杜星儀 歐陽熠燁 李成程 劉春軍

【提要】 穿支皮瓣乳房再造具有供區(qū)損傷小、美學(xué)效果長期穩(wěn)定等諸多優(yōu)點(diǎn)，是乳房再造領(lǐng)域中極其重要的部分。目前常用于乳房再造的穿支皮瓣有腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、股深動(dòng)脈穿支皮瓣、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣、臀動(dòng)脈穿支皮瓣和腰動(dòng)脈穿支皮瓣等。不同的穿支皮瓣在適應(yīng)人群、手術(shù)設(shè)計(jì)等方面有各自特點(diǎn)。本文就常見的穿支皮瓣在乳房再造中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，根治切除是目前主要的治療方法，但會(huì)造成患者的形體畸形和巨大的心理創(chuàng)傷。乳房重建能幫助患者重獲自信，提高生存質(zhì)量。同假體相比，自體組織乳房重建有更持久的美學(xué)效果。近年來，對(duì)供區(qū)損傷較小的穿支皮瓣的應(yīng)用日漸廣泛。穿支皮瓣指的是在肌皮瓣的基礎(chǔ)上，分離出肌肉組織，僅以管徑細(xì)?。?.5～0.8 mm）的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇。本文就常見的穿支皮瓣在乳房再造中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 影像學(xué)輔助檢查

穿支血管的部位和管徑具有易變性和不穩(wěn)定性，術(shù)前影像學(xué)檢查可對(duì)穿支血管進(jìn)行評(píng)估，增加對(duì)術(shù)中解剖血管的了解。術(shù)前影像學(xué)檢查是否能縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)后效果，目前尚有爭議。有研究認(rèn)為，術(shù)前是否應(yīng)用CTA或超聲多普勒并不會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)間有明顯的影響，手術(shù)時(shí)間的縮短可能更多依賴于經(jīng)驗(yàn)的增加和技術(shù)的提高[1-2]；但也有研究通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論，認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用CTA能顯著提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，并且能減少術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。

目前常見的影像學(xué)輔助檢查有：多普勒超聲、CTA、MRA和吲哚菁綠熒光顯像等。多普勒超聲因操作簡便，無侵入性操作而應(yīng)用廣泛，除常規(guī)用于術(shù)前確定穿支血管的位置，還可在術(shù)中應(yīng)用以選取最佳的穿支血管。但該技術(shù)也有一定局限性：較高的假陽性、較長的操作時(shí)長以及對(duì)圖像的解讀差異等。相比多普勒超聲，CTA不存在對(duì)圖像的解讀差異，操作時(shí)間更短，有更好的空間分辨率[5]。除了評(píng)估穿支動(dòng)脈，Davis等[6]認(rèn)為，CTA在應(yīng)用于DIEP皮瓣術(shù)前評(píng)估時(shí)，能通過辨識(shí)異常靜脈結(jié)構(gòu)，對(duì)術(shù)后可能產(chǎn)生的靜脈淤血情況提供預(yù)判。對(duì)于部分碘造影劑過敏及不接受電離輻射的患者來說，CTA無法進(jìn)行，MRA在此時(shí)提供了良好的替代。同CTA比較，MRA雖在空間分辨率上較弱，但有更好的對(duì)比度，所以對(duì)穿支血管及其經(jīng)過的肌肉組織能有更好的顯示[7-8]。吲哚菁綠是一種水溶性染料，熒光顯像的范圍僅到深約1 cm的組織，在眼外科、心胸外科等領(lǐng)域應(yīng)用已久。近年來，吲哚菁綠顯像在乳房重建中的應(yīng)用日益廣泛，多用于術(shù)中對(duì)皮瓣灌注的評(píng)估，但較少用于術(shù)前及術(shù)后。術(shù)中使用吲哚菁綠顯像，雖然可能增加手術(shù)時(shí)間，但通過術(shù)中顯像輔助可對(duì)皮瓣進(jìn)行剪裁，能顯著降低術(shù)后皮瓣局部壞死、液化等并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。

需要注意的是，在使用術(shù)前影像學(xué)檢查輔助評(píng)估穿支血管的同時(shí)，應(yīng)對(duì)影像所涉及的結(jié)構(gòu)有全面的了解。多項(xiàng)研究提出，術(shù)前影像學(xué)檢查存在偶然發(fā)現(xiàn)其他疾病/癌癥轉(zhuǎn)移的可能性[12-14]。

2 腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣

1994年，腹壁下動(dòng)脈穿支（Deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）皮瓣首次被用于乳房再造。該皮瓣主要優(yōu)點(diǎn)是組織量大，易于塑形，克服了TRAM皮瓣對(duì)腹直肌的破壞，有效減弱了術(shù)后供區(qū)腹壁薄弱、腹壁疝等并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，還可起到腹部整形的作用，能明顯提升患者術(shù)后生活質(zhì)量[15-16]。

DIEP皮瓣與帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（pTRAM）和游離橫行腹直肌肌皮瓣（fTRAM）比較，就腹壁并發(fā)癥而言，TRAM皮瓣對(duì)腹直肌的破壞導(dǎo)致了腹壁膨出和腹壁疝的出現(xiàn)，但保留肌肉的穿支皮瓣并不能完全消除腹壁并發(fā)癥的出現(xiàn)，腹壁肌肉失神經(jīng)萎縮也會(huì)導(dǎo)致腹壁膨出和腹壁疝的出現(xiàn)；相比fTRAM皮瓣，DIEP皮瓣因?yàn)橐獙⒌購氐子坞x而有更大機(jī)會(huì)避免對(duì)相應(yīng)肋間神經(jīng)的損傷[17]。就皮瓣的術(shù)后并發(fā)癥來說，如脂肪液化、皮瓣部分壞死、皮瓣完全壞死等，DIEP皮瓣無論是和pTRAM皮瓣還是fTRAM皮瓣相比，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無顯著差異性。從治療費(fèi)用來說，DIEP皮瓣比fTRAM皮瓣更為經(jīng)濟(jì)[18]。靜脈瘀血是DIEP皮瓣的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致皮瓣的壞死。在常規(guī)吻合腹壁深靜脈的基礎(chǔ)上，額外增加吻合腹壁淺靜脈，能更好的改善皮瓣的靜脈回流[19-20]。但腹壁淺靜脈的游離會(huì)顯著增加供區(qū)血清腫的發(fā)生率[21]。Bartlett等[22]認(rèn)為，為了解決上述問題，可選擇旋髂淺靜脈來代替腹壁淺靜脈，亦可很好地改善DIEP皮瓣的靜脈回流。

3 股深動(dòng)脈穿支皮瓣

腹部歷來被視為乳房重塑的理想供區(qū)，但對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)或腹部吸脂手術(shù)史的患者來說，腹部供區(qū)并不理想。股深動(dòng)脈穿支（Profunda artery perforator，PAP）是股后肌皮瓣的衍生，多用于修補(bǔ)壓瘡和會(huì)陰部缺損。Allen等[23]于2012年首次報(bào)道將PAP皮瓣用于乳房重建。皮瓣所需的穿支常在腹股溝皺襞下5 cm左右、距后中線3.8 cm左右的位置恒定出現(xiàn)。

同腹部皮瓣相比，PAP皮瓣的組織量相對(duì)較小，可較好地滿足部分乳房切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的需求，但難以滿足乳房較大患者的重建需求。后期使用脂肪移植等方法可在一定程度上彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)[24-26]。此外，亦有多個(gè)報(bào)道嘗試通過皮瓣設(shè)計(jì)來改良PAP皮瓣，以期獲得更大的組織量，包括聯(lián)合使用部分股薄肌肌皮瓣的反L型皮瓣和三葉型皮瓣等[27-29]。

4 胸背動(dòng)脈穿支皮瓣

胸背動(dòng)脈穿支皮瓣（Thoracodorsal artery perforator，TAP）是背闊肌肌皮瓣衍生而來的。TAP的穿支可來源于胸背動(dòng)脈的降支或水平支，其中最大的穿支多源自胸背動(dòng)脈降支。該穿支常平行于背闊肌前緣，并在其內(nèi)側(cè)2 cm左右走行，通常有2～3支穿支伴行，其中近端穿支常為其最大的穿支，可于腋皺襞下方8 cm處找到。

TAP皮瓣不帶肌肉，組織量較小，常用于部分乳房切除術(shù)后的修復(fù)[30-31]。在整形保乳術(shù)中，TAP皮瓣是修復(fù)的理想選擇[32]。但也有單用TAP皮瓣進(jìn)行全乳再造的報(bào)告[33-34]。更多關(guān)于TAP皮瓣的使用是將其聯(lián)合假體或脫細(xì)胞真皮基質(zhì)使用。TAP皮瓣同背闊肌肌皮瓣相似，因其位置鄰近，可做帶蒂皮瓣使用，從而避免了顯微外科操作，可在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間并減少并發(fā)癥。對(duì)于使用假體行即刻乳房再造的患者來說，螺旋槳TAP皮瓣可提供良好的組織覆蓋，減少了后期包膜攣縮和放療所致的假體暴露的發(fā)生率[35-36]。值得注意的是，在切取皮瓣時(shí)，皮瓣尖端部分可能由于跨越了3個(gè)血管體區(qū)而出現(xiàn)供血不良的情況，適當(dāng)?shù)募舨媚軠p少后期皮瓣部分壞死的發(fā)生。與腹部皮瓣患者的術(shù)后滿意度比較，TAP皮瓣的術(shù)后滿意度相對(duì)較低，術(shù)后存在乳房皮膚差異[37]。

5 肋間動(dòng)脈穿支皮瓣

肋間動(dòng)脈穿支（Intercostals artery perforator，ICAP）均來自肋間后動(dòng)脈，肋間后動(dòng)脈被分為椎骨段、肋骨溝段、肌內(nèi)段和腹直肌段4段。

自肋間后動(dòng)脈椎骨段穿出的為肋間動(dòng)脈背側(cè)穿支（Dorsal intercostals artery perforator flap，DICAP），DICAP 皮瓣動(dòng)脈口徑較大，可用作游離皮瓣，當(dāng)被用作帶蒂穿支皮瓣時(shí)，較短的蒂長度限制了其在軀體修復(fù)中的應(yīng)用。自肋間后動(dòng)脈肋骨溝段穿出的為肋間動(dòng)脈外側(cè)穿支 （Lateral intercostals artery perforator，LICAP），LICAP 皮瓣的應(yīng)用較多， 可旋轉(zhuǎn) 180°，能輕易用于周邊區(qū)域的重建[38]，此外，皮瓣蒂部的分離較為容易，手術(shù)時(shí)間較短[39]。自肋間動(dòng)脈肌內(nèi)段穿出的為肋間動(dòng)脈前側(cè)穿支（Anterior intercostals artery perforator，AICAP），AICAP多發(fā)于第5～6肋間，常位于胸骨旁1～3 cm。Carrasco-López等[40]利用AICAP皮瓣進(jìn)行部分乳房切除后的即刻再造，結(jié)果顯示，患者術(shù)前術(shù)后的BREAST-Q評(píng)分基本持平，證明AICAP皮瓣在部分乳房再造中具有較好的應(yīng)用前景。同TAP皮瓣類似，AICAP皮瓣可在不改變?nèi)榉肯掳欞盼恢玫那闆r下使胸腹皮瓣完全插入乳房內(nèi)，是整形保乳術(shù)中的良好選擇[41-42]。目前，對(duì)ICAP皮瓣的應(yīng)用多集中于4～8肋間的穿支，這一區(qū)域的穿支在獲取較長的蒂的時(shí)候不可避免地會(huì)對(duì)肋下部分進(jìn)行分離，帶來潛在的氣胸危險(xiǎn)。Iida等[43]闡述了下肋部穿支的解剖，提示了基于下肋部穿支的帶蒂ICAP皮瓣和游離ICAP皮瓣在側(cè)胸、背部及腹股溝區(qū)的應(yīng)用。

6 臀上動(dòng)脈穿支皮瓣及臀下動(dòng)脈穿支皮瓣

臀上動(dòng)脈穿支 （Superior gluteal artery perforator，SGAP）皮瓣及臀下動(dòng)脈穿支 （Inferior gluteal artery perforator，IGAP）具有相似的優(yōu)點(diǎn)，兩者在腹部供區(qū)不理想的時(shí)候，都可以提供大量組織用于乳房重建。臀上動(dòng)脈起源于髂內(nèi)動(dòng)脈，其主干經(jīng)梨狀肌上緣穿臀中肌走行于臀大肌內(nèi)，沿途發(fā)出肌皮穿支支配相應(yīng)區(qū)域的皮膚，SGAP皮瓣的穿支主要位于大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線的中1/3。臀下動(dòng)脈也起源于髂內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)梨狀肌下孔穿臀中肌行于臀大肌內(nèi)側(cè)，沿途發(fā)出的穿支支配相應(yīng)區(qū)域的皮膚及皮下組織，穿支多分布于臀大肌的中外下部。

SGAP皮瓣同DIEP皮瓣相比，在皮瓣部分或全部壞死率、血清腫及血腫發(fā)生率等方面無明顯區(qū)別[44]。SGAP皮瓣面臨的無法避免的問題是術(shù)后雙側(cè)臀部的不對(duì)稱。與其類似，IGAP皮瓣術(shù)后臀下皺襞不對(duì)稱也很難避免，臀部脂肪填充及局部小皮瓣移植可在一定程度上緩解這種不對(duì)稱[45-46]。

7 腰動(dòng)脈穿支皮瓣

來自腰部的肌皮瓣和脂肪筋膜瓣一直都被用于壓瘡和下腰部缺損的修復(fù)。相比于臀動(dòng)脈穿支皮瓣，腰動(dòng)脈穿支（Lumbar artery perforator，LAP）皮瓣在提供足夠組織量的同時(shí)，不會(huì)有損臀部外觀，手術(shù)瘢痕能被內(nèi)衣遮蔽，術(shù)后乳房的觸摸感較腹部皮瓣和臀部皮瓣更加接近真實(shí)的乳腺組織[47]。腰動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈降支，在4個(gè)上腰椎體背面構(gòu)成成對(duì)的分支，上3對(duì)行于豎脊肌和腰方肌之間，最下1對(duì)行于腰方肌前。通過CTA進(jìn)行三維重建，Bissell等[48]發(fā)現(xiàn)第1及第4對(duì)腰動(dòng)脈的穿支最為恒定，口徑及蒂長度最為理想。

LAP皮瓣面臨的主要缺點(diǎn)是皮瓣蒂較短，血管移植是解決該問題的主要措施。另外，雖然該皮瓣對(duì)供區(qū)外觀影響不大，但部分病例需施行對(duì)側(cè)后腰部位的吸脂手術(shù)，以獲得雙側(cè)的對(duì)稱[49]。

8 3D技術(shù)與皮瓣塑形

術(shù)前對(duì)乳房組織量和外形的評(píng)估，能輔助術(shù)中對(duì)皮瓣的塑形，使術(shù)后具有更好的美學(xué)效果及患者滿意度。CTA的應(yīng)用能準(zhǔn)確預(yù)估重建乳房所需的組織量，從而使術(shù)前設(shè)計(jì)更加準(zhǔn)確[50-51]。3D技術(shù)能更為直觀地進(jìn)行設(shè)計(jì)、塑形，也使得術(shù)中模型的使用成為可能[52-53]。目前，3D模型構(gòu)建所需要的設(shè)備門檻也越來越低，Lacher等[54]提出了使用普通RGB-D照相機(jī)進(jìn)行三維重建的方法。

穿支皮瓣乳房再造有著假體乳房再造無法替代的長期且穩(wěn)定的美學(xué)效果。隨著影像學(xué)的發(fā)展，以及對(duì)局部解剖理解的深入，穿支皮瓣極大地減少了對(duì)供區(qū)的不必要的損傷。同時(shí)，手術(shù)機(jī)器人、3D技術(shù)與VR技術(shù)等在顯微外科領(lǐng)域的應(yīng)用，有望進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，不斷提高手術(shù)精細(xì)度，從而使得皮瓣塑形的準(zhǔn)確度不斷提升，獲得更好的乳房重塑效果。