鄧高焱 王永利 石自力 何超 范明 王勛

肺結(jié)核嚴(yán)重威脅人類健康，結(jié)核化療藥物問世后，臨床主要以內(nèi)科治療為主，但目前仍有少部分患者需要外科治療。結(jié)核性毀損肺是重癥肺結(jié)核的嚴(yán)重后遺癥[1]。結(jié)核性毀損肺臨床表現(xiàn)主要包括咳嗽、咳痰、咯血等，一般內(nèi)科治療效果差，肺功能基本喪失，是結(jié)核播散的傳染源之一，常合并嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命。結(jié)核性毀損肺胸膜腔常粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，手術(shù)操作難度大，并發(fā)癥多，是胸外科的高難度手術(shù)之一。本研究回顧性分析我院2012年1月～2017年12月67 例結(jié)核性毀損肺患者行全肺切除治療的臨床資料，并總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察對(duì)象共67 例，其中男41例，女26 例，年齡 17～65 歲，平均（40±3.8）歲。病程1.8～11年，平均（1.5±0.6）年。臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、咯血、氣促、發(fā)熱等。左側(cè)毀損肺38 例，右側(cè)毀損肺29 例。其中結(jié)核性毀損肺合并結(jié)核空洞9 例，肺曲霉菌11 例，支氣管胸膜瘺8 例，對(duì)側(cè)肺結(jié)核15 例，支氣管狹窄2 例，支氣管擴(kuò)張2 例，咯血6 例。痰抗酸桿菌陽性31 例，其中單耐藥結(jié)核菌2 例，多耐藥結(jié)核菌5 例。

本研究患者術(shù)前規(guī)律抗癆6～18 個(gè)月，平均（10.5±0.5）個(gè)月。標(biāo)準(zhǔn)抗癆藥物包括HREZ，異煙肼（H）0.3g/d，利福平（R）0.45g/d，乙胺丁醇（E）0.75g/d，吡嗪酰胺（Z）1.25g/d，耐藥方案根據(jù)藥敏及耐藥科專家會(huì)診后用藥。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?、凝血功能、血沉等生化檢查。頭部CT、胸部CT、心臟彩超、腹部彩超、纖維支氣管鏡（大咯血除外），肺功能（大咯血、支氣管胸膜瘺除外），痰涂片查找結(jié)核桿菌，痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥敏，痰真菌、普通細(xì)菌培養(yǎng)等，術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血等。

1.3 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，胸后外側(cè)切口，經(jīng)第5 或6 肋間進(jìn)胸，依次切開皮膚、皮下、肌肉，如胸廓塌陷，肋間隙狹窄，切除部分肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸。切開壁層胸膜，游離壁層胸膜與肺，如臟、壁層胸膜粘連嚴(yán)重，分離困難，更改手術(shù)方案行胸膜外全肺切除術(shù)。遵循先易后難原則，胸膜腔粘連嚴(yán)重時(shí)解剖胸膜頂及肺門需仔細(xì)操作，避免損傷重要血管、神經(jīng)。暴露肺門，顯露肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管。分離過程中如創(chuàng)面滲血多，使用熱鹽水紗布?jí)浩然螂姷吨寡?，病肺切除原則一般遵循肺動(dòng)脈、肺靜脈、主支氣管，肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎切斷后近心端再縫扎。使用支氣管閉合器閉合支氣管殘端，prolene 線加固，縱隔胸膜包埋支氣管殘端。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 表格和SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示。

2 結(jié)果

67 例患者圍術(shù)期無死亡，術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為結(jié)核性毀損肺。手術(shù)時(shí)間（145.70±25.80）min，術(shù)中出血量（750.75±436.85）ml，術(shù)后引流量（401.92±170.52）ml，胸腔引流管時(shí)間（4.5±4.3）d，術(shù)后住院時(shí)間（18.2±4.6）d，輸血量（500±50）ml，術(shù)后近期并發(fā)癥13 例（19.4%），其中急性肺水腫1 例，經(jīng)機(jī)械輔助通氣、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后治愈。心律失常3 例，2 例經(jīng)抗心律失常等處理后治愈，1例術(shù)后4 個(gè)月因縱隔過度移位出現(xiàn)心臟驟停死亡。術(shù)后出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)2 例，經(jīng)夾閉胸腔引流管、對(duì)癥處理后痊愈出院。膿胸2 例，經(jīng)胸腔引流管引流、加強(qiáng)抗感染1 例痊愈，1 例術(shù)后4 個(gè)月死于多器官功能衰竭。支氣管胸膜瘺4 例，2 例充分胸腔引流管引流后經(jīng)纖維支氣管鏡下蛋白膠噴涂瘺口痊愈，1 例長期留置胸腔引流管生存，1 例支氣管胸膜瘺術(shù)后5 個(gè)月死于感染。切口感染1 例，術(shù)后經(jīng)換藥、抗感染、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后愈合。半年內(nèi)與手術(shù)有關(guān)死亡3 例。術(shù)后繼續(xù)抗癆9～15 個(gè)月，痰轉(zhuǎn)陰率80.6%（25/31），術(shù)后隨訪時(shí)間12～20 個(gè)月，咯血癥狀消失，咳嗽、咳痰癥狀得到改善，生活質(zhì)量得到不同程度的改善。

3 討論

結(jié)核性毀損肺因結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致，引起肺組織廣泛性病變，出現(xiàn)如纖維空洞、干酪樣壞死、支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄、肺萎縮、曲霉菌感染、支氣管胸膜瘺等病變，導(dǎo)致肺組織、肺功能嚴(yán)重破壞，內(nèi)科治療效果差。臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、氣促等癥狀，是結(jié)核播散的重要傳染源之一[1]。結(jié)核性毀損肺的形成與不規(guī)律服藥、原發(fā)性及繼發(fā)性耐藥等因素有關(guān)，部分結(jié)核性毀損肺合并耐藥，特別是耐多藥結(jié)核。有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性毀損肺的耐藥率超過50%，耐藥結(jié)核性毀損肺中耐多藥（MDR-TB）發(fā)生率高，占48.3%，廣泛耐多藥（XDRTB）占21.7%，多耐藥占25.0%[2，3]。目前認(rèn)為結(jié)核性毀損肺的手術(shù)指征包括：①一側(cè)肺組織嚴(yán)重破壞，初治或復(fù)治不規(guī)律的患者在規(guī)律抗癆治療6 個(gè)月以上，痰結(jié)核桿菌持續(xù)陽性。②痰結(jié)核桿菌陰性并發(fā)繼發(fā)性感染，存在無功能肺，感染控制后可考慮手術(shù)。③痰結(jié)核桿菌陰性，反復(fù)咯血。④MDRTB 毀損肺經(jīng)內(nèi)科治療效果差[3]。當(dāng)健側(cè)肺無結(jié)核病灶或結(jié)核病灶穩(wěn)定，腦、心臟、肝、腎等重要器官無嚴(yán)重病變者可選擇手術(shù)。長期的結(jié)核桿菌感染使毀損肺與胸膜腔形成致密粘連，臟、壁層胸膜增厚，形成纖維瘢痕，胸膜腔閉鎖，行全肺切除時(shí)分離困難，出血量多，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后死亡率較高[4]。有報(bào)道全肺切除術(shù)后死亡率為4.0%～8.5%[5]。

結(jié)核性毀損肺的肺功能大部分喪失，肺容積減小，患者術(shù)前存在不同程度的肺功能受損。目前尚無某一量化指標(biāo)在術(shù)前能夠準(zhǔn)確判斷患者是否耐受全肺切除，有研究認(rèn)為肺功能FEV1%≥50%，PaCO2＜50mmHg，PO2＞60mmHg，PPO-FEV1%[術(shù)前FEV1%×（1-切除的功能肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）]≥40%可行肺葉切除，當(dāng)患者年齡＞60 歲時(shí)行全肺切除應(yīng)慎重[6，7]。肺功能是全肺切除的重要評(píng)估指標(biāo)，但肺功能指標(biāo)值可受患者身體狀況、配合程度、操作人員技巧及儀器設(shè)備等多種因素的影響。結(jié)核性毀損肺基本喪失氣體交換功能，存在通氣血流比例失調(diào)及右向左分流。毀損肺切除后可減輕右向左分流，特別是相對(duì)年輕、健側(cè)肺無其他病變患者，毀損肺切除后肺功能得到顯著提高。作者認(rèn)為肺功能指標(biāo)可作為手術(shù)的參考指標(biāo)，低肺功能不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，年齡＜40 歲，基礎(chǔ)疾病少的患者可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

結(jié)核性毀損肺行全肺切除是胸外科的高難度手術(shù)之一，外科醫(yī)師應(yīng)重視團(tuán)隊(duì)合作，手術(shù)過程中應(yīng)重視與麻醉醫(yī)師的配合，術(shù)中牽拉毀損肺、體外改變、肺或胸膜粘連大量滲血等因素可導(dǎo)致患者血壓、心律、血氧等改變，對(duì)術(shù)中出血量、血氧、血壓、中心靜脈壓、補(bǔ)液量等應(yīng)密切關(guān)注，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉醫(yī)師及時(shí)溝通。本研究中有1 例患者術(shù)中因胸腔粘連嚴(yán)重，肺血管解剖結(jié)構(gòu)不清，短期內(nèi)大量失血，術(shù)中出現(xiàn)失血性心臟驟停，立即停止手術(shù)，經(jīng)胸內(nèi)心臟按壓，大量補(bǔ)液、輸血、升壓后心跳恢復(fù)完成手術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院，目前隨訪良好。

支氣管殘端處理不當(dāng)、支氣管內(nèi)膜炎、支氣管殘端感染等是導(dǎo)致支氣管胸膜瘺的主要因素。結(jié)核性毀損肺合并支氣管胸膜瘺仍是目前難以處理的棘手問題。有研究認(rèn)為，術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺應(yīng)及早行胸腔引流，同時(shí)規(guī)范抗癆治療。當(dāng)引流液＜30ml/d 或膿胸局限且支氣管胸膜瘺引流量＜10ml/d，體重增加，糖尿病患者血糖有效控制，全身狀態(tài)得到改善后可進(jìn)行手術(shù)，在感染未控制前過早手術(shù)會(huì)使手術(shù)失敗率增加[8]。纖維支氣管鏡檢查是確診支氣管胸膜瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，經(jīng)胸腔引流管注入美藍(lán)，如痰中咳出美藍(lán)可確診為支氣管胸膜瘺，也可通過胸片或胸部CT 顯示支氣管移位及胸腔引流液平面等來判斷[9]。當(dāng)患者術(shù)后3d 后出現(xiàn)發(fā)熱、胸腔引流液顏色異常時(shí)應(yīng)考慮是否并發(fā)支氣管胸膜瘺及胸腔感染等并發(fā)癥。作者認(rèn)為結(jié)核性毀損肺合并支氣管胸膜瘺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，改善患者體質(zhì)。本研究中術(shù)前結(jié)核性毀損肺合并支氣管胸膜瘺8 例，術(shù)中均使用支氣管閉合器閉合支氣管殘端，prolene 縫線加固，縱隔胸膜包埋。加固縫線不宜過密，以免影響支氣管殘端血運(yùn)。支氣管殘端不宜留置過長，一般以5～8mm 為宜，與相關(guān)研究一致[5]。本研究中行胸膜全肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺4 例，術(shù)后予以胸腔引流管充分引流，2 例胸腔引流管引流后經(jīng)纖維支氣管鏡下蛋白膠噴涂瘺口痊愈，支氣管胸膜瘺瘺口均＜9mm。1 例行支架置入+蛋白膠噴涂封堵失敗，長期留置胸腔引流管引流，定期更換胸腔引流管，目前隨訪患者仍存活。1 例支氣管胸膜瘺患者術(shù)后5 個(gè)月死于感染。Ishikawa 等[10]報(bào)道應(yīng)用纖維蛋白膠涂抹的膠原蛋白補(bǔ)丁和纖維蛋白膠氣管內(nèi)封堵支氣管胸膜瘺，對(duì)瘺口直徑較小者有效。作者認(rèn)為全肺切除術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺時(shí)應(yīng)充分胸腔引流，加強(qiáng)抗感染、抗癆、營養(yǎng)治療，當(dāng)支氣管瘺邊緣形成肉芽組織，瘺口縮小后使用蛋白膠或（和）支架封堵有效。結(jié)核性毀損肺常合并結(jié)核空洞、肺曲霉菌，術(shù)中操作應(yīng)盡量避免使空洞破潰，如出現(xiàn)破潰污染胸腔應(yīng)縫合空洞，絡(luò)合碘胸腔局部消毒可有效減少胸腔術(shù)后感染。毀損肺合并肺曲霉菌患者術(shù)前可使用抗真菌藥物1～2 個(gè)月，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗真菌藥物2～3 個(gè)月，定期監(jiān)測肝腎功能等。

結(jié)核性毀損肺胸膜廣泛粘連，剝離面滲血多，嚴(yán)重時(shí)可大量失血。本研究中有1 例患者術(shù)中失血量達(dá)9 600ml，凝血功能異常，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，經(jīng)術(shù)中補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、維生素K1等處理，患者最終痊愈出院。作者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)難度及術(shù)中出血量，術(shù)前糾正貧血，充分、合理備血，術(shù)中分離胸膜粘連時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作，如果創(chuàng)面滲血多，可使用熱鹽水紗布?jí)浩然螂姷吨寡?，胸膜部分?xì)小血管及肋間動(dòng)脈出血可縫扎止血。術(shù)中失血多時(shí)可輸入部分血小板、血漿及冷沉淀。關(guān)胸前仔細(xì)、徹底止血。

結(jié)核性毀損肺全肺切除術(shù)后常規(guī)留置下胸管1 根，胸腔引流管術(shù)后應(yīng)夾閉，定期開放引流，本研究中有1 例患者術(shù)后離開手術(shù)室前胸腔引流管夾子脫落發(fā)生縱隔擺動(dòng)、心律失常，經(jīng)夾閉引流管及予以抗心律失常后好轉(zhuǎn)出院。1 例因術(shù)后胸腔引流管放液過多出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)，夾閉引流管及胸腔注入部分生理鹽水后癥狀好轉(zhuǎn)。胸腔引流管可以調(diào)整胸膜腔兩側(cè)壓力，防止縱隔過度移位，評(píng)估術(shù)后胸腔引流量。作者認(rèn)為除下胸管外可留置胸腔微管1根（中心靜脈導(dǎo)管），必要時(shí)可經(jīng)胸腔微管注入抗生素、抗癆藥物等。全肺切除術(shù)后拔除胸腔引流管前胸腔殘留部分積液可有效降低縱隔擺動(dòng)的發(fā)生率。

心律失常的危險(xiǎn)因素包括術(shù)后傷口疼痛、低血容量、縱隔擺動(dòng)、呼吸功能不全等，房顫是全肺切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，有報(bào)道術(shù)后室上性心律失常的發(fā)生率為19%～24%，多于術(shù)后3～4d 出現(xiàn)[11]。作者認(rèn)為術(shù)后嚴(yán)格控制輸液速度及補(bǔ)液量，充分傷口鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)呼吸道管理可有效減少心律失常，必要時(shí)可使用ACEI 類等藥物控制心室率。有研究認(rèn)為補(bǔ)液量應(yīng)＜25ml·kg-1·d-1[12]。如患者術(shù)后出現(xiàn)血壓低、心率快，在排除血容量不足、急性心衰、出血等因素后可以考慮短期使用多巴胺或去甲腎上腺素等血管活性藥物升壓藥維持血壓，微電腦輸液泵控制輸液速度。

全肺切除術(shù)后部分患者需要短期機(jī)械輔助通氣，本研究中術(shù)后出現(xiàn)急性肺水腫1 例，經(jīng)機(jī)械輔助通氣、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后治愈。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 單肺機(jī)械輔助通氣19 例，使用呼吸機(jī)時(shí)間3h～3d，均順利脫機(jī)。作者認(rèn)為年齡偏大、術(shù)前肺功能較差、術(shù)中出血量多、合并慢性阻塞性肺疾病等多種基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)后機(jī)械輔助通氣是幫助患者度過危險(xiǎn)期的重要措施，單肺的潮氣量以5～7ml/kg 為宜，不宜過高，當(dāng)患者SaO2、PO2較低時(shí)可先增加氧濃度，適當(dāng)增加PEEP 且不超過10cmH2O。出現(xiàn)CO2潴留可通過調(diào)整呼吸頻率、呼吸比糾正，與相關(guān)研究一致[13]。

右全肺切除術(shù)后死亡率是左全肺切除術(shù)后的3倍，兒童的發(fā)生率較成人高，可達(dá)15%，臨床表現(xiàn)為心肺功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、低血容量性循環(huán)障礙、膿胸、全肺切除術(shù)后綜合征。右肺容量約占55%，導(dǎo)致右全肺切除術(shù)后縱隔擺動(dòng)更嚴(yán)重，右全肺切除術(shù)后縱隔向右擺動(dòng)，心臟和大血管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)[14]，本研究中2 例出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)的患者均為右全肺切除術(shù)后。國內(nèi)有關(guān)全肺切除術(shù)后綜合征的報(bào)道較少，國外相關(guān)報(bào)道數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率約為2%，可發(fā)生于術(shù)后幾個(gè)月至幾年[15]。本研究行全肺切除術(shù)后規(guī)律抗癆9～15個(gè)月，術(shù)后痰轉(zhuǎn)陰率80.6%（25/31），術(shù)后隨訪時(shí)間12～20 個(gè)月，咯血癥狀消失，咳嗽、咳痰癥狀得到改善，生活質(zhì)量得到不同程度的改善。切除毀損肺對(duì)消除結(jié)核感染源效果顯著，對(duì)年輕的結(jié)核性毀損肺患者應(yīng)積極治療，全肺切除仍是有效的治療手段，與相關(guān)研究一致[16，17]。此外，結(jié)核性毀損肺患者患病時(shí)間較長，長期忍受病痛折磨，心理承受壓力大，經(jīng)濟(jì)條件較差，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有較充分的認(rèn)識(shí)，取得患者及其家屬的配合，良好的醫(yī)患溝通非常重要。

綜上所述，盡管結(jié)核性毀損肺行全肺切除術(shù)的手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥較多，但通過嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，提高手術(shù)技巧，正確處理圍術(shù)期并發(fā)癥，團(tuán)隊(duì)密切合作，結(jié)核性毀損肺全肺切除的并發(fā)癥、死亡率可控，全肺切除是治療結(jié)核性毀損肺的有效方法。