張健坤 曾妮妮 莫惠茜

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院血液科 廣西 桂林 541002)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PeriPherally Inserted Central Catheter，PICC)作為一種安全可靠且方便的治療通路，在危重患者、血液病及腫瘤化療患者已得到普遍應(yīng)用，其操作簡(jiǎn)單，留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，可減少化療藥物對(duì)血管的刺激，同時(shí)減輕患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。美國(guó)疾病控制中心相關(guān)數(shù)據(jù)顯示美國(guó)平均導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為5.3/1000導(dǎo)管留置日，感染致死率則達(dá)到了12%～25%[1]，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的PICC相關(guān)性感染發(fā)生率為2.6～7.4%，局部皮膚感染4.0～4.5%[2]。在留置導(dǎo)管期間，患者由于化療后免疫力低下、骨髓抑制期高熱、汗液刺激及維護(hù)不當(dāng)?shù)雀鞣N原因?qū)е轮霉芴幤つw細(xì)菌侵入，發(fā)生穿刺點(diǎn)感染，嚴(yán)重者可致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，影響導(dǎo)管使用甚至危及患者生命[3]。我科針對(duì)發(fā)生穿刺點(diǎn)感染患者使用阿米卡星注射液聯(lián)合施樂(lè)輝4008透明敷料局部換藥治療及護(hù)理，縮短了穿刺點(diǎn)感染治愈的時(shí)間，取得很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.一般資料

2016年6 月－2018年6月，我科263例血液病化療患者應(yīng)用美國(guó)巴德三向瓣膜式PICC（4F）導(dǎo)管和施樂(lè)輝4008透明敷料。行PICC置管操作的人員為具備PICC穿刺資質(zhì)，且置管經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，置管方法選擇盲插，確認(rèn)置管成功后均行常規(guī)胸片檢查，導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈。置管期間嚴(yán)格遵守操作流程及無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行PICC維護(hù)，12例分別在置管后10～60天出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部感染，感染范圍1～8cm，其中3例伴有低熱。第1例患者穿刺點(diǎn)局部感染3*4 cm2行常規(guī)PICC換藥，2～3天換藥1次，2周后痊愈，總計(jì)換藥5次后痊愈。 11例患者發(fā)生導(dǎo)管感染后，給予常規(guī)PICC換藥的基礎(chǔ)上局部增加使用阿米卡星注射液治療，4～7天均能痊愈，換藥1～3次，紅腫、硬結(jié)消退，未發(fā)生全身感染癥狀，導(dǎo)管均可以繼續(xù)使用。

2.感染判斷標(biāo)準(zhǔn)

2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：置管局部感染是指導(dǎo)管周圍的皮膚或組織發(fā)生紅腫、硬結(jié)、流膿現(xiàn)象，呈局部性，范圍不超過(guò)2cm，且不伴有血流感染。診斷定義為：（1）局部自發(fā)或觸壓可有膿液滲出，無(wú)需細(xì)菌學(xué)依據(jù)；（2）穿刺位置紅腫、發(fā)熱、硬結(jié)中的任意兩項(xiàng)，以及血清樣物質(zhì)自發(fā)或經(jīng)觸壓膿液滲出，穿刺位置細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽(yáng)性。

2009年《美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制定的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)管相關(guān)性局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染均屬于導(dǎo)管感染，穿刺部位感染程度判定標(biāo)準(zhǔn)[5]:輕度感染為PICC導(dǎo)管入口處存在明顯紅腫現(xiàn)象,中度感染為PICC導(dǎo)管入口處出現(xiàn)硬結(jié),重度感染為PICC導(dǎo)管入口處分泌出膿液。

3.局部治療及護(hù)理

3.1 持有PICC維護(hù)證書(shū)及有資歷的護(hù)士嚴(yán)格按照無(wú)菌原則給予專業(yè)維護(hù)并對(duì)癥處理外,加強(qiáng)觀察,每日評(píng)估并詳細(xì)記錄連續(xù)觀察表,包括病人穿刺點(diǎn)的紅腫硬結(jié)范圍、疼痛及分泌物情況等[6]。以穿刺點(diǎn)紅腫直徑、浸潤(rùn)、紅斑等參數(shù)為基礎(chǔ),運(yùn)用計(jì)分法,評(píng)定穿刺點(diǎn)情況[7]

3.2 戴無(wú)菌手套，從導(dǎo)管自上而下輕輕擠壓，如穿刺點(diǎn)有膿性分泌物可取出樣本送檢經(jīng)行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，膿性分泌物很多，合并低熱癥狀患者，遵醫(yī)囑考慮全身使用抗身素治療。

3.3 使用75%酒精無(wú)菌棉球常規(guī)消毒，穿刺點(diǎn)處酒精消毒棉球停留5秒鐘以上,由穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外消毒三遍，第一遍順時(shí)針螺旋式擦拭消毒，第二遍逆時(shí)針螺旋式擦拭消毒，第三遍順時(shí)針螺旋式擦拭消毒，消毒范圍上下25cm，左右兩側(cè)達(dá)臂緣。每一遍消毒均需待干后再進(jìn)行下一遍消毒；再用0.5%碘伏常規(guī)消毒三遍，穿刺點(diǎn)處碘伏消毒棉球亦停留5秒鐘以上,三遍步驟同前。

3.4 消毒六遍后，用無(wú)菌注射器抽吸硫酸阿米卡星注射液,取掉注射器針頭，將藥液浸濕無(wú)菌棉球涂擦于或藥液直接淋于穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，范圍大于敷料貼膜。待干后無(wú)菌方式無(wú)張力方法貼施樂(lè)輝4008透明敷料。

3.5 感染癥狀輕者（無(wú)膿液分泌物；紅腫、硬結(jié)范圍小于2cm）7天換藥1次，嚴(yán)重者（有膿液分泌物或紅腫、硬結(jié)范圍超過(guò)2cm）2～3天換藥1次，步驟同前，直至治愈?？勺襻t(yī)囑口服抗生素預(yù)防感染加重，同時(shí)密切觀察患者全身反應(yīng)，觀察是否有高熱等感染加重現(xiàn)象。

3.6 對(duì)出院后仍留置導(dǎo)管的患者，對(duì)其進(jìn)行PICC相關(guān)知識(shí)健康宣教的強(qiáng)化，向患者發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè)，并囑其每周定期到院進(jìn)行換藥維護(hù)，應(yīng)選擇具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)院，維護(hù)時(shí)采用清潔干燥的透明敷貼，密切觀察穿刺點(diǎn)及穿刺靜脈走向是否出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱等狀況，若出現(xiàn)以上狀況請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院采取相應(yīng)的措施。

4.結(jié)果

12例PICC置管局部感染患者，經(jīng)阿米卡星聯(lián)合施樂(lè)輝敷料護(hù)理和治療，11例痊愈，痊愈率為91.7%。

5.小結(jié)

PICC操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、穿刺成功率高、安全可靠，在臨床護(hù)理中廣泛應(yīng)用，但因置管發(fā)生的并發(fā)癥也在增加，穿刺點(diǎn)的感染是主要并發(fā)癥，不容忽視。PICC置管穿刺點(diǎn)炎癥,早期只要正確處理好傷口出血、機(jī)械性靜脈炎,就可避免局部感染及感染性靜脈炎的發(fā)生,延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命,確保治療的順利進(jìn)行[8]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，PICC導(dǎo)管穿刺部位感染是一種混合性感染，引發(fā)感染的主要致病菌包括革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌及真菌等需氧菌和厭氧菌[9]。酒精和碘伏均對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌及孢子均有較強(qiáng)的殺滅作用，故在皮膚消毒時(shí)同時(shí)使用兩者。

硫酸阿米卡星注射液適用于銅綠假單胞菌及部分其他假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、不動(dòng)桿菌屬等敏感革蘭陰性桿菌與葡萄球菌屬所致感染[10]，價(jià)格低廉。按美國(guó)INS標(biāo)準(zhǔn)，透明的半透膜敷料應(yīng)該每5～7天更換一次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換一次[11]，硫酸阿米卡星注射液直接作用于感染灶，待干后無(wú)菌貼膜可7天更換一次，感染嚴(yán)重者2～3天換藥1次，能快速有效地護(hù)理治愈PICC穿刺點(diǎn)感染，保證PICC正常留管時(shí)間，使患者相關(guān)治療順利進(jìn)行，減少一次性使用耗材，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，節(jié)約護(hù)士人力資源。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及專業(yè)的護(hù)理配合針對(duì)性的管理是治療導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的主要措施。