覃燕妮

(南寧市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 南寧 530001)

質(zhì)子泵抑制劑（Proton PumP inhibitor，PPI）利用對(duì)胃壁細(xì)胞H+、-K+以及-ATP酶作用產(chǎn)生阻礙，能夠抑制人體胃酸分泌，屬于目前最理想的與酸相關(guān)性疾病治療和預(yù)防藥物，最近幾年以來，由于PPI慢慢從消化內(nèi)科擴(kuò)展到臨床其他科室，應(yīng)用量不斷升高，所以關(guān)于PPI的應(yīng)用與合理性開展調(diào)查和分析迫在眉睫，能夠幫助質(zhì)子泵抑制劑的監(jiān)管，保證PPI合理應(yīng)用，減少醫(yī)院藥占比[1-2]。本文選取我們醫(yī)院應(yīng)用PPI治療住院病歷420例施行分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我們醫(yī)院應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療住院病歷420例施行分析（2018年1月－2019年1月），所選420例病歷包含消化內(nèi)科病歷75例，呼吸內(nèi)科病歷55例，心血管內(nèi)科病歷45例，普外科病歷80例，骨科病歷85例，神經(jīng)內(nèi)科病歷50例，老年病科病歷30例。

1.2 方法

以藥品說明書、《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》、《中國胃食管反流病專家共識(shí)意見（2014版）》、《中國慢性胃炎共識(shí)意見（2017版）》、《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范(2016版)》及其他相關(guān)指南和專家共識(shí)作為參考依據(jù)，對(duì)于臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)癥、使用方法、使用劑量、藥物品種、治療療程以及藥物相互作用等情況加以分析，總結(jié)不合理用藥情況[3-4]。

2.結(jié)果

所選420例病歷中使用雷貝拉唑腸溶膠囊185例，泮托拉唑腸溶膠囊35例，奧美拉唑腸溶膠囊52例，蘭索拉唑腸溶膠囊9例，注射用奧美拉唑鈉55例，注射用泮托拉唑鈉84例。治療性用藥93例（占比22.14%），預(yù)防性用藥327例（占比77.86%）。不合理病歷45例（占比10.71%），見表。

表4 20例病例中不合理用藥情況

3.討論

3.1 用藥指征不適宜

（1）有5份病歷治療性使用PPI指征不適宜。病程記錄中患者僅有惡心、腹脹等癥狀，即常規(guī)給予PPI治療。治療性使用PPI的疾病主要包括：幽門螺旋桿菌感染、消化性潰瘍、胃食管反流病、卓～艾綜合征等?！吨袊晕秆坠沧R(shí)意見（2017版）》[5]中指出，無癥狀，幽門螺旋桿菌陰性的慢性非萎縮性無需特殊治療。（2）有10份病歷預(yù)防性使用PPI指征不適宜。如行骨折內(nèi)固定物取出術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、腹股溝斜疝術(shù)等，術(shù)后常規(guī)使用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer，SU)。《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》[6]中指出，使用PPI預(yù)防SU的指征需具備的高危因素包括：機(jī)械通氣超過48h、凝血機(jī)制障礙、原有消化道潰瘍或出血病史、嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷、嚴(yán)重?zé)齻?yán)重創(chuàng)傷、各種困難、復(fù)雜的手術(shù)、急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、休克或持續(xù)低血壓、膿毒癥、心腦血管意外、嚴(yán)重心理應(yīng)激。上述手術(shù)未涉及重要器官，患者無SU高危因素，且術(shù)后無禁食或禁食時(shí)間較短，不需要預(yù)防使用PPI。

3.2 藥物選擇不適宜

有2例急性心力衰竭合并慢性胃炎的病歷，給予注射用奧美拉唑聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片使用。由于氯吡格雷由CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，奧美拉唑可抑制CYP2C19，導(dǎo)致氯吡格雷的活性代謝物血藥濃度降低，藥品說明書提示不推薦氯吡格雷片與奧美拉唑聯(lián)合使用。建議選用對(duì)肝藥酶CYP2C19抑制作用較小的泮托拉唑、蘭索拉唑或非酶代謝的雷貝拉唑。

3.3 重復(fù)用藥

有3份診斷為反流性食管炎的病歷，給予注射用奧美拉唑聯(lián)合雷貝拉唑腸溶膠囊治療。根據(jù)《中國胃食管反流病專家共識(shí)意見（2014版）》[7]，PPI是治療胃食管反流病的首選藥物，單劑量PPI治療無效，可改用雙倍劑量。指南中并未推薦兩種質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合使用。雷貝拉唑與奧美拉唑均通過與 H+-K+-ATP 酶系統(tǒng)而阻斷胃酸分泌，兩藥聯(lián)用會(huì)競爭相同的靶點(diǎn)，并不會(huì)增強(qiáng)抑酸效果，反而增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 療程不適宜

有22份病歷使用PPI療程過長。均為術(shù)后使用PPI預(yù)防SU，術(shù)后患者病情穩(wěn)定，且已恢復(fù)進(jìn)食，仍繼續(xù)使用PPI7～14天不等。《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議( 2015 版)》[6]中建議預(yù)防 SU 首選 PPI，推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI靜脈滴注，每 12 h 1 次，至少連續(xù) 3 d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可進(jìn)食或耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。

3.5 用法用量不適宜

有2份行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病歷，術(shù)后予奧美拉唑腸溶膠囊20mg每日2次給藥。質(zhì)子泵抑制劑一次給藥可以維持14～18小時(shí)，可以滿足一般應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，除非是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)后情況下，否則不建議一天兩次給藥。

3.6 溶媒使用不適宜

有1份病歷使用注射用泮托拉唑選用5%葡萄糖注射液為溶媒。因?yàn)镻PI呈弱堿性，選用0.9%氯化鈉作為溶媒穩(wěn)定性較5%葡萄糖更好。且說明書明確禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。

綜上所述，我院住院病人應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑期間具有不合理情況，需要提高對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的培訓(xùn)力度，由藥師對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與反饋，促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用[8]。