徐勝東，劉愛(ài)民

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州450002；2.河南省中醫(yī)院，河南鄭州450002）

銀屑病是一種常見(jiàn)易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病。銀屑病屬于中醫(yī)皮膚病中的“白疕”，該病發(fā)病年齡以青壯年為主，但是也存在兒童和老年患者。劉愛(ài)民教授潛心研究銀屑病的診治規(guī)律，率先提出延伸經(jīng)典辨證體系，大大提高了尋常型銀屑病的臨床治愈率。研究顯示，銀屑病相比較其他多種慢性皮膚病，對(duì)老年人的生存質(zhì)量影響較大[1]。結(jié)合老年患者的特定體質(zhì)規(guī)律，筆者在此探討尋常型銀屑病辨證體系在老年尋常型銀屑病患者中的運(yùn)用，為進(jìn)一步完善和推廣該體系提供思路。

1 劉愛(ài)民尋常型銀屑病辨證體系概述

20世紀(jì)70年代，趙炳南先生首先提出銀屑病的 3 型辨證，即“血熱型”、“血燥型”、“血瘀型”[2]。劉愛(ài)民教授在銀屑病經(jīng)典的辨證體系基礎(chǔ)上挖掘發(fā)病的深層病因病機(jī)，延伸細(xì)化三型辨證，并提出對(duì)應(yīng)證型的主方，筆者認(rèn)為這一思路更符合《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》的“治病必求于本”的思想。如血熱證，劉愛(ài)民認(rèn)為此證的血熱很多時(shí)候仍為表象，觀察發(fā)現(xiàn)血熱多源于風(fēng)熱蘊(yùn)毒、積熱入血、肝經(jīng)郁熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)入血分等，治療上則在涼血基礎(chǔ)上祛風(fēng)、解毒、疏肝、除濕等。如血燥證，劉愛(ài)民認(rèn)為此證的燥只是結(jié)果，很多時(shí)候單純滋陰潤(rùn)燥療效不佳，觀察發(fā)現(xiàn)血燥多來(lái)源于熱耗陰血、血虛逢熱化燥、氣血兩虛，瘀熱留滯等，治療上則在滋陰潤(rùn)燥基礎(chǔ)上清熱涼血、養(yǎng)血清熱、補(bǔ)氣養(yǎng)血活血等。如血瘀證，劉愛(ài)民教授認(rèn)為此證的瘀不是本，單純活血化瘀治標(biāo)不治本，觀察發(fā)現(xiàn)血瘀來(lái)源于血熱日久而瘀、陰血虧虛瘀熱留滯等，治療上則在活血化瘀基礎(chǔ)上涼血、滋陰養(yǎng)血等。劉愛(ài)民教授總結(jié)大量病例后發(fā)現(xiàn)經(jīng)典3型之外的證型，如外寒內(nèi)熱證和陽(yáng)虛外寒證兩型[3-4]，其中外寒內(nèi)熱證[5]，劉愛(ài)民稱之為“寒包火”，擬麻防犀角地黃湯為方，發(fā)散表寒，清除內(nèi)熱，臨床療效顯著。綜上，形成了“因-證-法-方”一體的銀屑病辨證論治體系[6]。劉愛(ài)民教授認(rèn)為銀屑病的辨證體系可以進(jìn)一步完善，希望中醫(yī)同道更多的參與到此病的病因病機(jī)挖掘中，進(jìn)一步提高臨床療效。

2 老年患者中醫(yī)體質(zhì)與治療的思考

老年尋常型銀屑病患者的特殊性就在于“老年”，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，體質(zhì)的變化經(jīng)歷著幼年時(shí)期的稚陰稚陽(yáng)、青年時(shí)期的氣血漸充、壯年的陰陽(yáng)充盛和老年的五臟衰弱[7]。關(guān)于老年人群體質(zhì)，《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰“女子七七任脈虛，太沖脈衰少……男子七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)……八八，則齒發(fā)去”提示較為明顯。進(jìn)入老年時(shí)期后肝腎不足，脾胃虛弱，氣血虧虛，加之氣血運(yùn)行不暢，宿疾，久病入絡(luò)等特點(diǎn)，故使老年人的體質(zhì)不像其他年齡段的簡(jiǎn)單，表現(xiàn)為陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等復(fù)雜交織的體質(zhì)類型[8]。復(fù)雜的體質(zhì)不僅僅決定著疾病的發(fā)病，也會(huì)對(duì)疾病的病機(jī)變化及發(fā)展傾向產(chǎn)生影響。同樣，老年尋常型銀屑病患者的體質(zhì)也是復(fù)雜多型的，那么在運(yùn)用辨證體系辨證論治的時(shí)候如何兼顧這些復(fù)雜體質(zhì)類型，值得思考，如年輕患者可表現(xiàn)為典型的實(shí)熱證型，老年人更多的可能是虛實(shí)夾雜，導(dǎo)致辨證困難，藥方陰陽(yáng)屬性容易偏頗，療效不佳。

3 基于劉愛(ài)民辨證體系思考老年患者的辨治思路

老年尋常型銀屑病的辨證論治，首要的仍然是堅(jiān)持“天人合一，形神一體”的整體觀，《內(nèi)經(jīng)·寶命全形論》曰“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，脫離了整體觀念就脫離了辨證論治的根基。堅(jiān)持整體觀念，針對(duì)六淫、先天稟賦、所居地域、情志等致病因素的致病機(jī)制進(jìn)行探索，如在辨證體系中“血熱”這樣的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)真正的病因病機(jī)，對(duì)證治療，療效更佳。在診治過(guò)程中，先關(guān)注老年患者的發(fā)病季節(jié)、氣候、居住環(huán)境、情志變化等，再去關(guān)注機(jī)體的病機(jī)變化。

在辨證體系中，血熱證中風(fēng)熱蘊(yùn)毒多見(jiàn)于青壯年[9]，老年少見(jiàn)。積熱、肝經(jīng)郁熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)3種類型的代表方仍以犀角地黃湯為基礎(chǔ)進(jìn)行對(duì)因加減，方中的四位藥均為寒涼之品，病因病機(jī)雖有熱，但是不能改變老年患者多陽(yáng)虛多脾胃不足的體質(zhì)基礎(chǔ)，組方時(shí)要注意顧護(hù)脾胃，顧護(hù)陽(yáng)氣，或根據(jù)病情需要中病即止，及時(shí)保護(hù)陽(yáng)氣和脾胃，正如《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論篇》所言“陰平陽(yáng)秘，精神乃治。”

血燥證的辨證要點(diǎn)首要的是病程日久，這也是老年銀屑病患者的常見(jiàn)證型。熱耗陰血、血虛逢熱化燥和氣血兩虛，瘀熱留滯3種類型，都存在陰血耗傷，陰血不足的病機(jī)，這與老年患者氣血不足的體質(zhì)特點(diǎn)疊加，這就要求醫(yī)者能夠在使用辨證體系辨證論治老年銀屑病患者時(shí)，更加注重氣血的調(diào)護(hù)和陰血的滋養(yǎng)，可以體現(xiàn)在增加滋陰養(yǎng)血藥物的劑量。

血瘀證中的血熱日久而瘀、陰血虧虛瘀熱留滯的兩個(gè)類型，在老年患者會(huì)表現(xiàn)的更為復(fù)雜，老年患者氣血不足、脾胃虛弱、肝腎不足等均會(huì)氣血運(yùn)行不暢，成瘀，病后這些體制因素會(huì)惡化血瘀，血瘀證多日久化熱，耗傷陰血，進(jìn)一步加重老年患者的病癥復(fù)雜程度。組方時(shí)不能僅考慮血瘀，要同時(shí)兼顧氣血、肝腎陰精等，補(bǔ)血兼活血。

在外寒內(nèi)熱證中，辨證體系建議方為麻防犀角地黃湯，考慮為寒包火證，表陽(yáng)不足，內(nèi)有郁熱。筆者認(rèn)為，在老年患者中，外寒乃因真陽(yáng)不足，不能顧護(hù)肌表，內(nèi)火乃病久化熱，年老體衰，陰陽(yáng)失衡，內(nèi)熱不能透發(fā)肌表，真陽(yáng)不能達(dá)肌表增加衛(wèi)陽(yáng)。筆者認(rèn)為應(yīng)在麻防犀角地黃湯基礎(chǔ)上適當(dāng)補(bǔ)肝腎調(diào)陰陽(yáng)，如增加墨旱蓮、制附子、白芍等。

在陽(yáng)虛外寒證中，老年患者相對(duì)于青壯年患者，更需要加大溫陽(yáng)散寒的力度，在麻黃附子細(xì)辛湯基礎(chǔ)上增加腎陽(yáng)的藥物，以求真陽(yáng)不斷，幫助溫陽(yáng)散寒取得療效。加大溫陽(yáng)散寒藥物后，要注意陽(yáng)熱太過(guò)，損耗真陰的矛盾存在，適當(dāng)滋陰，始終保持陰陽(yáng)平衡的辨治觀，才能在治療上不顧此失彼，提高療效。

4 病例

病案1：患者男，65歲，銀屑病病史5年。此次就診主訴為頭皮、髖部出現(xiàn)紅斑鱗屑，伴瘙癢5年。患者5年前，頭部?jī)蓚?cè)少陽(yáng)經(jīng)皮膚，背部、髖部出現(xiàn)鱗屑性紅斑，色紅，瘙癢明顯，在外院治療，效果不佳?，F(xiàn)頭部皮膚皮疹多，癢，納可，口干，日行大便1次，均為溏稀便。平素性急易怒。舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。按照辨證體系辨證為血熱證，病因病機(jī)為肝經(jīng)郁熱入血，方為丹梔逍遙散加減。考慮患者年老，陽(yáng)氣不足，減少方中寒涼藥物種類?；颊叽嬖谄⑽柑撊?，注意顧護(hù)脾胃。患者病史5年，病久考慮存在郁熱傷陰，氣血瘀滯。擬方：丹皮10 g、梔子10 g、柴胡 12 g、白芍 12 g、紫草 15 g、雞血藤 30 g、山藥20 g、白術(shù) 12 g、蜈蚣 2 條、麥冬 15 g、玄參 12 g、甘草6 g。2周后復(fù)診，頭皮及背部皮損基本消退，大便情況好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服藥2周，皮損基本全部消退，繼續(xù)服藥2周鞏固療效，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按：此例為老年患者，皮損及四診均發(fā)現(xiàn)熱象明顯，結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)考慮肝經(jīng)郁熱兼有脾虛，予丹梔逍遙散加減治療，方證符合。但是患者老年，大便稀糖，提示有脾陽(yáng)不足的表現(xiàn)，予涼血柔肝的同時(shí)予山藥、白術(shù)等顧護(hù)脾胃，口干提示陰液不足，予養(yǎng)陰生津之品。抓住血熱的主要矛盾，處理脾虛陰傷的次要矛盾，注重老年患者的體質(zhì)特點(diǎn)，遣方組藥，療效自然可靠。

病案2：患者女，64歲。以全身出鱗屑性紅斑伴癢3年就診，來(lái)診見(jiàn)全身散發(fā)大小不等鱗屑病紅斑，癢。納可，腰痛頻發(fā)，舌淡暗有瘀斑，苔薄白，脈沉弱。按照辨證體系辨證為血燥證，病因病機(jī)為氣血不足，瘀熱留滯，方用圣愈湯加減?？紤]老年患者，在益氣補(bǔ)血，清熱化瘀基礎(chǔ)上，增加滋陰養(yǎng)血藥劑量，活血兼補(bǔ)血。擬方：黃芪18 g、黃精20 g、雞血藤 30 g、當(dāng)歸 15 g、紫草 20 g、板藍(lán)根 20 g、蜈蚣2條、白蒺藜 15 g、白鮮皮 30 g、生地 20 g、甘草 6 g。此方為基本方，復(fù)診加減，2個(gè)月皮損基本消退。

按：老年女性患者，看皮損可能一味地清熱涼血，本質(zhì)是血燥，氣血不足導(dǎo)致，兼有瘀熱留滯，暗耗陰血。老年患者本人容易氣血不足，正氣不足，瘀熱難除，故擬方上要扶正氣，養(yǎng)陰血為主，兼活血通絡(luò)清熱。

5 總結(jié)

劉愛(ài)民教授的尋常型銀屑病辨證體系，以天人合一的整體觀為指導(dǎo)，審證求因，治病求本，使譴方組藥更有針對(duì)性。銀屑病本身病因病機(jī)復(fù)雜，治療困難[10]，但通過(guò)臨床療效的觀察，顯著的提高了臨床療效。中醫(yī)藥更加提倡個(gè)體化治療，注重個(gè)人體質(zhì)因素對(duì)發(fā)病及疾病發(fā)展的重要影響，如本文所論述老年銀屑病患者的診治過(guò)程，要始終堅(jiān)持辨證論治為基礎(chǔ)，始終不忘老年患者的特殊體質(zhì)規(guī)律，方可提高臨床療效。筆者在尋常型銀屑病辨證體系的基礎(chǔ)上，對(duì)老年尋常型銀屑病患者運(yùn)用該體系進(jìn)行了思考，為進(jìn)一步完善和推廣該體系提供思路。