孫蘭，胡彬，陳柳青

（武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430022）

報道1例泛發(fā)性家族性良性慢性天皰瘡，在臨床上較少見。

1 病歷資料

患者女，53歲。因全身出現(xiàn)皮疹伴瘙癢20余年加重1個月，于2017年8月24日入院?；颊?0余年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)下腹部起紅疹，自覺瘙癢，面積逐漸擴(kuò)大，自行外用氟輕松乳膏，病情稍緩解，但雙側(cè)肘窩出現(xiàn)新發(fā)紅疹，在我院門診就診，給予相關(guān)治療（具體不詳），皮疹逐漸好轉(zhuǎn)。3年后，頸部，軀干，雙上肢和腘窩出現(xiàn)紅斑，丘疹和少許水皰，瘙癢劇烈，在上海，湖北咸寧等多家醫(yī)院就診，按濕疹治療，病情時好時壞。1個月前，患者口服中藥治療，病情無好轉(zhuǎn)，周身皮疹增多，部分融合成片，水皰破潰糜爛，局部出現(xiàn)膿皰膿湖，外陰和肛周可見大片紅斑糜爛面伴滲液，自覺明顯瘙癢和疼痛，自行搔抓嚴(yán)重。20余年來患者每到夏季悶熱天氣，皮損加重，至冬季減輕，皮損愈合不留瘢痕，僅留有色素沉著?；颊邽榍笤\治，來我院門診就診，以過敏性皮炎收入院。

既往史：高血壓病史10年，血壓最高達(dá)150/90 mmHg，現(xiàn)口服硝苯地平緩釋片 10 mg/次，1次/d，血壓控制可。2007年因甲狀腺結(jié)節(jié)行手術(shù)治療。否認(rèn)冠心病，糖尿病，乙肝和結(jié)核病史。否認(rèn)家族遺傳病史?；前愤^敏。

體格檢查：系統(tǒng)檢查除頸部見1處陳舊性手術(shù)瘢痕外，余無特殊異常。皮膚科檢查：頸部，軀干，雙上肢，腘窩和雙大腿泛發(fā)紅斑，斑丘疹，丘疹和色沉斑，部分融合成片，表面糜爛結(jié)痂伴少許脫屑，局部可見些許膿皰和膿湖，周邊呈環(huán)狀。在正常皮膚及紅斑上可看到綠豆大小水皰，皰壁較緊張，尼氏征陰性。外陰和肛周可見大片潮濕性暗紅色斑和斑塊，表面浸漬糜爛，部分乳頭瘤樣增生，伴少許滲液，見圖1。

圖1 a-f 患者臨床圖片：頸部，胸腹部，雙上肢，腘窩，雙大腿和臀部泛發(fā)紅斑，斑丘疹，丘疹和色沉斑，部分融合成片，表面糜爛結(jié)痂伴少許脫屑，局部可見些許水皰，膿皰和膿湖，外陰和肛周可見大片潮濕性暗紅色斑和斑塊，表面浸漬糜爛，部分乳頭瘤樣增生。

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：血常規(guī)示：血紅蛋白108g/L降低（110～150 g/L），中性粒細(xì)胞絕對值 6.89×109/L升高（1.8～6.3×109/L）?？棺陨砜贵w檢查：抗核抗體：1∶100，核顆粒型。BP180，Dsg1，Dsg3 三項(xiàng)檢測陰性。血沉：47 mm/H 升高（0～20 mm/H）。C 反應(yīng)蛋白：16 mg/L升高（0～5 mg/L）。尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)血糖，總IgE檢測，肝炎全套，梅毒艾滋，甲狀腺功能和心肌酶譜均正常。心電圖，胸片和腹部彩超未見明顯異常。頸部，腘窩和軀干皮損處真菌鏡檢示陰性。大腿皮疹皰疹病毒1型DNA檢查示陽性。皰疹病毒2型DNA檢查示陰性。膿皰和滲出液細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定均示：金黃色葡萄球菌金黃色亞種和停乳鏈球菌似馬亞種。右前臂皮膚組織病理檢查示：表皮輕度增生，棘細(xì)胞松解，部分呈倒塌的磚墻樣，皰內(nèi)及真皮內(nèi)可見中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，見圖 2。直接免疫熒光：IgG（-），IgM（-），C3（-），IgA（-）。

圖2 a、b組織病理圖片：表皮輕度增生，棘細(xì)胞松解，部分呈倒塌的磚墻樣，皰內(nèi)及真皮內(nèi)可見中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，診斷為家族性良性慢性天皰瘡。給予抗生素頭孢替唑2 g/次，2次/d靜脈滴注，氯雷他定10 mg/次，口服1次/d和伐昔洛韋0.3 g/次，口服2次/d，高錳酸鉀浴，外陰肛周皮疹臭氧治療及外用夫西地酸乳膏和復(fù)方醋酸曲安奈德乳膏（氯霉素和曲安奈德的復(fù)方制劑）2次/d。治療10 d后，患者周身紅斑大部分消退，水皰膿皰干涸，糜爛面干燥結(jié)痂，瘙癢和疼痛感明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

家族性良性慢性天皰瘡又稱Hailey-Hailey?。℉HD），由Hailey兄弟于1939年首次報道，是一種罕見的、發(fā)作性的、棘層松解性疾病，為常染色體顯性遺傳性皮膚病，約70%的患者有家族史[1]。Sudbrak等[2]研究證實(shí)其致病基因定位于3q21－24，與編碼一種新型鈣離子泵的ATP2C1基因突變有關(guān)，該基因突變可導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)鈣離子調(diào)節(jié)障礙及鈣離子信號傳導(dǎo)障礙，而鈣離子對角質(zhì)形成細(xì)胞間的黏附和正常分化起重要作用，導(dǎo)致棘層松解發(fā)生。橋粒斑珠蛋白、明膠酶、E鈣粘蛋白和凝集素的異常在發(fā)病機(jī)制中起一定的作用。本病多在20歲左右發(fā)病，好發(fā)于腋窩、臍、腹股溝和肛周等皺褶摩擦部位，以反復(fù)出現(xiàn)的紅斑、水皰、糜爛、結(jié)痂為臨床特征，水皰尼氏征陽性，也可以陰性，不典型損害有斑丘疹、角化性丘疹、乳頭瘤樣增生等。Mashiko等[3]認(rèn)為皮膚淺表感染是家族性良性慢性天皰瘡病變泛發(fā)的誘因。研究發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、白念珠菌、單純皰疹病毒、疥蟲和皮膚癬菌等病原體的感染可能是使皮損泛發(fā)全身的重要因素，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種現(xiàn)象實(shí)際上是一種同形反應(yīng)，小創(chuàng)傷是新病灶發(fā)展的常見先兆[4]。高溫、機(jī)械摩擦和陽光照射等外界因素可加重病情，多數(shù)患者病情夏天加重，冬天緩解。

本例患者單獨(dú)發(fā)病，無家族其他成員患此病，一直被誤診，病情未得到良好的控制，最終皮疹泛發(fā)加重，除典型部位發(fā)病外，軀干和四肢均有累及，可能與患者合并單純皰疹病毒，金黃色葡萄球菌金黃色亞種和停乳鏈球菌似馬亞種感染有關(guān)，這些感染有可能加劇皮疹的棘層松解，導(dǎo)致皮損面積擴(kuò)大，給予積極抗感染治療后，病情緩解，亦能證明感染在病情發(fā)展的作用，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。有資料顯示該病常被誤診為濕疹、體癬、接觸性皮炎等[5-6]，及時行組織病理檢查可避免誤診、誤治。其組織病理特征表現(xiàn)為基底層上裂隙及水皰形成，棘層松解似一片“倒塌的磚墻”，免疫病理陰性。組織病理學(xué)上需與毛囊角化病和尋常型天皰瘡相鑒別。毛囊角化病與前者相比，有明顯的角化不良。尋常性天皰瘡的棘層松解多在基底層上，往往形成明顯的水皰，皰底多為一二層細(xì)胞，而家族性良性慢性天皰瘡的棘層松解多為表皮全層或下半部，表現(xiàn)為表皮細(xì)胞的不全松解。尋常型天皰瘡的棘層松解往往累及皮膚附屬器上皮如毛囊及小汗腺導(dǎo)管，而前者不累及。直接免疫熒光檢查尋常型天皰瘡的棘細(xì)胞層有免疫球蛋白或補(bǔ)體沉積，而家族性良性慢性天皰瘡一般沒有。

關(guān)于家族性良性慢性天皰瘡的治療，目前尚無根治方法，但預(yù)后良好。保持局部干燥、避免摩擦外傷和防止感染有助于緩解病情。使用局部或全身抗感染藥物可以避免病情的惡化，已成為主要的治療手段。外用可選擇夫西地酸和咪唑類藥物，系統(tǒng)性藥物可選用多西環(huán)素、米諾環(huán)素和紅霉素，必要時根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。如果有單純皰疹病毒的感染，應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)目共《局委??？垢腥局委熉?lián)合外用糖皮質(zhì)激素對家族性良性慢性天皰瘡很有效，單外用糖皮質(zhì)激素可以減輕皮損的嚴(yán)重程度，單獨(dú)外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如他克莫司或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用也是有效的治療方法。對于皮損較局限的患者可考慮外科治療，包括局部切除和皮膚移植，皮膚磨削術(shù)，CO2激光，有報道局部皮下注射肉毒桿菌毒素反應(yīng)良好[7]。其他方法有一些個案報道，包括口服維A酸類藥物、免疫抑制劑、維生素D、NBUVB照射、光動力療法和脈沖染料激光等。