錢衛(wèi)良 曾文靜 石堅(jiān)如

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部 廣東 廣州 510000）

靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是指在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥的調(diào)配，為臨床治療與合理用藥提供服務(wù)的場(chǎng)所[1]。其中審方的具體操作程序是：病區(qū)把用藥醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)届o配中心審方室，由臨床藥師接收并進(jìn)行適宜性處方審核，通過審核的醫(yī)囑才能進(jìn)入下一步的調(diào)配流程。藥師審核過程中把疑問醫(yī)囑選出并進(jìn)行干預(yù)和反饋。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選用2017年7月－2018年6月記錄的病區(qū)疑問醫(yī)囑216份，經(jīng)反饋給病區(qū)醫(yī)生修正醫(yī)囑211份，占疑問醫(yī)囑97.68%；其余5份醫(yī)生根據(jù)實(shí)際病情需要堅(jiān)持原用藥方案。

1.2 方法

根據(jù)藥品說明書、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《6759對(duì)藥物配伍速查與釋疑手冊(cè)》（化學(xué)工業(yè)出版社）與文獻(xiàn)資料查證，對(duì)疑問醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理與分析。

2.結(jié)果

2017年7 月－2018年6月記錄的病區(qū)疑問醫(yī)囑216份，經(jīng)反饋給病區(qū)醫(yī)生修正醫(yī)囑211份，占疑問醫(yī)囑97.68%。疑問醫(yī)囑存在的疑問類型見表。

表 靜配中心不合理疑問醫(yī)囑分類構(gòu)成比

3.討論

3.1 溶媒選擇不當(dāng)

臨床常用的溶媒一般有0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液。每種溶媒的性質(zhì)在Ph值，電解質(zhì)以及跟藥物相溶性的性質(zhì)上有區(qū)別，藥物選擇溶媒也往往跟這些性質(zhì)有密切關(guān)系。溶媒選擇不當(dāng)容易導(dǎo)致藥物溶解性質(zhì)不穩(wěn)定或溶解不充分，嚴(yán)重者可使藥物失效或變性，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)或副作用[2]。

3.2 用藥途徑不適宜

5-FU 3.5g+0.9%NS 100ml ivdriP Qd

藥物經(jīng)過不同的給藥途徑可能會(huì)產(chǎn)生不同的藥效，有些藥物還具備特定的給藥途徑。因此，臨床的用藥途徑應(yīng)該根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合臨床用藥需求制定合理的給藥方案。不適宜的給藥途徑會(huì)影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布和消除，降低療效甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。醫(yī)囑中的氟尿嘧啶注射液經(jīng)反饋后醫(yī)生改為靜脈泵入。

3.3 用藥時(shí)間不適宜

臨床用藥的時(shí)間與藥物的作用密切相關(guān)，很多藥物的藥效跟機(jī)體的病理生理波動(dòng)有關(guān)。選擇合適的用藥時(shí)間，不僅有助于藥物療效的發(fā)揮，同時(shí)也能最大限度地避免一些不良反應(yīng)。比如糖皮質(zhì)激素在每天上午是分泌高峰期，八點(diǎn)左右血液中的糖皮質(zhì)激素達(dá)到峰值，中午開始下降，午夜血液中濃度降到最低。臨床研究表明，早上八點(diǎn)一次性給藥可顯著提高療效，減少不良反應(yīng)[3]。

3.4 濃度不適宜

0.9 %NS500ml+依托泊苷注射液0.5g ivdriPQd

藥物給藥劑量的過大或過小，以及溶媒容量的選擇都會(huì)造成輸液濃度不適宜。輸液的主藥濃度不合理，容易導(dǎo)致輸液不穩(wěn)定影響藥效，甚至引起藥物對(duì)血管壁的刺激風(fēng)險(xiǎn)[4]。

依托泊苷作用點(diǎn)是拓?fù)洚悩?gòu)酶，并且作用于細(xì)胞周期的S期和G2期，輸注的濃度不大于0.25mg/ml，靜脈滴注時(shí)間不少于30min。

3.5 滴注時(shí)間不符合要求

5-FU 4g+0.9%NS 100ml 靜脈入泵治療，持續(xù)120h

靜脈用藥對(duì)滴注時(shí)間的要求尤為嚴(yán)格。滴注時(shí)間過短，滴速過快，容易造成血管不適；滴注時(shí)間過慢，則輸液的質(zhì)量和藥效受到影響，甚至造成醫(yī)療事故。因此，適當(dāng)?shù)牡巫r(shí)間，能更好地發(fā)揮藥效，并可能避免輸注過程引發(fā)不必要的藥物不良反應(yīng)。

3.6 配伍禁忌

5%GNS500ml+多烯磷脂酰膽堿注射液465mg Qd

輸液存在配伍禁忌容易導(dǎo)致輸液發(fā)生渾濁、沉淀或藥物藥效改變。多種文獻(xiàn)報(bào)道[5]多烯磷脂酰膽堿注射液不能用0.9%NS注射液做溶媒，說明書也明確嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（0.9%NS、0.5%GNS、格林液等）稀釋，只能用不含電解質(zhì)的注射液（5%GS、10%GS等）[6]。

疑問醫(yī)囑的出現(xiàn)可能是醫(yī)生開醫(yī)囑的疏忽或錯(cuò)漏，靜配中心藥師審方要嚴(yán)格審核，嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待，規(guī)范疑問醫(yī)囑，及時(shí)糾正醫(yī)囑存在問題，提高用藥的安全性和避免用藥差錯(cuò)的發(fā)生！