林 琳

王邦才主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床36年，熟讀經典，博采眾長，善治內科疑難雜病。常用《諸氏遺書》“博涉知病，多診識脈，屢用達藥”教人。筆者有幸跟師臨證，受益頗多。

1 升降散析義與加減應用

升降散原方出自楊粟山的《傷寒瘟疫條辨》，謂升降散“一升一降，內外通知……名升降，亦雙解之義”[1]。方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，其名曰升降散，蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽；姜黃、大黃降陰中之濁陰。一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。四藥相合，有升降相應、表里雙解之妙，原為治療溫疫而設。王老師認為，此方可與河間雙解散并駕齊驅，名升降，亦雙解之義，無論外感，還是內傷雜病，但凡郁火內伏，邪毒不能透達，氣機升降失調，皆可以升降散加減用之。臨證可用來治療三叉神經痛[2]、頑固性不寐、皮疹、風濕痹痛、口舌生瘡等。觀郁熱證多由于外感邪氣、七情所傷、飲食不節(jié)致使氣機郁滯不暢，熱郁于內不能透達，治療以宣暢氣機，清透郁熱為要。王老師臨證常根據致郁熱原因不同，熱邪輕重之殊，正氣強弱之別，將升降散靈活加減化裁。因外邪犯肺而致肺熱郁痹者，可合梔子豉湯，或加連翹、牛蒡子、金銀花等；流感高熱者，或加桑杏石甘湯，或合白虎湯；濕遏熱郁者，可合六一散，或加佩蘭、薏苡仁、赤小豆等；情志不舒致郁火內熾者，可合柴胡疏肝散，或加郁金、生山梔、丹皮、香附等；瘀血而致熱郁者，可合桃紅四物湯，或加川芎、當歸、丹參等；痰濁蘊阻致熱郁者，可合小陷胸湯，或加瓜蔞皮、浙貝母、杏仁、竹茹等；熱郁入絡，肢體或身疼痛者，可加忍冬藤、赤芍、炒秦艽、生地，重者加蟲類藥地龍、蜈蚣、全蝎等；食積而致郁熱者，可合保和丸，或加六曲、雞內金、枳殼、連翹等；熱郁津傷加蘆根、天花粉、石斛、麥冬等；熱郁兼氣虛者，減少大黃的劑量降低破氣之力，佐生黃芪、黨參、升麻、柴胡等；肝經郁熱上擾者，加桑葉、菊花、龍膽草、夏枯草、梔子等。

2 驗案三則

例1 周痹、不寐案。林某某，女，68歲，家務。2018年01月31日初診：全身疼痛30余年，不寐1月。30余年前因勞作淋雨涉水后出現(xiàn)全身疼痛，又以四肢關節(jié)為甚，發(fā)熱，初不為意，日漸加重，時有頭暈，心悸不寧，胸悶。當時診斷為：風濕性關節(jié)炎，繼發(fā)風濕性心臟病。雖經治療但癥狀始終反復不愈，周身脹痛，肢體麻木，頭目昏暈，記憶力減退，心煩易怒，胸悶心悸，時有低熱，納谷不香。近1個月夜寐不安，入睡困難，多夢早醒，癥狀加重。刻下癥見：形體壯實，周身脹痛，又以四肢關節(jié)為甚，胸悶心悸，煩躁易怒，夜寐不安，入睡困難，睡則惡夢紛擾，夜尿頻，脘腹脹滿，干咳無痰，鼻咽不利，耳鳴，口苦，小便黃，大便黏溏不爽，舌紫苔白厚膩，脈弦。西醫(yī)診斷：風濕性關節(jié)炎，風濕性心臟病，睡眠障礙。中醫(yī)診斷：周痹，不寐病。辨癥患者外感風濕，入里化熱，經年累月，濕熱痰瘀，痹阻脈絡，脈痹不已，內舍于心，心脈瘀阻，心神被擾，是則周身疼痛，臥寐不安。治宜祛風化濕，清熱逐痹，宣通氣血，寧心安神。處方：蟬衣6g，白僵蠶、姜黃各 10g，生大黃（后下）6g，升麻 15g，柴胡 15g，黃芩 10g，柏子仁、益智仁各 20g，生甘草 3g，7劑。2月7日二診：藥后夜寐好轉，大便成形，全身及腰背疼痛，以四肢關節(jié)為甚，夜尿頻，舌紫苔薄黃，脈弦。上方減升麻，加獨活10g，桂枝20g，7劑。2月28日三診：藥后夜寐尚安，夜尿次減，全身及腰背疼痛減輕，肢體麻木，耳鳴改善，視物不清，大便時夾有鮮血，舌淡紫苔白，脈弦。上方去桂枝，加當歸、生地榆各20g。7劑。以上方為主，治療1個月，患者癥狀基本平復，夜寐安，納便調。

按：《黃帝內經·素問》有云：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內會于腎；筋痹不已，復感于邪，內會于肝；脈痹不已，復感于邪，內會于心；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺；所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！盵3]《臨證指南醫(yī)案·痹》又云：“風濕客邪留于經絡，上下四肢流走而痛，邪行四犯，不拘一處，故稱周痹?！盵4]患者30余年前因勞作涉水淋雨外感風濕，入里化熱，熱灼津液，濕熱痰瘀，痹阻脈絡，脈痹不已，內舍于心，心脈瘀阻，是則周身疼痛而成周痹；心主火，心氣不暢，火熱內郁，兼有瘀阻心脈，心神被擾，則夜寐不安，入睡困難，睡則惡夢紛擾；氣機升降失調，疏機不利，郁熱在內則諸癥俱現(xiàn)。方用升降散加味，僵蠶、蟬衣可疏通郁熱，清透絡中之邪；片姜黃、大黃行氣散郁，上下通行，泄?jié)犰铕?；柴胡、黃芩、升麻取小柴胡湯疏通內外，兼有疏肝寬胸，清化郁熱之意；久病不已，心腎受損，故加柏子仁、益智仁補益心腎，仁以潤之，潤絡和營，以寧神志?？v觀全方，條暢全身氣機，肅清體內郁熱，清透絡脈郁熱，舒通經絡，兼以養(yǎng)血潤絡，寧心安神，是則痛消而神安。

例2 頑固性嚴重口、眼潰瘍案。吳某，男，50歲，警察。2018年03月07日初診：反復口腔糜爛30年，左眼潰爛2年。患者從20歲左右開始口腔糜爛，反復發(fā)作，逐漸加重，有家族史，父親及兄弟姐妹5人均有此癥狀。2016年3月開始出現(xiàn)左眼結膜、眼瞼潰瘍，整個口腔布滿大小不等潰瘍十余個，進食疼痛難耐，曾在當?shù)蒯t(yī)院及寧波、上海多家醫(yī)院診檢，排除白塞氏病，久治不愈，服用激素治療癥狀可見緩解，但疲勞后又發(fā)作。至今仍服用強的松片，每天40毫克?？滔掳Y見：口腔有大小不等潰瘍10余個，有的破潰，潰瘍面有黃白色膜片覆蓋，周圍色紅，左眼白睛紅赤，眼瞼紅腫潰爛，形體偏胖，上肢稍有不自主抖動，精神疲憊，表情痛苦，乏力肢困，納谷尚可，應酬時有飲酒，生活不規(guī)律，大便日2次，稍軟，舌淡胖，邊齒痕，苔白滑，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍伴角膜潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡，眼瘡。辨癥患者稟賦有異，應酬仍頻，心神過勞，生活不規(guī)，煙酒不禁，形豐氣短，元氣不足，濕毒內盛，李東垣云：“火與元氣不兩立，一勝則一負”。治法：補中益氣，引火歸元，利濕祛毒。處方：生黃芪、黨參各20g，炒白術15g，陳皮、升麻、柴胡各10g，生甘草15g，生山梔10g，肉桂粉（沖）3g，黃連 10g，青黛 6g，土茯苓、生石膏（先煎）各30g。7劑。2018年03月15日二診：藥后口瘡漸消，口腔疼痛減輕，但眼瞼潰瘍明顯，白睛紅赤，晨起兩目多眵，左側尤其嚴重，不能睜眼，需用溫水清洗才能開目，心煩易怒，胸脅脹痛，表情痛苦，伴惡心，口苦而黏，胃納一般，大便黏溏不爽，因工作繁重，時有熬夜，舌淡胖苔白滑，脈弦?；颊哂蒙戏胶罂诏忞m有緩解，但眼瘡仍劇，沉思良久，細問病史，知其因工作關系，壓力較大，肝郁不舒，且病延日久，常用激素控制，雖有疲乏，舌淡胖苔白滑之氣虛之象，但郁火內結，不得發(fā)越，肝火熾盛，循肝經上犯兩目。治宜調暢氣機，清泄郁熱，清瀉肝火。用升降散合龍膽瀉肝湯加減，處方：蟬衣6g，升麻、片姜黃、白僵蠶、生大黃（后下）、夏枯草、龍膽草各 10g，生麥芽 30g，丹皮20g，生甘草 10g，生山梔 15g，陳皮 6g，7 劑。囑飲食清淡，忌熬夜，注意休息，停用激素。2018年03月21日三診：藥后癥減，左眼白睛紅赤稍退，眼瞼潰瘍好轉，眼眵減少，口瘡基本消退，口干口苦，大便黏，舌淡胖苔白，脈弦。上方加珍珠母（先煎）30g，7劑。2018年04月04日四診：口腔潰瘍未發(fā)，近日工作壓力較大，連續(xù)熬夜，左眼瞼潰瘍及白晴紅赤消退不顯，大便調，神疲易倦，體重有所減輕，舌淡胖苔白膩。處方：蟬衣6g，升麻30g，片姜黃、白僵蠶、生大黃（后下）各10g，龍膽草、夏枯草各 15g，青黛、肉桂各 6g，柴胡、木賊草各30g，生甘草10g，14劑。2018年04月18日五診：左眼瞼潰瘍及白睛紅赤消退，口瘡未作，心情舒暢，精神亦好轉，胃納可，口稍苦，夜寐尚安，納、便正常，舌淡胖苔白，脈弦細。原方去木賊草，加珍珠母（先煎）30g，7劑。在上方的基礎上又加減治療1個月左右，口、眼潰瘍未作，白晴無充血，無肢體抖動，納便調，諸癥基本平復，隨訪至今未發(fā)。

按：《太平圣惠方》曰：“夫口者，脾脈之所通。舌者，心氣之所主。若經絡否澀，氣血壅滯，則生于熱。熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊熱積蓄，日久不能消散。上攻于口舌，故生瘡久不瘥也?！盵5]本例患者30年來口腔潰瘍伴角膜潰瘍，服用激素治療癥狀可見緩解，但疲勞后又復發(fā)，屢治屢患遷移日久，首觀其脈癥辨證為元氣不足，虛火上炎，濕毒內盛，虛實夾雜而致發(fā)頑固性口瘡、眼瘡，以補中益氣湯加減治之，是以補中益氣，引火歸元，清熱利濕解毒。藥后口瘡雖緩解，但眼瘡轉劇。認真思辨后，認為患者反復多次使用激素治療，舌質淡胖苔白滑等呈現(xiàn)氣虛之假象，實則患者工作壓力大，生活、飲食不規(guī)律，精神疲憊，肝氣郁結，氣郁化火，內火熾盛，循經上擾于目，則發(fā)雙眼瘡癢。氣機郁滯，陽郁不達，內呈一派熱象，外呈一派寒象，呈現(xiàn)郁熱之證。經云“火郁發(fā)之”。郁熱如欲透達于外而解，必須調暢氣機。王老師治用升降散宣郁散火，通里達表；配伍夏枯草、龍膽草、丹皮、生山梔、木賊草清熱解毒明目，清解肝經郁熱；青黛涼血解毒，瀉火散郁；使用苦寒藥物不忘固護胃氣，加生麥芽、陳皮理氣健脾和胃；生甘草既可清熱解毒又能調和藥性。藥證合拍，守方有恒，終克效驗。

例3 復發(fā)性鼻淵案。陳某，女，55歲，家務。2018年05月09日初診：鼻塞、流涕、頭痛反復發(fā)作20余年，再發(fā)半月。患者于20余年前受涼后出現(xiàn)頭痛，前額及眉棱骨部位較甚，鼻塞，噴嚏，流涕反復不愈，每遇過度疲勞或季節(jié)交替氣溫變化時加重。發(fā)作時予激素、抗生素消炎、霧化吸入等對癥治療癥狀可緩解。近半月來因家里裝修勞累，稍遇風即出現(xiàn)鼻塞，噴嚏，流涕，質稠色黃，頭脹痛，咽喉不利，行抗生素治療一周，癥狀稍有改善，但頭脹痛癥狀不減?？滔掳Y見：惡風發(fā)熱，頭脹痛，鼻塞，咽痛，流涕，涕色黃白相間，夜寐不安，口苦，胃納可，大便干，舌紅苔薄，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性鼻竇炎。中醫(yī)診斷：鼻淵。辨癥患者過敏之質，宿疾不愈，鼻竅不利，遷移時久。近因受寒復作，風寒入里，郁而化熱，肺熱郁閉，宣發(fā)失職，鼻竅不利。治宜清熱解毒，宣肺通竅。處方：蟬衣6g，僵蠶、片姜黃、生大黃（后入）、桔梗、野菊花、生山梔各10g，魚腥草、蘆根各30g。7劑。叮囑除服湯劑日兩次外，可在煎藥時進行藥氣熏蒸，促進鼻黏膜直接吸收藥物有效成份。2018年05月16日二診：藥后便已通暢，前額部時發(fā)脹痛，鼻咽不利好轉，流涕減少，汗出而多，惡風，口舌干燥，舌紅苔薄，脈數(shù)。上方去生山梔，大黃；加桂枝 10g，炒白芍 15g。7劑。2018年05月23日三診：鼻咽不利好轉，無頭脹，汗出減少，惡風，納食可，口干，大便次多，舌紅苔薄，脈數(shù)。上方去野菊花；加生芪15g，北沙參20g。7劑。2018年05月31日四診：患者頭部脹痛、鼻咽疼痛癥狀基本已除，已無惡風、汗出，二便調，上方續(xù)服14劑，鞏固療效。

按：肺主氣，司呼吸，主皮毛，開竅于鼻。鼻為肺竅，喜清惡濁。如明·虞博《醫(yī)學正傳》云：“觸冒風寒，始則傷于皮毛而成鼻塞不通之候，或為濁涕或流清涕……名曰鼻淵。此為外寒束內熱也。”本案特敏之質，衛(wèi)表不固，易受外邪，鼻淵之疾，受涼及遇勞即發(fā)，雖經多方調治，仍遷移不愈。近因勞而感寒，外邪入里，郁而化熱，里熱為甚，肺失宣發(fā)，鼻竅失利。治宜清熱解毒，宣肺通竅。方用升降散升清降濁，疏調肺之宣發(fā)肅降；加魚腥草、野菊花、山梔清熱解毒，清肺利咽；配桔梗、蘆根清熱利咽，養(yǎng)陰生津。藥后郁熱得清，腑氣得通，鼻竅通利。惟其病移日久，氣陰受損，衛(wèi)表不固，是以復診去苦寒之大黃、山梔，加桂、芍和營衛(wèi)，參、芪益氣陰，緩圖收功。