杜先鋒 儲(chǔ)慧民

導(dǎo)管消融是當(dāng)前心房顫動(dòng)（atrial fibrillation， AF）節(jié)律控制的首選治療方案［1-2］。在眾多針對(duì)AF不同病理生理機(jī)制的消融術(shù)式中，于前庭部位行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)（pulmonary vein isolation， PVI）已成為AF消融治療的基石［3］。但是，PVI針對(duì)以肺靜脈觸發(fā)機(jī)制為主的陣發(fā)性AF（paroxysmal AF， PAF）療效較好，而對(duì)肺靜脈外觸發(fā)灶及包含更復(fù)雜心房基質(zhì)的持續(xù)性AF（persistent AF， PeAF）及長(zhǎng)程持續(xù)性AF（longstanding AF， LPAF ）而言，學(xué)術(shù)界多主張?jiān)赑VI基礎(chǔ)上，輔之以其他補(bǔ)充消融策略。復(fù)雜碎裂電位消融及經(jīng)驗(yàn)性線性消融是PeAF常見的基質(zhì)改良術(shù)式。STAR AF Ⅱ研究［4］通過18個(gè)月的多中心隨機(jī)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在PVI基礎(chǔ)上接受額外的復(fù)雜碎裂電位及經(jīng)驗(yàn)性線性消融，并不能較單純PVI術(shù)提高PeAF患者的單次或多次手術(shù)成功率。而針對(duì)與肺靜脈相同胚胎起源的左心房后壁進(jìn)行的廣泛消融則被已有研究證實(shí)可有效提高AF患者的手術(shù)成功率［5］。近年來，左心耳（left atrial appendage， LAA）在AF觸發(fā)及維持機(jī)制中的作用逐漸被認(rèn)知和重視［6］，而針對(duì)LAA進(jìn)行的電學(xué)隔離術(shù)（LAA electrical isolation， LAAEI）也被證實(shí)可有效提高PeAF尤其是LPAF患者的消融成功率。本文就LAAEI的原理、不同手術(shù)途徑及圍術(shù)期注意要點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 LAA胚胎學(xué)及解剖學(xué)特點(diǎn)

LAA起源于原始左心房左側(cè)壁，在胚胎發(fā)育第4周時(shí)由原始肺靜脈及其分支吸附而成［7］，主要由無血管的內(nèi)膜及肌層組成，內(nèi)部梳狀肌結(jié)構(gòu)發(fā)達(dá)［8］。特殊胚胎起源決定了LAA在AF觸發(fā)及維持中可起到類似肺靜脈的作用。同時(shí)，LAA毗鄰左上肺靜脈、Bachmann束、Marshall韌帶及二尖瓣峽部，并有左側(cè)膈神經(jīng)及左回旋支（left circumflex artery， LCX）伴行。Panikker等［9］發(fā)現(xiàn)，LAA基底部前緣及上緣組織明顯更厚，而LAA與左心房的連接位點(diǎn)多集中于此。早年LAA被認(rèn)為只是無功能的心臟附屬結(jié)構(gòu)，直到Madden等［10］發(fā)現(xiàn)AF患者的心原性血栓多集中于LAA。LAA形態(tài)大致可分為四類。Di Biase等［11］發(fā)現(xiàn)，較之雞翅型LAA而言，仙人掌型、風(fēng)袋型及菜花型LAA更容易形成血栓。

2 LAAEI術(shù)

Takahashi等［12］最早報(bào)道了1例PAF患者在PVI后發(fā)現(xiàn)LAA多處觸發(fā)灶，通過導(dǎo)管消融可成功阻斷其與左心房的電學(xué)連接。而Di Biase等［6］則最早系統(tǒng)性分析了LAA的致心律失常作用，在987例（PAF占29%）的大樣本隊(duì)列中，27%患者存在LAA觸發(fā)灶，而8.7%患者LAA為肺靜脈外唯一觸發(fā)灶。該研究首次證實(shí)了在PVI基礎(chǔ)上行經(jīng)驗(yàn)性LAAEI可較未行LAA隔離或僅行LAA觸發(fā)灶局部消融者顯著提高術(shù)后1年的成功率（P＜0.001）。隨后，Hocini等［13］研究也發(fā)現(xiàn)，LAA是PeAF患者合并房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia， AT）的重要靶點(diǎn)，消除LAA內(nèi)長(zhǎng)時(shí)程碎裂電位或舒張中期電位是急性期及中遠(yuǎn)期消融成功的關(guān)鍵。Panikker等［9］對(duì)22例LPAF患者進(jìn)行AF消融及LAAEI，其中20例成功隔離LAA并隨即進(jìn)行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage occlusion， LAAO），經(jīng)1年隨訪單次手術(shù)后無AF成功率較同期僅行AF消融（PVI加線性消融）的對(duì)照組患者明顯更高（95%比63%， P=0.036）。Park等［14］也通過左心房前壁及后側(cè)壁廣泛消融達(dá)到PeAF患者的LAAEI，其21個(gè)月的隨訪成功率顯著高于未到達(dá)LAAEI患者。BELIEF研究［15］是第一個(gè)探討經(jīng)驗(yàn)性LAAEI在LPAF消融中作用的多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，其1年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在PVI及左心房廣泛消融的基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性LAAEI，可在不增加并發(fā)癥的前提下，顯著提高單次手術(shù)成功率（56% 比28%， P=0.001）；而經(jīng)過平均1.3次手術(shù)后，其2年隨訪成功率依然存在顯著優(yōu)勢(shì)（76%比56%， P=0.003）。近期一項(xiàng)薈萃了7項(xiàng)對(duì)照研究共計(jì)1037例患者［其中566例（55%）行LAAEI］的Meta分析發(fā)現(xiàn)，LAAEI可顯著降低AF消融術(shù)后AF/AT復(fù)發(fā)率（OR 0.38，95%CI 0.16～0.90，P=0.02）。盡管LAAEI與血栓栓塞事件無顯著相關(guān)性（OR 0.50，95%CI 0.18～1.39，P=0.18），但LAAEI的有效性與遠(yuǎn)期安全性以及最佳抗栓策略仍需多中心隨機(jī)研究進(jìn)行驗(yàn)證［16］。

3 射頻消融行LAAEI

射頻能量是目前最常用的消融能源。由于LAA壁很薄，操作不慎易導(dǎo)致穿孔，故而目前LAAEI的射頻消融術(shù)式主要有兩種，即LAA口部消融及廣泛線性消融。

通過LAA口部消融實(shí)現(xiàn)LAAEI的技術(shù)操作與PVI相類似。消融時(shí)，使用多極標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管于LAA口部探測(cè)自發(fā)或藥物誘發(fā)的LAA電位，使用冷生理鹽水灌注導(dǎo)管，以最早激動(dòng)電位為靶點(diǎn)進(jìn)行消融；通常使用心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（intracardiac echocardiography， ICE）及X線透視實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管與LAA口部的相對(duì)位置［6，15］。LAAEI常在完成PVI及左心房基質(zhì)改良后進(jìn)行，可在AF下或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后進(jìn)行，以多極電極導(dǎo)管探測(cè)到LAA電位消失及雙向傳導(dǎo)阻滯為消融終點(diǎn)。

LAAEI也可通過包括步進(jìn)式消融在內(nèi)的左心房廣泛消融實(shí)現(xiàn)。通常在PVI后行左心房頂部線、二尖瓣峽部線、后壁線、下腔靜脈-三尖瓣峽部線性消融，廣泛消融常導(dǎo)致左心房前壁及LAA基底部廣泛電靜止。如AF未終止，部分術(shù)者還會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及標(biāo)測(cè)結(jié)果行碎裂電位消融及上腔靜脈電隔離。Chan等［17］研究發(fā)現(xiàn)，AF消融術(shù)中，通過消融阻斷Bachmann"s束、二尖瓣峽部及冠狀竇均可能引起LAAEI。Park等［14］也證實(shí)，在左心房前壁近Bachmann"s束插入端及LAA基底部消融時(shí)，均可導(dǎo)致LAA電位明顯延遲甚至完全電隔離，且可提高AF消融成功率。而這些消融線中，又以二尖瓣峽部線最為重要，其阻斷往往直接導(dǎo)致LAA傳導(dǎo)受損。近期，Reissmann等［18］發(fā)現(xiàn)，通過廣泛線性消融實(shí)現(xiàn)LAAEI者，90%需達(dá)到二尖瓣峽部線雙向傳導(dǎo)阻滯，85%需達(dá)到左心房前壁線雙向阻滯；而另一項(xiàng)研究中，該二者比例分別為94%及90%［19］。部分患者需行冠狀竇消融以阻斷Bachmann"s束心外膜面的左側(cè)遠(yuǎn)端延伸以實(shí)現(xiàn)LAAEI；部分患者因Marshall韌帶鄰近二尖瓣峽部及冠狀竇處心房肌而需消融Marshall韌帶以實(shí)現(xiàn)LAAEI。因此，PeAF及LPAF患者在廣泛線性消融后，均應(yīng)常規(guī)檢查L(zhǎng)AA電位是否發(fā)生延遲甚至隔離。

4 冷凍消融行LAAEI

LAA口部橢圓、內(nèi)壁菲薄，在行LAAEI時(shí)，冷凍球囊消融（cryoballoon ablation， CBA）比傳統(tǒng)射頻導(dǎo)管的逐點(diǎn)消融更有優(yōu)勢(shì)，不僅消融效率高，且導(dǎo)管操作引起心耳穿孔的風(fēng)險(xiǎn)更小。Bordignon等［20］首先報(bào)道了使用28 mm第二代冷凍球囊成功進(jìn)行LAAEI患者，術(shù)中未出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，由于患者合并卒中高危，6周后在心耳壁水腫消退后進(jìn)行了LAAO術(shù)。Yorgun等［21］報(bào)道了PeAF患者在PVI基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性LAAEI的隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純PVI相比，使用CBA加行經(jīng)驗(yàn)性LAAEI可顯著提高隨訪1年的成功率（86%比67%，P＜0.001），其結(jié)果與使用射頻導(dǎo)管消融的BELIEF研究［15］結(jié)果一致。

5 LAA套扎術(shù)行LAAEI

心外膜LAA套扎術(shù)也可達(dá)到電學(xué)隔離效果。Han等［22］最早采用LARIAT縫合系統(tǒng)（美國SentreHEART公司）對(duì)68例存在抗凝禁忌的AF患者行經(jīng)皮LAA套扎術(shù)，在成功套扎后，LAA平均電壓顯著下降，其中90%患者達(dá)到LAAEI。Badhwar等［23］發(fā)現(xiàn)，對(duì)PeAF患者在PVI消融基礎(chǔ)上聯(lián)合LARIAT套扎安全、可行，隨訪6個(gè)月75%患者可維持竇性心律。LAALA-AF研究［24］是一項(xiàng)觀察傳統(tǒng)消融基礎(chǔ)上聯(lián)合LARIAT套扎是否可減少AF負(fù)荷的大型觀察性研究，通過與僅行AF消融的匹配患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，消融聯(lián)合LARIAT套扎治療可顯著提高隨訪1年的無AF成功率（65%比39%， P=0.002）。目前正在進(jìn)行的aMAZE研究（NCT02513797）［25］是一項(xiàng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)消融聯(lián)合LARIAT套扎術(shù)是否能減少AF復(fù)發(fā)的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，目前已完成2期42家中心的患者入組，結(jié)果值得期待。不過由于該術(shù)式需經(jīng)心外膜途徑與心內(nèi)膜途徑聯(lián)合操作，故不適用于心包粘連患者。

6 外科手術(shù)行LAAEI

心臟外科手術(shù)術(shù)中預(yù)防性套扎或切除LAA來預(yù)防AF患者卒中由來已久。早在1949年，Madden等［10］就開始通過術(shù)中切除LAA預(yù)防心房源性血栓栓塞。2012年，Starck等［26］發(fā)現(xiàn)外科術(shù)中行心外膜LAA夾閉（AtriClip裝置， 美國Atricure公司）可導(dǎo)致LAAEI。盡管未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但該方法僅適用于心臟外科開胸手術(shù)，故其臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。

7 LAAEI的圍術(shù)期抗凝治療

LAAEI圍術(shù)期可不?？诜鼓帲òㄈA法林或新型口服抗凝藥），其要求與常規(guī)射頻消融術(shù)相同。Di Biase等［15］認(rèn)為，LAAEI術(shù)后AF空白期外未置入封堵器的患者，應(yīng)進(jìn)行至少6個(gè)月的抗凝治療；然后對(duì)LAA收縮功能進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估，對(duì)電學(xué)隔離后LAA收縮功能明顯受損［主要表現(xiàn)為L(zhǎng)AA流速減慢（＜0.4 m/s）及收縮力下降］的患者建議長(zhǎng)期抗凝，對(duì)不能耐受抗凝者，可考慮進(jìn)行LAAO術(shù)。盡管隨訪時(shí)經(jīng)驗(yàn)性LAAEI組患者未出現(xiàn)卒中事件，但對(duì)于LAAEI術(shù)中或術(shù)后是否需要常規(guī)聯(lián)合LAAO治療，目前尚無定論。對(duì)于原本卒中高危（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分）的患者仍推薦按照現(xiàn)行指南［27］建議進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝或LAAO替代治療。

8 LAAEI的并發(fā)癥

如采取LAA口部消融，需輕柔操作導(dǎo)管，避免頭端與心耳組織間貼靠力過高而傷及菲薄LAA壁。行廣泛線性消融時(shí)，同樣應(yīng)避免心房局部過度消融導(dǎo)致心臟壓塞，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)采取心包穿刺引流甚至外科干預(yù)［17］；消融至左心房前間隔區(qū)域時(shí)，應(yīng)注意避免一過性或永久性房室傳導(dǎo)阻滯。

Rillig等［19］通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖隨訪發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，LAAEI后LAA血栓發(fā)生率明顯升高（21% 比0.0，P＜0.001），卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率也高于對(duì)照組，這可能與電學(xué)隔離后LAA收縮力受損、局部血流瘀滯有關(guān)。就LAAEI安全性而言，LAA口部消融與心房體部廣泛消融兩種策略孰優(yōu)孰劣，目前尚無頭對(duì)頭研究依據(jù)。但由于血栓栓塞事件發(fā)生率較低，且各研究隨訪時(shí)間較短，因此目前尚不足以判斷接受LAAEI是否會(huì)導(dǎo)致血栓事件增加［16］。

由于LAA毗鄰左側(cè)膈神經(jīng)，因此無論采取何種能量源進(jìn)行消融，都應(yīng)注意避免膈神經(jīng)損傷。LAAEI前需通過高能量輸出起搏來明確左側(cè)膈神經(jīng)的分布，避免不必要的消融損傷。此外，由于LAA毗鄰LCX，使用冷凍球囊行LAAEI時(shí)，還需留意是否出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣［28］，建議通過冠狀動(dòng)脈造影或術(shù)前CT管血造影明確LCX走行及與LAA間的距離。此外，在行廣泛消融時(shí)，還應(yīng)注意食管損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

9 對(duì)LAAEI潛在局限性的認(rèn)識(shí)

既然消融可使LAA達(dá)到電學(xué)隔離，也同時(shí)存在傳導(dǎo)恢復(fù)可能。由于LAA口部前壁及上壁肌層較厚，需延長(zhǎng)消融時(shí)間方可達(dá)到完全電隔離，而急性期傳導(dǎo)恢復(fù)也多見于這些部位［9］。在BELIEF研究［15］的超聲心動(dòng)圖隨訪中，術(shù)后6個(gè)月仍有43.5%患者LAA收縮功能良好，這其中是否存在顯著LAA傳導(dǎo)恢復(fù)目前不得而知。此外，若采用LAA口部消融法實(shí)現(xiàn)LAAEI，對(duì)導(dǎo)管操作要求較高。不慎操作或局部過度消融易致心耳破裂和心臟壓塞，因此該方法僅適用于經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開展。

在PVI基礎(chǔ)上，通過LAA口部消融或心房體部廣泛消融以達(dá)到LAAEI，可顯著提高PeAF及LPAF患者的消融成功率；但目前其遠(yuǎn)期隨訪的有效性及安全性仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。