唐黎，李影，易雪梅，于寧，丁楊峰，蘇麗娜

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海200443）

掌跖膿皰?。≒almoplantar pustulosis，PPP）是一種慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，皮損局限于掌跖部位，表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生的無菌性膿皰，伴角化、鱗屑、皸裂，患者自覺灼熱瘙癢[1]。疾病暴露部位的皮損給患者帶來嚴重的心理壓力，使患者感到窘迫、焦慮、挫折、自信心下降，從而影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，掌跖膿皰病尚無特效的治療方法，治療方案的選擇及治療指南的制定仍然是皮膚科的一大難題。長波紫外線（UV）A1作為一種治療掌跖膿皰病的新興手段，近期在國外取得了明確的療效[3]，但在國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。筆者自2015年2月—2017年12月采用UVA1治療58例PPP患者，并對其臨床療效、安全性及對患者生活質(zhì)量的影響進行系統(tǒng)性評估，現(xiàn)將結(jié)果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選標準 臨床符合PPP診斷標準[1]；年齡18～70歲；近3個月內(nèi)未系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或阿維A類藥物，近1個月未使用過糖皮質(zhì)激素、維A酸類外用制劑；真菌鏡檢陰性；無自身免疫性疾病及皮膚腫瘤疾病史；無光敏性疾病史；無光敏性藥物史。

1.1.2 排除標準 孕婦、哺乳期婦女；治療期間不能嚴格遵循醫(yī)囑；因各種原因中途放棄、間斷，退出或轉(zhuǎn)換其他治療。

1.1.3 共入選我院皮膚科門診確診的58例掌跖膿皰病患者。其中男26例，女32例，年齡21～67歲，平均（45.72±13.13）歲，病程6～310個月，平均（102.20±87.35）個月。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者每周治療3次，共30次，治療后隨訪3個月。UVA1維持80 J/cm2固定劑量。每例患者治療時佩戴防UV眼鏡。每例患者在治療前仔細閱讀并簽署知情同意書。

1.2.2 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）量表 該問卷主要研究過去1周內(nèi)皮膚病給患者帶來的影響，主要用于評估皮膚病患者的生活質(zhì)量問題，包括10個方面的問題：Q1（癥狀）、Q2（尷尬）、Q3（購物、家庭勞動）、Q4（衣物、食物）、Q5（社交、休閑）、Q6（體育活動）、Q7（學習、工作）、Q8（個人關(guān)系）、Q9（性生活）、Q10（治療）。每個問題有4個答案供選擇，分別是沒有、很少、很大、非常嚴重，分別對應(yīng) 0、1、2、3分，每個問題分數(shù)相加，總分為0～30分。分值越高，提示皮膚病對生活質(zhì)量的影響越大。分別于治療前及總療程結(jié)束后對患者進行DLQI問卷調(diào)查，比較PPP患者UVA1治療前后療效與DLQI評分的關(guān)系。

1.2.3 療效評價及判定標準 分別對治療前、治療中期（15次后）、治療結(jié)束和治療后3個月隨訪期進行療效判定并記錄不良反應(yīng)。療效判定標準根據(jù)掌跖膿皰病型銀屑病面積及嚴重程度指數(shù)（PPPASI）[4]評分。PPPASI評分下降率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。痊愈：PPPASI評分下降率≥90%；顯效：50%≤PPPASI評分下降率＜90%；好轉(zhuǎn)：20%≤PPPASI評分下降率＜50%；無效：PPPASI評分下降率＜20%，有效率%=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件實現(xiàn)。2個均數(shù)的比較采用t檢驗，相關(guān)性比較采用Spearman’s相關(guān)分析。顯著性水平以P表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 58例PPP患者均完成了整個治療計劃。所有PPP患者經(jīng)UVA1治療后PPPASI評分均有所下降。治療前、治療中期（15次后）、治療結(jié)束和治療后3個月隨訪期的PPPASI評分分別為9.26±2.67，4.90±2.40，1.70±1.92 和 2.01±2.16。治療中期的PPPASI評分較治療前有所下降，二者差異有統(tǒng)計學意義 （t=2.201，P＜0.05）。治療結(jié)束的PPPASI評分較治療前明顯下降，二者差異有統(tǒng)計學意義（t=2.398，P＜0.001）。治療結(jié)束后痊愈 13例，顯效39例，好轉(zhuǎn)6例，無效0例，有效率89.66%。治療中期有29（50.0%）例患者PPPASI評分較治療前下降50%以上；治療結(jié)束有52（89.6%）例患者PPPASI評分較治療前下降50%以上。治療中期有4（6.8%）例患者PPPASI評分較治療前下降75%以上；治療結(jié)束有43（74.1%）例患者PPPASI評分較治療前下降75%以上。治療結(jié)束和治療后隨訪期患者的PPPASI評分差異無統(tǒng)計學意義（t=3.051，P＞0.05）。

2.2 DLQI評分情況 治療前DLQI總分（11.35±5.97）分，治療結(jié)束后 DLQI總分（2.23±1.03）分，二者差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.97，P＜0.05）。治療結(jié)束后DLQI評分與患者臨床療效負相關(guān)（r=-0.43），提示DLQI評分隨著療效增加而降低。

2.3 不良反應(yīng)及隨訪 治療過程中有18（31.0%）例患者自覺灼熱感，但能堅持治療，有13（22.4%）例患者自覺瘙癢，有5（8.6%）例患者有色素沉著。

3 討論

臨床上治療PPP的方法多種多樣，系統(tǒng)性治療有維甲酸類藥物、免疫抑制劑、生物調(diào)節(jié)劑等，但只對癥狀有所改善，且對肝臟、腎臟、血脂等不良反應(yīng)較多并加重了潛在感染的風險；外用藥物有激素軟膏、維甲酸霜、角質(zhì)剝脫劑等，但療效較差[5]。目前，PPP尚無特效的治療方法，治療方案的選擇及治療指南的制定仍然是皮膚科的一大難題。

近年來，物理療法越來越受臨床醫(yī)師的青睞，其療效好、起效快、復(fù)發(fā)率小，且無系統(tǒng)用藥對肝腎的不良反應(yīng)及外用藥物的刺激反應(yīng)。UVA1光療法是近年來發(fā)展較快的一種物理療法，波長340～400 nm。相較于傳統(tǒng)的中波紫外線（UVB）及光化學療法（PUVA），UVA1不僅穿透較深，可以選擇性地到達皮損炎癥細胞浸潤處，引起細胞凋亡，發(fā)揮更好的生物學效應(yīng)，而且避免了補骨脂素引起的相關(guān)不良反應(yīng)和皮膚光毒性作用[6]。更值得注意的是UVA1不像UVB和308 nm準分子激光等其他光療法需要每次增加照射劑量，UVA1治療劑量可取固定值進行照射，因此避免了醫(yī)護人員每次增加治療劑量而引起的療效偏倚及每次過度增加治療劑量引起的潛在不良反應(yīng)[7]。UVA1光療法在多種T淋巴細胞介導(dǎo)的炎癥性皮膚病，諸如特應(yīng)性皮炎、硬皮病、蕈樣肉芽腫、銀屑病等取得了較好的療效[8]。UVA1光療法的治療劑量分為小劑量（10～30 J/cm2），中等劑量（40～80 J/cm2）和大劑量（80～120 J/cm2）[6]。主要不良反應(yīng)是皮膚色素沉著、燒灼感、即刻紅斑，目前尚未發(fā)現(xiàn)UVA1光療法有致癌性及其他長期不良反應(yīng)[6-7]。UVA1光療法治療銀屑病及PPP是一種全新的療法。Zerbinati等[9]用UVA1治療了14例難治性輕、中、重度斑塊型銀屑病，每周治療4次，治療劑量為80～140 J/cm2，共治療12次后，所有患者均取得了良好療效，85.7%患者療效明顯（PASI評分下降＞75%），患者平均PASI評分從治療前（24.5±2.9）下降至治療后（5.8±1.2），未見不良反應(yīng)。El-Mofty等[10]用寬波UVA（UVA1和UVA2各占79.84%和20.16%）治療了31例尋常型銀屑病患者，治療劑量固定為10～15 J/cm2，每周治療3次，共48次，治療后患者PASI評分從治療前（23.28±9.28）下降至（7.55±6.79），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。僅有1例患者灼痛感，1例患者瘙癢，其他無明顯不良反應(yīng)。Nisticò等[3]首次用UVA1治療PPP，取得了滿意的療效。33例中、重度（PPPASI評分 2.4～11，平均8.8）PPP 患者，治療劑量為 80～140 J/cm2，每周 2～3次，共治療3個月，82%患者皮疹好轉(zhuǎn)，PPPASI評分明顯下降，36%患者皮損痊愈。平均治療5次（2周）后，所有患者的癥狀及PPPASI評分均有所改善，治療8周后，PPPASI評分顯著降低。有8例患者照射第1、2次后有輕度紅斑及瘙癢，僅有2例患者出現(xiàn)水皰，外用1%氫化可的松軟膏3 d后緩解，無其他不良反應(yīng)。Nisticò等[3]提出UVA1可以作為PPP的一線治療方法。由于PPP皮疹較頑固，本研究采用大劑量80 J/cm2UVA1治療。在本研究中，治療結(jié)束后的PPPASI評分較治療前明顯下降，52（89.6%）例患者PPPASI評分較治療前下降 50%以上，43（74.1%）例患者PPPASI評分較治療前下降75%以上，有效率89.66%。在本研究中，UVA1治療不僅取得了滿意的臨床療效，而且患者的生活質(zhì)量也有所提高。UVA1治療PPP的作用機制尚不明確，可能與其穿透力強，可通過多種通路誘導(dǎo)T細胞凋亡，下調(diào)各種炎癥細胞因子有關(guān)。