陸怡

電擊傷又稱(chēng)電接觸燒傷，是一種嚴(yán)重的燒傷疾病，是指人體與電源直接接觸后電流進(jìn)入人體，導(dǎo)致機(jī)體組織損壞和功能障礙[1]。臨床表現(xiàn)除電擊部位的局部損傷，還會(huì)引起全身性損傷[2]，主要是損傷心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由于常累及深部組織，導(dǎo)致殘疾的發(fā)生率也較高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳以及呼吸驟停，死亡率較高，電擊傷的并發(fā)癥有很多，而感染是其中最嚴(yán)重的且發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，某醫(yī)院5 000 多例燒傷患者中，70%死亡患者是因?yàn)榘l(fā)生了感染；另一醫(yī)院3 000 多例患者中因感染而死亡者達(dá)67%[3]。為有效預(yù)防及護(hù)理電擊傷患者的創(chuàng)面感染，現(xiàn)將電擊傷感染多重耐藥菌的原因及護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下。

1 電擊傷引起多重耐藥菌感染的原因

電擊傷患者發(fā)生感染分很多種類(lèi)型，如創(chuàng)面感染、呼吸道感染和腸源性感染等，而創(chuàng)面感染是主要類(lèi)型[4]。電擊傷感染病源菌來(lái)源于自身感染和交叉感染。

1.1 自身感染 自身感染的病原菌存在于皮層表面、口腔、咽、喉、毛孔、毛細(xì)血管、消化道、呼吸道和肛門(mén)周?chē)?/p>

1.2 交叉感染 交叉感染的病原菌主要來(lái)源于帶有病原菌的敷料，不清潔的創(chuàng)面，污染的物品和空氣，攜帶病原菌的醫(yī)護(hù)人員或污染的手、工作服、口罩、帽子等[5]。電擊傷患者感染的主要途徑是交叉感染，電擊傷患者因?yàn)槠つw屏障被破壞及機(jī)體抵抗力下降，所以感染是電擊傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是影響轉(zhuǎn)歸以及造成重度電擊傷患者死亡的重要原因之一。

2 耐藥細(xì)菌增加的原因

耐藥細(xì)菌增加的原因可分為兩點(diǎn)：①耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生、畜牧業(yè)過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選。②耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在患者間交叉寄生導(dǎo)致耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳播，以及隨后通過(guò)宿主患者的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。在我國(guó)，其中不合理使用和濫用抗菌藥物是耐藥細(xì)菌增加的主要原因。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 電擊傷換藥的基本管理制度 電擊傷感染的創(chuàng)面換藥是影響傷口微環(huán)境修復(fù)、控制傷口感染、減少細(xì)菌和感染的密度、控制傷口發(fā)炎的臨床醫(yī)療措施，更是減少電擊傷膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的基本手段。換藥時(shí)撕去內(nèi)外層敷料時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免壓迫和擦拭創(chuàng)面，因?yàn)椴潦脛?chuàng)面會(huì)引起出血和破壞創(chuàng)面結(jié)構(gòu)，使創(chuàng)面感染加重。在傷口感染中，銅綠假單胞菌或真菌在溫度和濕度增加時(shí)有利于這兩種微生物的生長(zhǎng)，加重感染。因此需要提高換藥頻率，薄層敷料包扎或采用暴露或半暴露療法盡快使創(chuàng)面微環(huán)境干燥。重病房患者可在換藥室內(nèi)換藥，中小面積電擊傷患者若需要在換藥室中換藥，則兩個(gè)患者不能同時(shí)換藥，應(yīng)先給清潔或感染較輕的患者換藥，再考慮給感染嚴(yán)重的患者換藥，換藥時(shí)先換清潔或感染較輕的創(chuàng)面，再換感染嚴(yán)重創(chuàng)面。在病房中也是采取同樣的原則，換藥時(shí)應(yīng)使用消過(guò)毒的換藥包，遵循一人一次一物的原則：即每例患者使用獨(dú)立換藥包并擁有獨(dú)立的輔料使用權(quán)。換藥時(shí)禁止使用電風(fēng)扇、熱風(fēng)機(jī)等產(chǎn)風(fēng)的電器，以防止病原菌隨風(fēng)揚(yáng)起，污染空氣，并要限制人員出入，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。換藥后應(yīng)立即通風(fēng)，打掃病室衛(wèi)生，應(yīng)用紫外線(xiàn)燈照射或清風(fēng)機(jī)來(lái)消毒空氣。

3.2 換藥在減輕電擊傷創(chuàng)面感染中的作用 淺度電擊傷創(chuàng)面早期血流受到損害，削弱了機(jī)體局部防御感染的能力，有必要在傷后立即采用防治創(chuàng)面感染的措施；深度電擊傷創(chuàng)面血管完全閉塞，在沒(méi)有干預(yù)的自然愈合過(guò)程中，壞死組織脫落過(guò)程通常伴有創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量增加、感染加重，但當(dāng)創(chuàng)面壞死組織脫落后，創(chuàng)面進(jìn)入肉芽組織生長(zhǎng)和上皮化階段，此時(shí)創(chuàng)面感染程度與創(chuàng)面裸露面積和局部抵抗細(xì)菌感染能力有關(guān)。因此控制電擊傷創(chuàng)面感染、減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量、改善局部微環(huán)境、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)是降低電擊傷膿毒癥的根本措施?；驹戆ǎ孩倬S持免疫反應(yīng)-感染致病因素-醫(yī)療干預(yù)措施三者間平衡。②切除創(chuàng)面壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。③局部應(yīng)用抗菌藥物。

3.3 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理 電擊傷創(chuàng)面是細(xì)菌培養(yǎng)基，也是儲(chǔ)藏細(xì)菌的主要地方，電擊傷創(chuàng)面上的污染細(xì)菌，通過(guò)物品、空氣和帶菌的工作人員等作為傳播途徑，傳播給他人從而造成交叉感染和細(xì)菌傳播。某醫(yī)院電擊傷中心對(duì)護(hù)士手帶菌抽樣調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帶菌率高達(dá)85%，其中病室致病菌占30%；工作服前襟帶菌率為50%[3]。換藥時(shí)病室內(nèi)細(xì)菌菌落數(shù)顯著增多，可達(dá)平時(shí)的7～8 倍。其中還包括患者創(chuàng)面覆蓋的敷料、床墊用品、被服以及病房醫(yī)療用品。患者一旦確診為多重耐藥菌感染后應(yīng)及時(shí)落實(shí)好隔離措施，床頭懸掛接觸隔離警示牌，在黑板以及病史夾上注明接觸隔離的藍(lán)色標(biāo)記。盡量使患者一個(gè)人一間病房，如沒(méi)有此條件則安排同類(lèi)的多重耐藥菌感染患者在同一病房?jī)?nèi)，遵循一個(gè)人使用一根體溫計(jì)，并每日消毒，床旁放置免洗洗手液消毒，每日保持室內(nèi)空氣流通、清潔。若條件不允許，則應(yīng)避免與有深靜脈留置導(dǎo)管、開(kāi)放性傷口、手術(shù)后傷口外露和擇期手術(shù)患者置同一間病房。每日空氣消毒兩次。地面、物體每天使用1 000mg/L 含氯消毒劑消毒兩次，使用過(guò)的物品以及患者的生活垃圾不能與病房?jī)?nèi)的垃圾或病區(qū)內(nèi)的醫(yī)源性垃圾放一起，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類(lèi)收集在雙層黃色垃圾袋中，雙層封口[6]。護(hù)理操作應(yīng)遵循先非感染患者，而后是感染患者的操作順序進(jìn)行操作，避免因護(hù)理途徑造成多重耐藥菌的感染。

3.4 合理使用抗生素 電擊傷早期病情不穩(wěn)定，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，合并爆震傷，易出現(xiàn)出血點(diǎn)，傷后48h 內(nèi)即須使用抗生素。由于抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得耐藥菌株和耐藥性的不斷增加，給護(hù)理工作增加了許多負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)合理使用抗生素，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果和細(xì)菌培養(yǎng)合理選擇抗生素[7]。使用抗生素前應(yīng)遵守三查七對(duì)原則，使用抗生素時(shí)密切觀察患者用藥反應(yīng)以及查看有無(wú)不良效果，使用抗生素后及時(shí)記錄在案。切痂、削痂、擴(kuò)創(chuàng)和植皮等手術(shù)，圍手術(shù)期參照創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，在術(shù)前1d 內(nèi)應(yīng)用敏感抗生素，連續(xù)3d，不可過(guò)分依賴(lài)抗生素[8]。

3.5 嚴(yán)格遵守消毒隔離措施 電擊傷患者的多重耐藥菌感染控制應(yīng)注重改善，避免環(huán)境因素，防止在操作過(guò)程中受到污染和感染，電擊傷創(chuàng)面侵襲性感染病原菌來(lái)源為自身感染或交叉感染。污染的敷料、物品和空氣，感染的電擊傷創(chuàng)面，醫(yī)務(wù)人員的雙手、口罩、帽子、服裝，病房中的電腦鍵盤(pán)，監(jiān)護(hù)設(shè)備顯示屏和操作臺(tái)等，都是交叉感染的重要媒介。定時(shí)做好消毒隔離工作，定時(shí)監(jiān)測(cè)工作人員等手培養(yǎng)、儀器細(xì)菌培養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，特別是氣管切開(kāi)、氣管插管、中心靜脈置管、放置引流管、留置導(dǎo)尿管、胃管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意無(wú)菌操作原則，盡量避免發(fā)生感染。

3.6 建立嚴(yán)格的探視制度 為了切斷通過(guò)患者家屬傳播的途徑，電擊傷病房設(shè)置為隔離病房，設(shè)置探視走廊，制定探視時(shí)間以及人數(shù)，若需要進(jìn)入病房，需要穿隔離衣、帽子、鞋套以及醫(yī)用口罩，進(jìn)入病房前后都需洗清雙手，衣物消毒，做好探視工作。

3.7 觀察患者臨床癥狀 連續(xù)兩次培養(yǎng)均為陰性者，且每次間隔時(shí)間大于24h 方可解除隔離[9]。患者癥狀好轉(zhuǎn)以后，科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行感染發(fā)生原因的討論以及在工作上進(jìn)行改進(jìn)，為避免發(fā)生感染做好應(yīng)對(duì)措施。

4 總結(jié)

如今多重耐藥菌的感染在燒傷科較為普遍。為此，燒傷科應(yīng)針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染進(jìn)行預(yù)防，監(jiān)測(cè)和控制各個(gè)環(huán)節(jié)，深入分析患者多重耐藥菌發(fā)生的原因，并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)于改善患者預(yù)后是非常重要的環(huán)節(jié)?；颊甙l(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染與抗生素的濫用密不可分，因此要控制抗生素的使用，實(shí)時(shí)監(jiān)控病原菌的發(fā)展[10]，護(hù)理干預(yù)中換藥和消毒隔離是改善電擊傷患者感染的重要途徑，通過(guò)做好護(hù)理干預(yù)措施，有效降低多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生，值得在臨床護(hù)理中推廣。