汪國忠 趙全明 陳清 張曉霞 田磊 吳曉凡

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）具有相關(guān)出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，患者臥床制動(dòng)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［1］。并有研究表明，相對(duì)于股動(dòng)脈路徑，其能降低患者的死亡率［2］。故而經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI已經(jīng)逐步成為臨床的首選治療策略。但部分患者橈動(dòng)脈狹窄、痙攣、過度迂曲，或由于導(dǎo)管損傷而出現(xiàn)夾層、穿孔等原因，使得導(dǎo)管通過橈動(dòng)脈困難。據(jù)報(bào)道有5%～10%的患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI因上述原因失敗而改用其他路徑［3］，在一定程度上限制了經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的應(yīng)用。球囊輔助通過（balloon assisted track，BAT）技術(shù)是由Patel等［4］首先提出的一種克服橈動(dòng)脈路徑困難的新技術(shù)，據(jù)報(bào)道其能明顯提高經(jīng)橈動(dòng)脈路徑困難患者的成功率。本文對(duì)北京安貞醫(yī)院經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI中BAT技術(shù)的應(yīng)用趨勢(shì)、成功率、并發(fā)癥等進(jìn)行相關(guān)分析，旨在明確BAT技術(shù)的最佳適應(yīng)證和規(guī)范應(yīng)用技術(shù)要點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1月至2017年12月，共3 126 531 265例患者入住北京安貞醫(yī)院擬行經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI。有2356例患者在治療過程中出現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)絲/導(dǎo)管通過困難，其中1304例患者改行其他動(dòng)脈路徑（875例患者改行股動(dòng)脈路徑，343例患者改行肱動(dòng)脈路徑，86例患者改行尺動(dòng)脈路徑）。426例患者經(jīng)動(dòng)脈注入硝酸甘油及維拉帕米后成功通過橈動(dòng)脈，32例患者經(jīng)5 in 6同軸導(dǎo)管技術(shù)成功通過橈動(dòng)脈，31例采用雙導(dǎo)絲技術(shù)克服橈動(dòng)脈路徑過于迂曲成功通過橈動(dòng)脈。此外，563例嘗試采用BAT技術(shù)輔助進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI患者，全部納入本回顧性研究。對(duì)上述采用BAT技術(shù)患者的病歷、造影及手術(shù)記錄回顧分析，了解采用BAT技術(shù)的原因、成功率、相關(guān)技術(shù)參數(shù)及并發(fā)癥?；仡櫂飫?dòng)脈造影，根據(jù)采用BAT技術(shù)原因不同，分為橈動(dòng)脈痙攣或狹窄（橈動(dòng)脈狹窄組382例）、橈動(dòng)脈狹窄或迂曲而合并醫(yī)源性損傷（夾層或穿孔，橈動(dòng)脈損傷組98例）及橈動(dòng)脈迂曲（橈動(dòng)脈迂曲組83例）。

1.2 手術(shù)過程

所有患者術(shù)前均口服負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。依據(jù)本院PCI操作流程，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下穿刺橈動(dòng)脈成功后，置入6 F動(dòng)脈鞘 （泰爾茂，日本）。經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入肝素5000 U后完成冠狀動(dòng)脈造影，如需行PCI，追加肝素至100 U/kg 進(jìn)行肝素化。術(shù)者自行決定是否注入硝酸甘油及維拉帕米等藥物。PCI由不同的術(shù)者進(jìn)行，常規(guī)采用0.035 in （1 in=2.54 cm）無涂層或親水涂層的指引鋼絲輔助導(dǎo)管進(jìn)入，通常選擇5 F造影導(dǎo)管及6 F指引導(dǎo)管。所有采用BAT技術(shù)的患者，均在發(fā)現(xiàn)指引鋼絲或?qū)Ч芡ㄟ^困難后進(jìn)行橈動(dòng)脈造影檢查，明確原因。在行BAT技術(shù)時(shí)，一般選用0.014 in導(dǎo)絲（如BMW、Runthrough或Sion導(dǎo)絲）通過困難段，經(jīng)導(dǎo)絲送入2.0 mm×15.0 mm單軌球囊，將球囊一半置于導(dǎo)管外，一半置于導(dǎo)管內(nèi)，以4～8 atm（1 atm=101.325 kPa）壓力擴(kuò)張固定導(dǎo)管后，一體化推送導(dǎo)絲、球囊及導(dǎo)管，通過橈動(dòng)脈阻力段后，改用0.035 in指引鋼絲輔助導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈視為BAT技術(shù)成功。如0.014 in導(dǎo)絲無法通過或球囊輔助下導(dǎo)管依然無法通過橈動(dòng)脈，則視為失敗。術(shù)后即刻拔除動(dòng)脈鞘管，局部采用專用腕帶加壓包扎。術(shù)后定時(shí)觀察指端循環(huán)、加壓局部出血及局部血腫情況，根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理并記錄。

1.3 研究終點(diǎn)

本研究的有效性終點(diǎn)為BAT技術(shù)的成功率。BAT技術(shù)成功定義為BAT技術(shù)輔助下造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管成功通過橈動(dòng)脈進(jìn)入升主動(dòng)脈。安全終點(diǎn)為橈動(dòng)脈路徑血管相關(guān)并發(fā)癥，包括嚴(yán)重出血、局部血腫、橈動(dòng)脈閉塞等。嚴(yán)重出血定義為血紅蛋白下降＞5 g/dl。局部血腫定義為因術(shù)中或術(shù)后局部出血導(dǎo)致前壁皮下瘀斑并局部組織張力增高，按壓患者有明顯痛感且局部周徑較對(duì)側(cè)大1 cm以上。血管閉塞定義為出院前患者路徑橈動(dòng)脈處無法捫及有效動(dòng)脈搏動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢查，成功率逐年變化趨勢(shì)采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究563例患者采用BAT技術(shù)輔助導(dǎo)管通過，成功率為87.2%（491/563）。2015年1月至2017年12月應(yīng)用BAT技術(shù)情況發(fā)現(xiàn)，BAT技術(shù)應(yīng)用具有逐年增加趨勢(shì)，由最初的2015年度58例， 增加至2016年度的207例及2017年度的298例。同時(shí)其成功率也逐年提高，分別為2015年度67.2%（39/58），2016年度81.2%（168/207）及2017年度95.3%（284/298），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

根據(jù)應(yīng)用BAT技術(shù)的原因，將患者分為橈動(dòng)脈狹窄組、橈動(dòng)脈損傷組及橈動(dòng)脈迂曲組。其中最常見為橈動(dòng)脈狹窄組（382例），其次為橈動(dòng)脈損傷組（98例），最少橈動(dòng)脈迂曲組（83例）。橈動(dòng)脈狹窄組成功率最高99.5%（380/382），僅2例BAT技術(shù)應(yīng)用失敗，均為冠狀動(dòng)脈造影時(shí)即采用BAT技術(shù)輸送造影導(dǎo)管成功后，擬再次采用BAT技術(shù)輸送指引導(dǎo)管，導(dǎo)管通過阻力段時(shí)患者出現(xiàn)明顯疼痛而放棄。橈動(dòng)脈損傷組為橈動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈狹窄或迂曲，同時(shí)局部出現(xiàn)夾層或穿孔，其成功率較低，為70.4%（69/98），主要原因?yàn)?.014 in導(dǎo)絲無法通過損傷段進(jìn)入近心段血管真腔而導(dǎo)致技術(shù)失敗。成功率最低為橈動(dòng)脈迂曲組，僅為50.6%（42/83）。其失敗最主要的原因?yàn)闃飫?dòng)脈“環(huán)”的出現(xiàn)，當(dāng)0.014 in導(dǎo)絲通過橈動(dòng)脈“環(huán)”后，無法將“環(huán)”拉直，球囊及導(dǎo)管通過時(shí)阻力過大而失敗。另一重要原因?yàn)樵缙趹?yīng)用BAT技術(shù)時(shí)，球囊壓力過大（8 atm），致使球囊的“循跡性”降低，無法通過橈動(dòng)脈迂曲段。后期將球囊擴(kuò)張壓力降為4 atm，成功率有所提高。三組患者BAT技術(shù)的成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

本研究患者術(shù)后92例出現(xiàn)前臂血腫，血腫發(fā)生率為16.3%，其中橈動(dòng)脈狹窄組血腫發(fā)生率為14.9%（57/382），橈動(dòng)脈迂曲組為14.5%（12/83），橈動(dòng)脈損傷組發(fā)生率最高為23.5%（23/98），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.210）。本組患者未出現(xiàn)橈動(dòng)脈路徑導(dǎo)致的嚴(yán)重出血。術(shù)后1個(gè)月發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞13例，發(fā)生率為2.3%，其中橈動(dòng)脈狹窄組8例（2.1%，8/382），橈動(dòng)脈損傷組3例（3.1%，3/98）及橈動(dòng)脈迂曲組2例（2.4%，2/83），三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.330）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，BAT技術(shù)的臨床應(yīng)用率逐年提高，且隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，其成功率亦明顯提高。本研究患者未發(fā)現(xiàn)BAT技術(shù)應(yīng)用相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，表明其是一種安全有效的技術(shù)手段。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，基于橈動(dòng)脈通過失敗的原因不同，BAT技術(shù)成功率有顯著差異，其中針對(duì)各種橈動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致導(dǎo)管通過失敗，BAT技術(shù)成功率最高。

BAT技術(shù)已被應(yīng)用于克服各種不同復(fù)雜橈動(dòng)脈解剖，如：橈動(dòng)脈細(xì)小、狹窄、痙攣、迂曲甚至橈動(dòng)脈環(huán)形成以及醫(yī)源性夾層、穿孔等復(fù)雜狀況［5-8］。但本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不同的解剖特征，BAT的成功率有顯著差異。其中針對(duì)橈動(dòng)脈狹窄（包括橈動(dòng)脈細(xì)小、病理性狹窄及痙攣等），其成功率最高，達(dá)到99.5%，表明橈動(dòng)脈狹窄是BAT技術(shù)的最佳適應(yīng)證。對(duì)于橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲的患者，尤其是橈動(dòng)脈“環(huán)”形成的患者，BAT技術(shù)的成功率較低，僅為50.6%。提示在導(dǎo)管推送困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行橈動(dòng)脈造影，明確原因。一旦發(fā)現(xiàn)為橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或橈動(dòng)脈“環(huán)”形成，采用BAT技術(shù)通過迂曲段，0.014 in導(dǎo)絲通過橈動(dòng)脈迂曲段后仍無法將迂曲段“拉直”時(shí)，可做輕度旋轉(zhuǎn)，降低局部通過阻力，提高成功率。此時(shí)球囊擴(kuò)張壓力應(yīng)降低為4 atm，改善球囊“循跡性”［5］，且推送應(yīng)輕柔，以期提高BAT技術(shù)成功率。如反復(fù)嘗試無法成功，應(yīng)及早更換路徑血管，避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

本研究患者中，造影發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈損傷98例，表明在臨床工作中，橈動(dòng)脈損傷發(fā)生率并不低。提示在推送導(dǎo)管出現(xiàn)阻力時(shí)，不宜過于暴力推送，避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。此外，在進(jìn)行橈動(dòng)脈造影時(shí)，不宜在橈動(dòng)脈阻力段進(jìn)行，應(yīng)將導(dǎo)管回撤后再輕柔注射對(duì)比劑，防止對(duì)比劑注射導(dǎo)致液壓性損傷出現(xiàn)。本研究患者中，橈動(dòng)脈損傷組（夾層或穿孔）BAT技術(shù)成功率仍可達(dá)到70.4%，且術(shù)后患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，表明橈動(dòng)脈醫(yī)源性損傷并不是進(jìn)一步介入治療的禁忌證［9］。本研究失敗的患者幾乎都是0.014 in導(dǎo)絲無法通過，因而導(dǎo)絲通過橈動(dòng)脈損傷段是BAT技術(shù)成功的關(guān)鍵，導(dǎo)絲通過應(yīng)輕柔緩慢，必要時(shí)可更換操控性更好的雙螺旋類導(dǎo)絲以期提高成功率。

盡管為單中心的回顧性分析，由于患者為無選擇性納入，本研究可反映BAT技術(shù)臨床應(yīng)用的真實(shí)狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，在克服經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管通過失敗，尤其是針對(duì)各種原因引起的橈動(dòng)脈狹窄患者，BAT技術(shù)具有成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床推廣應(yīng)用。一旦出現(xiàn)橈動(dòng)脈損傷，并不能認(rèn)為橈動(dòng)脈路徑失敗，可積極應(yīng)用BAT技術(shù)，將有助于提高橈動(dòng)脈通過成功率。但對(duì)于橈動(dòng)脈過度迂曲的患者，尤其是橈動(dòng)脈“環(huán)”形成的患者，其成功率仍有待提高，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。橈動(dòng)脈通過困難已經(jīng)成為經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI的最大障礙，既往臨床工作中多通過改行其他動(dòng)脈路徑來克服。術(shù)中改換路徑血管不但增加患者的創(chuàng)傷，同時(shí)增加手術(shù)耗時(shí)與費(fèi)用。BAT技術(shù)可明顯降低路徑血管轉(zhuǎn)換的發(fā)生率，但本研究結(jié)果提示，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意甄別橈動(dòng)脈通過困難原因，充分了解各種技術(shù)的最佳適應(yīng)證，提高治療策略選擇的前瞻性，合理應(yīng)用BAT技術(shù)，在提高介入操作成功率和效率的同時(shí)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。