趙曉倩 汪悅（通訊作者）

（1南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210029）

（2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科 江蘇 南京 210029）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是臨床常見的自身免疫性疾病之一，其特征性表現(xiàn)為長期對稱性手三區(qū)關(guān)節(jié)的腫痛，病理學(xué)本質(zhì)是關(guān)節(jié)滑膜的炎癥、增生。進一步發(fā)展造成關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨的侵蝕性損害，最終可使關(guān)節(jié)畸形、功能喪失[1]。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，RA在中國約有500萬患者，發(fā)病率為0.42%，其致殘率高，患者經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)重[2]。西醫(yī)治療RA主要通過非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素早期控制癥狀，選擇性使用慢作用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、植物藥、生物制劑達到減慢疾病進展的目的[3]。雖然這種療效是國際公認(rèn)的，但長期的副作用大。中醫(yī)藥治療RA的臨床效果顯著，安全性高，優(yōu)勢明顯，現(xiàn)筆者將近年來相關(guān)研究進行整理，分析總結(jié)如下。

1.中醫(yī)認(rèn)識類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機

中醫(yī)認(rèn)為RA屬于《內(nèi)經(jīng)》中記載的“痹證”類別，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，也可類同于“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”等?！端貑枴け哉摗吩敿毥榻B了形成“痹證”的外部條件：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！倍鹅`樞·百病始生》載：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，又有王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也，腎虛本也”。意在說明痹證以風(fēng)濕、寒濕、濕熱為標(biāo)，而正氣虧虛，腠理不密為其本。其后《丹溪心法》載本病“大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”之別，林佩琴之《類證治裁》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，分別將“痰”“瘀”列為痹證發(fā)生的重要病理因素。

現(xiàn)代醫(yī)家加深了對痰瘀致病的認(rèn)識。金明秀[4]認(rèn)為腎精虧虛是RA發(fā)病的始動因素，痰瘀痹阻是導(dǎo)致RA病情活動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腎虛、痰瘀兩因相合而致病。婁多峰[5]概括痹證由“虛、邪、瘀”所致，三者可獨立致病也合而為病，互有偏重。王建[6]整理1602例RA患者，認(rèn)為RA早期多為外邪痹阻，遷延不愈，內(nèi)舍肝腎；或外邪久郁，濕熱內(nèi)生，耗傷肝腎，最終導(dǎo)致肝腎不足。

從古今醫(yī)家的觀點中我們可以得出，RA的發(fā)病是由于正氣不足，風(fēng)、寒、濕、熱侵襲人體而成，疾病后期易形成瘀血、痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，終致肝腎虧虛、妄廢不用。

2.中醫(yī)內(nèi)治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

中醫(yī)根據(jù)RA的臨床表現(xiàn)特點進行分證論治或分期論治，收效顯著[7]。同時基礎(chǔ)研究更從分子生物機制證實了中醫(yī)藥治療RA可平衡炎癥因子，調(diào)節(jié)免疫，阻斷炎癥發(fā)生通道，甚至減慢骨破壞進程。

2.1 中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床論治

2.1.1 分證論治 名家分型各有異同，然中醫(yī)辨證講究三因制宜，患者地域、疾病病程、發(fā)病季節(jié)都會對醫(yī)家的治療思想造成影響。一般來說，華北地區(qū)以濕熱痹阻為多，西南地區(qū)以寒濕痹阻為多[6]。焦樹德認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱證、濕熱傷腎證，強調(diào)補肝腎、強筋骨、祛寒止痛、兼顧脾胃，喜愛補益藥與驅(qū)邪藥并用[8]。刑鐵艷等[9]認(rèn)為RA主要有以下4型：濕熱痹阻型（藥用蠶砂、防己、防風(fēng)、知母、山梔等）；寒濕痹阻型（藥用細辛、制首烏、制川烏、當(dāng)歸等）；肝腎虧虛型（藥用防風(fēng)、沒藥、獨活、威靈仙、續(xù)斷等）；痰瘀痹阻型（藥用紅花、威靈仙、蒼術(shù)、黃柏、桂枝等）。姜泉[10]經(jīng)過廣泛臨床統(tǒng)計，總結(jié)證型分布，推薦RA之濕熱痹阻證應(yīng)用清熱除濕，活血通絡(luò)法，以宣痹湯為主，寒濕痹阻證應(yīng)用溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)法，以烏頭湯為主，肝腎不足證宜補益肝腎，蠲痹通絡(luò)，以獨活寄生湯加減，痰瘀痹阻證當(dāng)化痰通絡(luò)，活血行瘀，以雙合湯加減，其他如風(fēng)濕痹阻、瘀血阻絡(luò)、氣血兩虛、氣陰兩虛證各有其治法及主方。

2.1.2 分期論治 RA屬自身免疫性疾病，臨床常難治愈，因其病程長，變化多，故醫(yī)家還喜將其分期論治，也是與辯證治療一起形成RA中醫(yī)藥治療的經(jīng)緯線，提高臨床療效。汪悅[11]認(rèn)為，在RA初起或急性期，邪根尚淺，宜疏表開腠、解肌發(fā)汗，因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出（輕者藥如羌活、防風(fēng)、白芷之類，重者以麻黃、桂枝辛溫）；病重時，或寒濕侵襲、裹挾里熱，或陰虛內(nèi)熱、寒濕痹阻，不可妄用溫法，常需清之（藥如石膏、知母、黃芩、連翹等，痛劇者加用虎杖、忍冬藤、蛇舌草等清熱通絡(luò)之品）；疾病后期，正氣耗傷，易復(fù)感外邪，病情波動，當(dāng)辨補陰陽（陽虛者用黃芪、黨參、鹿角片、仙靈脾等，陰血不足者用生熟地、當(dāng)歸等，久用激素者用鱉甲、龜板等滋陰潛陽）。

郭會卿[12]將RA分為4期4型論治，初期多為濕熱痹阻型，治以四妙合劑，主要組成為蒼術(shù)、生苡仁、黃柏、川牛膝等，配合梔黃止痛散，早中期多為寒濕痹阻型，治以溫經(jīng)蠲痹湯，藥用制川烏、烏梢蛇、白術(shù)、炒薏苡仁、全蝎等；中、后期以脾胃虛寒型為主，治以溫中除痹方，藥用穿山龍、獨活、陳皮、制半夏、蒼術(shù)等；穩(wěn)定期多為肝腎虧虛型，治以類風(fēng)濕合劑，藥用穿山龍、雞血藤、徐長卿、全蝎、蜈蚣等。

王大經(jīng)[13]提出將RA分為兩個階段治療：發(fā)作期和穩(wěn)定期。發(fā)作期又分為偏熱型、偏寒型、寒熱夾雜型，分別予風(fēng)引湯、陽和湯合仙方活命飲加減。穩(wěn)定期分為肝腎不足、氣血虧虛、痰瘀互阻型，治以滋補肝腎、益氣養(yǎng)血以固其本，祛風(fēng)通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)以治其標(biāo)。

2.2 中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實驗研究

2.2.1 單藥研究 近年來，很多基礎(chǔ)研究都對中藥單藥治療RA的有效成分做了深入的分析，旨在明確對機體免疫球蛋白發(fā)生作用的具體成分及作用靶點。雷公藤及其提取物對固有免疫細胞包括巨噬細胞、樹突狀細胞、中性粒細胞、肥大細胞、NKT細胞等，以及多種固有免疫分子包括細胞因子、黏附分子、模式識別受體（PRR）、補體分子等均具有調(diào)節(jié)作用，在RA固有免疫參與的發(fā)病機制中發(fā)揮調(diào)節(jié)[14]。青藤堿可降低RA大鼠血清中TNF-α、IL-17、IL-6等的含量，升高OPG水平，降低RANKL水平，改善大鼠關(guān)節(jié)炎癥，減少破骨細胞生成，抑制軟骨侵蝕及軟骨下骨質(zhì)破壞[15-16]。秦艽被證實能抑制RA患者外周血單核細胞的增殖、降低RA大鼠NF-κB蛋白表達，給藥后新生血管及關(guān)節(jié)滲出物減少，膠原纖維增生，并形成瘢痕，關(guān)節(jié)軟骨破壞減輕，其中又以秦艽防風(fēng)相配對風(fēng)濕熱痹效果最佳[17]，秦艽威靈仙相配對風(fēng)寒濕痹效果最佳[18]。

2.2.2 復(fù)方研究 中醫(yī)藥復(fù)方治療RA的療效研究結(jié)果大多教人滿意，對晨僵、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等證候表現(xiàn)效果顯著?，F(xiàn)在更多的RA復(fù)方研究轉(zhuǎn)向干預(yù)機制方面[19]。Q.Wang等[20]從降低炎癥因子方面研究，證明蠲痹湯可以幫助MTX減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，降低慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎小鼠血清促炎因子水平，減輕小鼠踝關(guān)節(jié)的炎癥。同時中藥復(fù)方還能增加抑炎因子，劉勇光[21]等實驗發(fā)現(xiàn)，復(fù)方大黃散（大黃、梔子、紅花）能降低佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠血清TNF-α水平、升高IL-10的水平，由此減少了關(guān)節(jié)組織中炎癥細胞的浸潤，血管翳的生成，擴大了關(guān)節(jié)間隙，減少了關(guān)節(jié)軟骨的破壞。車萍[22]等認(rèn)為獨活寄生湯能從調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌方面影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠予以獨活寄生湯治療，對照組使用阿司匹林，兩組治療后血清5-羥色氨酸（5-HTP）和5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）的水平均下降，較模型組有顯著差異。中藥復(fù)方在免疫反應(yīng)發(fā)生通道上也起著重要作用，如桂芍知母湯加減能有效減弱佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織中NF-κB，COX-2，VEGF水平，而有研究顯示COX-2可能是VEGF的上位因子，并且NF-κB，COX-2，VEGF可能是R A病變時眾多通路中重要的一條，提示桂芍知母湯加味的抗炎機制可能與抑制COX-2通路蛋白表達有關(guān)[23]。樸雪梅[24]等發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方還可以調(diào)控基因表達，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與單純西藥常規(guī)治療相比，益氣清絡(luò)方聯(lián)合西藥常規(guī)治療能更顯著的上調(diào)外周血單核細胞（PBMC）中mi R-146am R NA的表達，從而更好的控制R A患者病理變化。

3.中醫(yī)外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

臨床上，患者病情各異，單用內(nèi)治法難以取得良效時，內(nèi)外治法同用者亦不少見。RA的中醫(yī)外治形式多樣，如中藥熏洗、中藥外敷、針灸、理療等。它們大多通過改善局部血液循環(huán)，加速代謝物的排泄，促進炎性因子的吸收，提高機體的防御力和免疫力，促進功能恢復(fù)[25]，與內(nèi)治法聯(lián)合，可獲良效。

4.小結(jié)與展望

RA 是一種慢性疾病，不僅可累及多關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，也可累及到其他臟器，必須長期治療。中醫(yī)藥治療RA無論是分型論治還是分期論治都將中醫(yī)整體思想貫穿始末，隨著中藥單藥以及復(fù)方的實驗研究日漸豐富，其治療RA的機制得以明確，與西醫(yī)結(jié)合共同治療RA也成為必然趨勢。但如何提高中醫(yī)藥辯證的規(guī)范性以及治療的可重復(fù)性是目前急需解決的問題。中醫(yī)人應(yīng)堅守循證原則，制定長期大樣本的研究計劃，使中醫(yī)藥治療RA更系統(tǒng)的服務(wù)于臨床。