黃凌鷹 指導(dǎo)老師: 高月求

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 201203)

1 病史資料

患者，男，32歲。初診時(shí)間2018年5月12日。因“發(fā)熱腹脹2 d，伴意識(shí)欠清2 h”入院?；颊呒覍俅V2 d前冒風(fēng)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴腹脹，無咳嗽咳痰，無咽痛汗出，無惡心嘔吐，無腹瀉腹痛，自行服用“板藍(lán)根顆?！焙蟀Y狀無緩解。2 h前，患者出現(xiàn)狂躁不安，家屬護(hù)送入我院?？滔掳Y見：面紅目赤，怒目睜睜，不識(shí)親疏，棄衣奔走，力大如宏，打人毀物，罵言喋喋，三五人不能執(zhí)縛。體格檢查：神志欠清，慢性肝病面容，對(duì)答不切題，查體欠合作。肝掌(+)，蜘蛛痣(-)。全身皮膚、黏膜、鞏膜無明顯黃染，心肺正常，腹膨隆，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未及，脾肋下3指，質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢無水腫。撲翼樣震顫(+)。四肢肌力、肌張力不能配合。雙下肢巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征(-)。計(jì)算力減退，時(shí)間、空間定向力減退。數(shù)字連接試驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)(DST)不能配合。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.7×109/L，淋巴細(xì)胞百分比85%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.3×1012/L，血紅蛋白 90 g/L，血小板計(jì)數(shù) 56×109/L，C反應(yīng)蛋白：65 ng/ml。肝功能：總膽紅素 23.5 mmol/L，直接膽紅素 3.8 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 56 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 89 IU/L，堿性磷酸酶 78 IU/L， γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶234 IU/L，白蛋白 27.5 g/L。凝血酶原時(shí)間PT：18 s。血氨：290 μmol/L。上腹部CT增強(qiáng)：肝硬化，脾大，腹腔積液。既往患者有飲酒史10余年，平均每天飲白酒約750 ml，3年前外院診斷為“酒精性肝硬化”，患者未重視及正規(guī)治療，未戒酒。否認(rèn)內(nèi)科其他慢性病史。否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。入院考慮中醫(yī)診斷：臌脹之變證——狂病，火毒內(nèi)盛、痰濁蒙竅證；西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化失代償期 (Child-Pugh C級(jí))、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎。

2 中醫(yī)辨證思維

患者四八之年，正氣不虛，壯實(shí)為本。長(zhǎng)期嗜酒無度，酒毒之邪日久，肝脾所傷，內(nèi)生積聚，水液內(nèi)停，腹脹如鼓，發(fā)為臌脹。臌脹，為古代四大頑癥之一，常見各變證，如吐血、瘧血、神昏、癲狂、厥脫等，提示病情重，預(yù)后欠佳。此例患者在診治過程中，在不同的階段表現(xiàn)出不同的主證，一診以臌脹之變證-狂病為主，二診以臌脹之變證-癲病為主，三診以臌脹本病為主。治療過程中，當(dāng)辨緩急虛實(shí)，急則治其標(biāo)，緩則治其本，分階段治療。

3 治療經(jīng)過

2018年5月12日首診，西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)方法治療?？紤]患者為臌脹病之變證——狂病。先以清開方灌腸，治則為瀉火解毒、化痰開竅，組方為大黃9 g，石菖蒲、敗醬草各15 g。上方諸藥濃煎100 ml灌腸。待患者神志稍安定緩解后配合口服湯藥：生鐵落30 g煎湯代水吞服安宮牛黃丸3 g。并囑專人看護(hù)，避免嗆咳，禁食葷腥。患者灌腸及服藥1劑后大便得解，未再發(fā)狂。兩劑后言語輕，能識(shí)人，安靜，納可，大便日行1次，質(zhì)軟，小便略黃，味臭減輕，寐得安。二診：2018年5月14日，忽發(fā)灼熱自汗，身熱不甚，神志不清，煩躁不寐，入夜譫語，四肢發(fā)冷。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。查體：神志欠清，對(duì)答不切題，查體欠合作。腹膨隆，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢無水腫。此時(shí)考慮為由狂病轉(zhuǎn)為癲病，為臌脹后期常見并發(fā)癥，屬痰熱蒙竅證，治則為化痰清熱為主。予灌腸及口服湯藥治療3劑。方藥為菖蒲郁金湯加減：竹瀝、葛花、郁金、遠(yuǎn)志、丹皮、枳殼、炒梔子、竹茹各9 g，法半夏、枳椇子各12 g，茯苓15 g，石菖蒲18 g。 上方諸藥濃煎200 ml，100 ml灌腸，100 ml內(nèi)服。并囑專人看護(hù)，禁食葷腥，僅素食。上方一劑后患者譫妄好轉(zhuǎn)，身熱退，服兩劑后神識(shí)清晰。三診：2018年5月18日?；颊呷杂懈姑浫绻?，大動(dòng)則氣急，時(shí)而疲乏，晨起略口苦，口干不甚，納食差，食后脹甚，大便日行1次，粘膩，小便暢。舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢水腫。血常規(guī)正常。腹水白細(xì)胞75/mm3。B超示腹腔積液(下腹部120 mm)。此時(shí)考慮變證已安，當(dāng)從臌脹入手，屬濕熱困脾、脾虛不運(yùn)證。治則：清熱利濕，健脾益氣。予口服湯藥7劑。方藥為中滿分消丸加減：太子參、茯苓、澤瀉、豬苓各30 g，炒白術(shù)15 g，陳皮、制半夏、黃芩、黃連、枳實(shí)、片姜黃、知母各9 g，厚樸6 g，干姜、砂仁各3 g。囑禁食油膩辛辣堅(jiān)硬食物，飲食宜清淡，不宜過咸。服用7劑后，患者腹脹明顯減少，疲乏感減少，無口干口苦，胃納可，二便正常，夜寐可。復(fù)查B超：腹腔積液(15 mm)。患者以此方為基礎(chǔ)方，隨癥加減堅(jiān)持服用半年余。成功戒酒，飲食如常，半年期間無西醫(yī)治療，癥情平穩(wěn)。半年后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，2018年12月4日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.7×109/L，淋巴細(xì)胞百分比 65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.3×1012/L，血紅蛋白112 g/L，血小板計(jì)數(shù)72×109/L。C反應(yīng)蛋白：3.4 ng/ml。肝功能：總膽紅素19.5 mmol/L，直接膽紅素3.8 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶44 IU/L，堿性磷酸酶78 IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶68 IU/L，白蛋白38.5 g/L。腎功能、電解質(zhì)正常。凝血酶原時(shí)間PT：14 s。血氨：20 μmol/L。B超：肝硬化，脾大，未見胸腹腔積液。

4 體會(huì)

本案一波三折，是中醫(yī)藥治療酒精性肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥的成功案例，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)和特色。長(zhǎng)期嗜酒無度，濕熱內(nèi)生。又不慎復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)外之熱邪相搏，熱盛為火，煉液為痰。痰液壅塞，清竅神明蒙閉，是故神機(jī)不靈，或癲或狂，為臌脹后期常見變證。《丹溪心法·癲狂》篇示：“癲屬陰，狂屬陽……多因痰結(jié)于心胸間”，《素問·至真要大論》云：“諸躁狂越，皆屬于火”，狂病病機(jī)多責(zé)之于火、痰，與本案初診內(nèi)在病機(jī)吻合。故處方用藥當(dāng)從清熱解毒、化痰開竅治之。患者燥擾不寧，束縛帶制動(dòng)，仍扭動(dòng)不安，西醫(yī)靜脈輸液治療無法配合，取中醫(yī)治療給藥方案多樣的優(yōu)勢(shì)，先予清開方灌腸，清開方中大黃攻積導(dǎo)滯，瀉熱通便，涼血解毒；石菖蒲豁痰開竅；敗醬草清熱瀉火排毒。灌腸1劑后，患者大便得解，神志轉(zhuǎn)清，蓋腑氣通，熱毒痰濕得下達(dá)也，方可配合用藥。又取《素問· 病能論》：“帝曰：有病怒狂者……治之奈何？岐伯曰：奪其食即已……使之服以生鐵落飲，夫生鐵落者，下氣疾也?！眾Z其食，意為禁食或限制飲食[1]，可見對(duì)于飲食的控制早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中古人已有認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肝性腦病的治療有限制蛋白飲食的要求，兩者不謀而合。遵其意，予患者禁食葷腥。再采古籍中之生鐵落，獨(dú)煎為飲，用其平肝下氣之功。安宮牛黃丸出自清代吳鞠通的《溫病條辨》，為“涼開三寶”之首。具有清熱解毒、開竅化痰之功，開竅力強(qiáng)，化痰力較弱。初診治療從飲食調(diào)護(hù)，灌腸及中藥口服入手，緊扣病機(jī)用藥，神志轉(zhuǎn)清，效如桴鼓。從西醫(yī)角度評(píng)估，第一次意識(shí)障礙的原因是肝性腦病，而第二次意識(shí)障礙的原因?yàn)榫凭鋽?，且屬于酒精戒斷性譫妄，致死率高，亟需積極救治。治療酒精戒斷綜合征，西醫(yī)首選苯二氮卓類藥物，而患者為肝硬化失代償期，苯二氮卓類藥物禁用，治療出現(xiàn)矛盾。病情危重，西醫(yī)治療為難，中醫(yī)治療顯得尤為及時(shí)有效。進(jìn)入二診階段，而其本質(zhì)是初診病機(jī)的延續(xù)?；仡櫝踉\用藥，重于清熱解毒，開竅醒神，其中清熱之效尤為顯著，而化痰之功略遜。此時(shí)，火若為十，已去八分，痰若為十，尚留七分，火漸衰而痰濁彌漫，演變?yōu)樘禑釣橹鞯牟C(jī)，痰熱毒之邪較前有程度上的變化，是為癲病，依舊為臌脹之變證。故處方用藥當(dāng)從化痰開竅、清熱利濕治之?！稖夭∪珪返妮牌延艚饻珡奶祻臒嵴撝?，與二診時(shí)證候相符，治療可取。另外，中醫(yī)治療酒毒有專藥?！侗静輳男隆罚骸拌讞鹤?，潤(rùn)，解酒?！薄镀⑽刚摗罚骸案鸹ń怩ā逼渲小磅ā币鉃樽砗笊裰静磺?。因此加入專病專藥——枳椇子和葛花，以助其解酒熱濕毒。又因患者神志不清，內(nèi)服與灌腸之法齊下，先予灌腸，起效后配合湯藥內(nèi)服，避免不能配合服藥及嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)，治療安全有效。二診后，患者清竅得明，言語輕輕，識(shí)人安靜，是為痰熱毒已去大半。此時(shí)仍有大量腹水，常規(guī)利尿劑治療效果欠佳。因二診之中，濕熱為其根本，熱毒痰為其標(biāo)急，經(jīng)治后濕熱仍有留存，標(biāo)急已去大部，三診時(shí)出現(xiàn)新癥——“時(shí)而疲乏”，此癥提示為脾虛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”；“諸腹脹大，皆屬于熱。”臌脹變證已除，此時(shí)可從熱、從脾論治。治療予清熱利濕加用健脾益氣之法。李東垣創(chuàng)制了中滿分消丸。全方配伍精妙，集六君、四苓、瀉心、二陳、平胃諸方為一體。用人參、白術(shù)、炙甘草健脾升清，豬苓、澤瀉、茯苓、半夏、陳皮利濕降濁，同樣也是水濕從上下分消之意。方中重用厚樸、枳實(shí)、砂仁、陳皮，輕用茯苓、半夏、澤瀉、豬苓，為行氣開郁，氣行則血行，預(yù)防“氣臌”演變?yōu)椤把薄Ｉ僮艚S為點(diǎn)睛之筆，活血通絡(luò)，并取“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，又與知母、芩連調(diào)和寒熱[2]。全方與患者濕熱內(nèi)生、脾虛不運(yùn)辨證契合。用之有效，腹水消退。細(xì)細(xì)體會(huì)本案，痰、濕、熱、毒、火，同一疾病不同時(shí)期偏重不同，治療當(dāng)細(xì)細(xì)辨之。謹(jǐn)記疾病后期多有正虛，祛邪同時(shí)當(dāng)兼顧正氣。中醫(yī)亦有專病專藥，臨床實(shí)用。中醫(yī)治療急癥療效確切，在西醫(yī)治療進(jìn)入困境時(shí)仍有其獨(dú)到之處。

常占杰教授點(diǎn)評(píng)該例罹患臌脹病，且生危重變證。治療時(shí)依病機(jī)轉(zhuǎn)變分3步，第一步為狂證時(shí)，以清開方灌腸，清泄火熱毒邪，豁痰開竅，待神志稍安定后，予生鐵落飲送服安宮牛黃丸平肝下氣、內(nèi)解熱毒、開竅醒神；第二步轉(zhuǎn)癲證時(shí)，以菖蒲郁金湯加減口服加灌腸，化痰清熱；第三步變證已安時(shí)，以治臌脹本證為主，用中滿分消丸口服治之，行氣健脾，泄熱利濕。全案緊扣病機(jī)用藥，思路清晰，辨證靈活，效如桴鼓。