為特性的骨髓增生性疾病，多見(jiàn)于成人；二為繼發(fā)性血小板增多癥（ST），是指繼發(fā)于感染、外傷、腫瘤等急慢性疾病或特殊生理狀態(tài)下的血小板增多，多見(jiàn)于小兒；病因去除后血小板多能恢復(fù)正常水平[6]。本例患兒在應(yīng)用甲潑尼龍后多次復(fù)查血常規(guī)示PLT均異常增高，給予雙嘧達(dá)莫片口服治療后復(fù)查PLT仍進(jìn)行性升高，考慮可能為甲潑尼龍片引起的繼發(fā)性血小板增多癥，其原因和機(jī)制尚不清楚，考慮可能與以下因素有關(guān)：①抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬和破壞附有抗體的血小板，使這些血小板生存時(shí)間延長(zhǎng)；②抑制血小板抗體的合成，減少血小板的破壞；③刺激骨髓造血及血小板向外周釋放等。兒童出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多癥為血小板輕度到中度增高，通常不伴出血或者血栓形成，一般無(wú)需治療[7]。在該病例中，臨床醫(yī)師在腎病綜合征緩解后（甲潑尼龍應(yīng)用5 個(gè)月）及時(shí)減量至停藥（甲潑尼龍應(yīng)用5個(gè)月），停藥后血小板逐漸恢復(fù)。

經(jīng)典的理論認(rèn)為在凝血因子活化時(shí)，活化的血小板的膜磷脂酰絲氨酸外露促進(jìn)了凝血過(guò)程，最后導(dǎo)致纖維蛋白形成，加固了止血栓[8]。高凝狀態(tài)是兒童原發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)的并發(fā)癥，又稱(chēng)血栓前狀態(tài)。研究顯示原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征血栓栓塞的發(fā)生率分別為6.6%和17.1%，深靜脈血栓比例占76.3%，可以導(dǎo)致患兒活動(dòng)障礙甚至威脅患兒生命[9]。本例患兒在甲潑尼龍應(yīng)用后血小板雖異常升高，但持續(xù)監(jiān)測(cè)凝血功能未見(jiàn)明顯異常，考慮繼發(fā)性血小板升高并未啟動(dòng)機(jī)體的凝血機(jī)制，所以在治療中未考慮使用低分子肝素抗凝治療。在患兒腎病綜合征緩解后及時(shí)減量至停藥，在取得滿(mǎn)意療效的同時(shí)未出現(xiàn)凝血功能障礙以及血栓形成。

綜上所述，繼發(fā)性血小板增多癥在小兒中的發(fā)病率高于成人，一般認(rèn)為是血小板有效性生成過(guò)多導(dǎo)致的，其在臨床表現(xiàn)上常因無(wú)癥狀而容易被忽視。繼發(fā)性血小板增多癥絕大部分預(yù)后良好，一般可隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。對(duì)于兒童腎病綜合征伴有血小板升高的患兒，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注其凝血功能變化，防止高凝狀態(tài)及血栓栓塞的發(fā)生。