夏濤濤嚴(yán) 瑩王友芳傅丹青萬 勇黃 平

黃平教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作三十余載，師從楊繼蓀、葛琳儀等名家,潛心傳承學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，并注重學(xué)術(shù)發(fā)揚創(chuàng)新，尤擅長內(nèi)分泌代謝疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。痤瘡又稱為“肺風(fēng)粉刺”，目前西醫(yī)治療方法多樣但療效不肯定，而且還存在藥物副反應(yīng)及復(fù)發(fā)率高等問題[1]。黃教授善用中醫(yī)藥治療痤瘡，他認(rèn)為，江浙人受氣候及飲食影響，病多夾雜濕邪，臨床診治常加以化濕之法，療效頗佳。余有幸侍診其側(cè)，現(xiàn)將其從濕論治痤瘡的臨床經(jīng)驗整理如下：

1 濕邪對痤瘡的影響

濕為陰邪，易傷陽氣，易隨寒熱變化。脾主運化水濕，喜燥而惡濕，濕邪內(nèi)犯，久傷脾陽，又常易內(nèi)外相合，隨人之體質(zhì)寒熱變化，可為濕熱或寒濕。東南地區(qū)多濕多熱，飲食甜膩居多，最易濕熱相雜和而為病，濕熱內(nèi)蘊，久而為毒，蘊于肌膚，是為痤瘡的重要病因之一。濕性粘滯重濁，一者言其癥狀特點，濕蘊體內(nèi)，膠著難化，多表現(xiàn)粘膩停滯癥狀；再者言其病程，濕性纏綿難解，病程較長，易反復(fù)發(fā)作。故濕邪為患痤瘡患者常是病程綿長，久治不愈，且多表現(xiàn)有面部油膩、分泌物黏濁，大便黏滯不爽等癥。

2 治療方法

2.1 健脾化濕法 黃教授認(rèn)為，痤瘡患者平素多喜食肥甘厚膩之品，內(nèi)濕困脾，傷及脾陽，或夏日傷于空調(diào)冷氣、飲冷，甚至久病多服清熱苦寒之藥，導(dǎo)致脾陽不振。脾者，主運化水濕、升舉陽氣，脾胃中陽一傷，反過來又加重體內(nèi)濕邪，如此反復(fù)，纏綿難愈。因此，治病當(dāng)求于本，臨床上但見患者兼有脘痞腹脹，嘔惡便溏，口淡不渴等脾虛濕盛之狀，黃教授往往選用黨參、炒白術(shù)、黃芪、干姜之類，意在補中益氣、健脾化濕、溫運脾陽而水濕得除。濕為陰邪，得溫則“離照當(dāng)空，陰霾自散”，因此也常選取仙茅、仙靈脾等溫腎陽之品，取其溫腎暖脾之效。

2.2 宣氣化濕法 肺居上焦，統(tǒng)衛(wèi)主表，主宣發(fā)肅降，通調(diào)一身之水道，濕邪郁阻于肺，氣機不得宣展，氣不行則濕愈滯，與熱、痰、瘀等相結(jié)，郁于肌膚，患者多伴有頭昏沉重，四肢倦怠，胸悶，苔白不渴等，黃教授主張此時當(dāng)輕開上焦肺氣，肺氣一宣，氣機得展，則濕邪自解，藥用杏仁、白蔻、佩蘭、藿香、白芷之屬，如三仁湯便是常用之方。黃教授還常常將透法與之相結(jié)合，如荊芥、防風(fēng)、蟬衣、皂角刺等祛風(fēng)透膿藥，與宣氣化濕法相輔相成，助郁于肌表之邪透達(dá)體外。另外，此類藥物，多為芳香之品，氣味芬芳，能化濕辟濁，振奮脾胃，鼓舞胃氣，促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)。黃教授尤善用白芷，臨床用至12～15g，其常說白芷辛溫芳香，歸肺、胃、大腸經(jīng)，功善解表散寒，燥濕止帶，消腫排膿。辛香散結(jié)，通竅行表，能引諸藥上行頭目，為祛風(fēng)上達(dá)，散濕火之要劑[2]；其性溫氣厚，乃陽明主藥,痤瘡與陽明濕熱相關(guān)，有助于宣散脾胃濕熱，且有排膿散結(jié)之效。再者，白芷雖列解表之劑，又兼?zhèn)洹吧e陽氣”之功，“陽氣閉塞”是表證與脾胃不調(diào)的共同病機，通達(dá)陽氣則為此等病機之正法。白芷可調(diào)營衛(wèi)、健脾土，痤瘡自愈。

2.3 淡滲利濕法 黃教授認(rèn)為，傷于濕者，下先受之。濕有重濁趨下的特性，人體水液代謝重要通路之一便是尿液，故淡滲利濕法通過利小便以達(dá)到濕邪隨小便排出體外的目的，與“其在下者，引而竭之”相應(yīng)，使無形之濕隨有形之尿液排出。此法通過疏通三焦水道滲利小便，還能夠清降濕熱之邪上蒸之勢。因此，該法亦是黃教授治療痤瘡夾濕證的必用之法，其中茯苓利濕而健脾，祛邪不傷正，臨床尤多應(yīng)用，常用至15～20g，此外澤瀉、滑石、薏苡仁、豬苓等亦是常用之藥。

2.4 清熱利濕法 太陰內(nèi)傷，濕邪既生，脾虛夾濕，再加嗜食辛辣甜膩，久蘊化熱，或因?qū)W習(xí)、工作壓力過大，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣郁化火，而火熱易與濕相合，日久濕熱并重，癥見口苦黏膩不爽，尿黃不暢，舌苔黃膩，黃教授強調(diào)，此時若“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故宜清熱與祛濕兩法并舉。臨床黃教授常選用虎杖、茵陳、車前子、通草、地膚子、萆薢等。

2.5 燥濕法 燥濕法可分為苦寒燥濕與辛溫燥濕，痤瘡患者多為濕熱互結(jié)，故苦寒燥濕為常法。黃教授認(rèn)為，臨床熱重于濕者，治宜清熱為主，兼以祛濕。若醫(yī)家不知其中關(guān)竅，一味祛濕而不顧熱邪熾盛，則辛香溫燥之品必使津液耗傷，以致化燥熱增，因此清熱為此時必要之法。黃教授臨床治療痤瘡見熱重于濕，面部痤瘡紅腫，舌紅黃苔膩，且見大便溏者，常用黃芩、黃連、梔子等，即可清熱化濕，苦燥又有堅陰之效，使大便速調(diào)而諸癥易平。但苦寒辛燥之品易傷陰液，在運用的過程中，黃教授強調(diào)關(guān)注患者口干、大便及舌苔情況，中病即止。此外，辛溫燥濕法則為變法，濕為陰邪，非溫難化，在熱不甚而濕難化時，患者久病苔厚膩而不化，可少與辛溫燥濕之品，使頑濕得溫而易消，往往有立竿見影的效果，黃教授臨床常用草果、厚樸、半夏等味。

3 病案舉隅

患者，高某某，男性，28歲，已婚。初診：患者患面部痤瘡2年余，自訴皮膚科就診數(shù)月，口服中藥及外用夫西地酸乳膏等治療，多服清熱解毒之劑，面部痤瘡未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見面部痤瘡，色紅，散在粟粒狀分布，兩頰及前額多見，胸背部不明顯，無明顯膿皰，面部皮膚淡黃、油膩，大便不成型，3-4次/日，口渴喜飲冷，夜寐欠安，舌淡紅苔白膩邊齒痕，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：痤瘡；中醫(yī)診斷：粉刺，脾虛濕盛（濕重于熱），治宜健脾化濕，表里分消，方選六君子湯加味，處方：黨參15g，炒白術(shù)、茯苓各12g，生甘草、陳皮各6g，半夏 12g，生米仁 10g，茵陳 12g，草果仁 9g，佩蘭15g，扁豆 12g，藿香 10g，大豆卷 15g，荊芥 10g，防風(fēng)9g，連翹 12g，蛇舌草、土茯苓、仙鶴草各 15g，川芎9g。上方7劑，日1劑，早晚分溫服，并囑患者忌辛辣、寒涼、甜食等，避免熬夜，保證充足睡眠。二診，前方續(xù)服3周后，患者面部痤瘡明顯減少，偶有新發(fā)，痤瘡瘢痕凸起明顯，大便2次/日，成型，舌淡紅邊齒痕苔中微膩，脈細(xì)。原方加馬齒莧15g，厚樸9g，乳香、沒藥各5g，繼服14劑。三診，患者面部痤瘡不顯，無新發(fā)，痤瘡瘢痕較前平，大便可，舌淡紅邊齒痕苔中微膩，脈細(xì)，前方加山藥20g善后。

按語：本案證屬脾虛濕盛，濕重于熱，患者久食肥甘厚味且缺乏運動，脾胃虛弱，不能運化水濕，加食辛辣刺激之品，邪熱內(nèi)生，與水濕相結(jié)，邪濕郁化熱成毒，熏蒸于上積于肌表不能順利排出，生成痤瘡。且本證以濕邪為主，治以六君子湯健脾化濕為本，佐以生米仁淡滲利濕，扁豆、佩蘭、草果仁、藿香芳香化濕，茵陳、大豆卷清熱利濕，使水濕上下分消，邪熱無所依而隨濕而消。并注重透法在痤瘡中的應(yīng)用，加荊芥、防風(fēng)、連翹等透表散邪，且加強芳香化濕藥的作用，稍佐蛇舌草、土茯苓清熱解毒，仙鶴草既解毒消腫，量大又可補虛健脾止瀉之效，黃教授常用至15-20g，再以川芎9g調(diào)暢氣機。復(fù)診時療效頗佳，痤瘡減而脾胃健，但仍有少量新發(fā)痤瘡色紅，痤瘡瘢痕較多，遂加馬齒莧20g清熱涼血，乳香、沒藥各5g軟堅散結(jié)祛瘢痕，厚樸9g加強理氣燥濕，續(xù)服半月后，痤瘡消而瘢痕平，癥狀基本消除，原方加山藥20g護胃收功。

4 小結(jié)

黃教授根據(jù)江浙地區(qū)氣候及飲食習(xí)慣結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)出該地區(qū)痤瘡患者多夾有濕邪，在強調(diào)清肺胃熱、滋陰降火、疏情志之余，重視從濕論治，結(jié)合臟腑辨證、三焦辨證，以脾虛為本，上、中二焦為主要病位，將健脾化濕、宣氣化濕、淡滲利濕、清熱利濕、燥濕五法相結(jié)合，知犯何逆，隨癥組合，使?jié)裥皬纳现邢氯狗窒熜ьH佳，對久治不愈的痤瘡尤多效驗。可見在治療痤瘡時，關(guān)注濕邪的影響并加以對癥治療，可以提高臨床療效，值得更深入學(xué)習(xí)探討。