李蔚波 薄志華 王方

（上海市第二人民醫(yī)院 上海 200011）

自1970年顧玉東[1]院士在世界上首創(chuàng)膈神經(jīng)移位術(shù)治療臂叢神經(jīng)根損傷，經(jīng)此治療其術(shù)后良好的患肢功能恢復(fù)，目前公認(rèn)膈神經(jīng)是治療臂叢神經(jīng)損傷的最理想的動(dòng)力神經(jīng)來源。但切除一側(cè)膈神經(jīng)對患者術(shù)后呼吸功能的影響至今仍有爭議。膈肌是人體呼吸的主要吸氣肌，承擔(dān)著60%～80%的通氣功能，臨床上膈肌功能麻痹患者大約有20%～30%需要機(jī)械通氣的并存在著困難撤機(jī)或延遲拔管的現(xiàn)象[2]，其中膈神經(jīng)損傷是膈肌功能障礙重要原因。2011年起，我院累計(jì)有5例臂叢神經(jīng)根損傷膈神經(jīng)移位術(shù)患者術(shù)畢全麻蘇醒后出現(xiàn)自主呼吸恢復(fù)困難需延遲撤機(jī)拔管，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2011年1 月-2017年2月7年間在我院全身靜吸復(fù)合麻醉下行臂叢神經(jīng)根損傷膈神經(jīng)移位術(shù)共115例，年齡12～65歲，男性89例，女性26例,ASA:I～I(xiàn)I。5例出現(xiàn)術(shù)畢全麻蘇醒后自主呼吸困難不能撤機(jī)拔管，轉(zhuǎn)ICU機(jī)械通氣支持治療，其中4例分別在1～5天后順利撤機(jī)拔管，1例行氣管切開機(jī)械通氣152天后撤機(jī)拔管。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉醫(yī)師均參與術(shù)前訪視和討論，排除既往心肺疾患等，行各項(xiàng)常規(guī)檢查，予肌電圖檢查，部分患者進(jìn)行肺功能測定,所有患者均無明顯呼吸困難、胸悶、肺功能下降等異常癥狀。

1.3 麻醉處理

入室后常規(guī)開放靜脈，連續(xù)監(jiān)測BP、ECG、SPo2、PetCO2，麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05mg/kg/、舒芬太尼2～5μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，面罩加壓輔助通氣2分鐘后行氣管插管，成功后予機(jī)械通氣（IPPV模式），頻率（RR）：10次/分,潮氣量（Vt）:8～10ml/kg,呼氣末二氧化碳（PetCO2）：30～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚：10～30mg/kg，七氟烷：1～2%濃度吸入維持，間斷追加羅庫溴銨10～30mg/次。

1.4 手術(shù)方法

一般采取鎖骨上或鎖骨下聯(lián)合探查切口，暴露臂叢神經(jīng)干后先行神經(jīng)探查，確診臂叢神經(jīng)根性損傷后再行膈神經(jīng)移位術(shù)。移位方法是在左或右鎖骨上將膈神經(jīng)切斷游離，將其移位至目標(biāo)受區(qū)神經(jīng)，通常把游離的膈神經(jīng)采用顯微神經(jīng)縫合方法縫合于肌皮神經(jīng)或者上干前股等。

2.結(jié)果

所有患者均順利完成麻醉和手術(shù)過程，115例中110例均能手術(shù)室內(nèi)麻醉蘇醒后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保持生命體征穩(wěn)定、肌張力恢復(fù)正常、自主呼吸恢復(fù)正常后撤機(jī)拔除氣管導(dǎo)管；5例患者全麻蘇醒后出現(xiàn)不同程度的自主呼吸恢復(fù)困難，暫停機(jī)械通氣（IPPV模式）即出現(xiàn)自主呼吸形式改變，呈呼吸頻率淺快，腹式呼吸消失，吸氣時(shí)膈肌上抬，呼氣時(shí)膈肌下降，肋間肌出現(xiàn)代償運(yùn)動(dòng)，有“擺動(dòng)氣”來回反常呼吸方式。其原因，主要是一側(cè)膈神經(jīng)被手術(shù)切斷游離，另一側(cè)膈神經(jīng)術(shù)中被牽拉或鑷夾致其神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整性招到損傷，引起神經(jīng)興奮傳導(dǎo)發(fā)生障礙，出現(xiàn)暫時(shí)性的神經(jīng)功能喪失，導(dǎo)致呼吸肌疲勞收縮乏力，出現(xiàn)健側(cè)膈肌下降患側(cè)膈肌上升的矛盾運(yùn)動(dòng)[3]。因此，這5例患者均轉(zhuǎn)至ICU，其中4例患者予呼吸機(jī)雙相氣道正壓通氣（BiPaP）模式輔助通氣，呼吸機(jī)輔助時(shí)間分別1～5天，同時(shí)進(jìn)行間斷自主呼吸鍛煉等方法加快撤機(jī)拔管時(shí)間，當(dāng)各項(xiàng)拔管條件達(dá)標(biāo)：患者意識(shí)清醒、胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)正常、脫機(jī)自主呼吸潮氣量＞5ml/kg/、呼吸頻率10～20次/分、脈搏血氧飽和度＞91%，則予吸痰拔除氣管導(dǎo)管；1例患者在呼吸機(jī)輔助通氣7天后仍不能達(dá)到拔管要求予氣管切開呼吸機(jī)持續(xù)輔助通氣，經(jīng)152天后各項(xiàng)拔管條件達(dá)標(biāo)后吸痰拔除氣管導(dǎo)管。所有患者自主呼吸均恢復(fù)良好后出院。

3.討論

臂叢神經(jīng)根性損傷膈神經(jīng)移位術(shù)患者術(shù)畢全麻蘇醒后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難不能及時(shí)撤機(jī)拔管重要原因是膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺功能損傷導(dǎo)致膈肌功能障礙，表現(xiàn)為膈肌收縮的能力進(jìn)行性下降、呼吸形式的改變，患者出現(xiàn)呼吸頻率加速、肋間肌代償運(yùn)動(dòng)、腹壁矛盾運(yùn)動(dòng)及Hoover征是膈肌發(fā)生疲勞的可靠征象[4]。膈神經(jīng)在正常呼吸活動(dòng)中，有60%～80%的呼吸活動(dòng)是膈式呼吸完成，75%的潮氣量是膈肌收縮形成，是非常重要的肺通氣動(dòng)力。一般單側(cè)膈神經(jīng)損傷在患者術(shù)前肺功能正常的下較少出現(xiàn)呼吸衰竭，一側(cè)膈神經(jīng)離斷，可使肺功能丟失30%～40%，造成肺通氣不足[5],雙側(cè)膈神經(jīng)損傷則呼吸衰竭可達(dá)到100%。因此上述5例患者術(shù)畢全麻蘇醒后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難為不同程度的雙側(cè)膈神經(jīng)損傷，膈神經(jīng)損傷相對較輕的患者1～5天后撤機(jī)拔管，膈神經(jīng)損傷較重的患者由于膈神經(jīng)幾乎喪失運(yùn)動(dòng)感覺功能后導(dǎo)致通氣功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸困難不能撤機(jī)拔管時(shí)間長達(dá)近6個(gè)月。

一旦明確原因后處理辦法主要是（1）及時(shí)轉(zhuǎn)至ICU，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；（2）采取呼吸機(jī)機(jī)械通氣方式對患者進(jìn)行呼吸支持，呼吸模式為間斷呼吸正壓通氣（IPPV）或雙相氣道正壓通氣（BiPaP），根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅亩趸挤謮海≒aCO2）、氧分壓（PaO2）等指標(biāo)不斷調(diào)整呼吸機(jī)呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率等，近幾年來臨床還引進(jìn)了通過橫膈電活動(dòng)控制的神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(neurally adjustedventilatory assist，NAVA)的機(jī)械通氣模式，呼吸機(jī)能按一定指標(biāo)比例提供呼吸通氣支持，從而與患者自身做功水平達(dá)到匹配[6]。（3）雙側(cè)膈神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷患者，機(jī)械通氣支持7天后呼吸困難無任何好轉(zhuǎn)行氣管切開，及時(shí)氣管切開術(shù)是減少后期并發(fā)癥的關(guān)鍵，減少應(yīng)激性消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者呼吸機(jī)制重建。（4）機(jī)械通氣時(shí)保留一定自主呼吸減輕膈肌損傷，膈肌由于缺乏神經(jīng)營養(yǎng)、逐漸開始萎縮，萎縮時(shí)間大約在神經(jīng)死亡后2～3周，同期患者反常呼吸會(huì)趨向減弱， 胸式呼吸趨向加強(qiáng)，肋間肌開始代償性增厚，胸式呼吸逐漸替代膈式呼吸。

判斷拔管及撤機(jī)時(shí)機(jī)需患者充分配合同時(shí)各項(xiàng)拔管指標(biāo)必須達(dá)標(biāo)。由于患者都是全麻后意識(shí)完全清醒的狀態(tài)，主動(dòng)進(jìn)行呼吸肌鍛煉重建呼吸機(jī)制對加快撤機(jī)拔管具有重要作用。具體對策（1）采用呼吸負(fù)荷試驗(yàn)評估患者肌力儲(chǔ)備，通過增加生理死腔方法增加呼吸負(fù)荷，以此增加呼吸肌做功，有助于判斷患者呼吸肌的儲(chǔ)備能力。（2）增加膈肌營養(yǎng)，營養(yǎng)不良或者機(jī)體消耗較大時(shí)，出現(xiàn)脂肪酸氧化劇增，脂蛋白酶表達(dá)下降，膈肌供能不足、收縮乏力[7]，甚至導(dǎo)致膈肌萎縮影響膈肌功能恢復(fù)。（3）呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間盡可能縮短，盡早保留自主呼吸進(jìn)行輔助通氣，予間斷脫機(jī)增加自主呼吸時(shí)呼吸肌功能鍛煉。（4）間斷脫機(jī)、增加脫機(jī)時(shí)間和次數(shù)，通過脫機(jī)時(shí)間延長觀察患者自主呼吸恢復(fù)情況及配合程度。（5）撤機(jī)拔管前采用機(jī)械通氣患者自主呼吸試驗(yàn)（SBT），包括血?dú)夥治鲞_(dá)標(biāo)PaO2＞60mmHg、Ph＞7.32、PaCO2增加＜10mmHg，同時(shí)測試期間保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和意識(shí)清醒，測試時(shí)間＞120分鐘患者順利通過則可以撤機(jī)拔管，未能通過則繼續(xù)予機(jī)械通氣支持，間隔24小時(shí)可再行SBT測試直到通過測試?；颊叱窓C(jī)拔管完成后根據(jù)患者自主呼吸情況可予無創(chuàng)呼吸支持、面罩吸氧等進(jìn)行過渡直至能自主呼吸空氣、血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常、意識(shí)清晰。

綜上所述，針對臂叢神經(jīng)根性損傷膈神經(jīng)移位術(shù)患者術(shù)畢全麻蘇醒后呼吸困難撤機(jī)拔管，以減少膈神經(jīng)術(shù)中損傷，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生為根本；發(fā)生呼吸困難明確病因后則盡早進(jìn)行機(jī)械通氣、增強(qiáng)自主呼吸鍛煉，SBT可以作為患者撤機(jī)拔管的有效判斷。