沈玲，嚴(yán)櫻菊，毛思純，蔣康

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Rcutaneous Nephrolithotomy，PNL）是腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法，是復(fù)雜或大體積腎結(jié)石的首選治療，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但存在術(shù)后出血、通道感染、尿外滲等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。國(guó)外研究表明，PNL并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)通道大小有密切關(guān)系，通道越細(xì)，并發(fā)癥概率越小[2-3]。超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Ultra-mini-Percutaneous Nephrolithotomy，UMP）最先由 Desai等[4]提出，開(kāi)創(chuàng)了泌尿結(jié)石微創(chuàng)治療的新手段。本院泌尿科自2016年8月開(kāi)始開(kāi)展此項(xiàng)新術(shù)式，與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡比較，該術(shù)式不留置腎造瘺管，但需要及時(shí)觀察體內(nèi)出血情況，現(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年12月-2018年11月25例行超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-70歲，單側(cè)輸尿管上段或腎臟存在長(zhǎng)徑8～50mm的結(jié)石，可單通道處理，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并輸尿管狹窄或有腎、輸尿管手術(shù)史，存在泌尿系結(jié)核、多囊腎等解剖異常的復(fù)雜性上尿路結(jié)石。25例中男16例，女9例，年齡25-69歲，平均（44.2±13.5）歲；BMI 8.9～25.4kg/m2，平均（22.7±1.7）kg/m2；結(jié)石長(zhǎng)徑 9～36mm，平均（20.5±8.9）mm；結(jié)石 CT 值 610-1450Hu，平均（1077±240）Hu。

1.2 方法 全身麻醉，取截石位，雙腔導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，經(jīng)尿道在輸尿管鏡下逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)生理鹽水滴注，建立人工腎積水。后改俯臥位，在B超引導(dǎo)實(shí)時(shí)定位下16G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，見(jiàn)尿液順暢流出則說(shuō)明穿刺成功，皮膚做一個(gè)3mm切口，使用F10、F14筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道到F14，順沿導(dǎo)絲推入F13 UPM外鞘，找到結(jié)石后使用鈥激光碎石，碎石初始功率 20W（0.8J，25Hz），根據(jù)結(jié)石大小及硬度等情況在20～36W范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)中利用鈥激光將結(jié)石擊碎至直徑3mm以下，通過(guò)逆行的輸尿管導(dǎo)管人工沖水將粉碎后的結(jié)石經(jīng)鏡鞘沖出。常規(guī)留置導(dǎo)尿管，不放置腎造瘺管。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 19～76 分鐘，平均（32±13）分鐘；術(shù)后住院時(shí)間1～5天，平均（2.0±1.0）天。常規(guī)留置導(dǎo)尿管，不留置造瘺管，6例因術(shù)中無(wú)碎石殘留故未放置雙J管；術(shù)后并發(fā)1例（4.0%）出血，1例（4.0%）術(shù)后疼痛，采用吲哚美辛栓止痛。術(shù)后1個(gè)月隨訪，泌尿道結(jié)石均清除，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理。護(hù)理人員與患者加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。告知術(shù)前注意事項(xiàng)，解釋手術(shù)具體過(guò)程。對(duì)術(shù)前睡眠障礙患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并按醫(yī)囑行耳穴壓豆輔助睡眠。（2）術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷朐汉缶\(yùn)用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并提供支持，術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物，術(shù)前2小時(shí)無(wú)合并糖尿病患者可進(jìn)食400mL流質(zhì)碳水化合物。全面評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、靜脈通路條件，手術(shù)區(qū)備皮等情況，完善交接程序。

3.2 術(shù)后護(hù)理 （1）保持生命體征平穩(wěn)。關(guān)注手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后出血、疼痛等情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每30～60分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，予氧氣3L/min持續(xù)吸入，維持SaO2波動(dòng)在95%以上。（2）出血監(jiān)護(hù)。因不留置造瘺管，超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后需要密切關(guān)注大出血的情況，保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿色及尿量。如導(dǎo)尿管短期內(nèi)持續(xù)引出深紅色尿液，且伴心率加快、血壓下降，首先考慮出血導(dǎo)致。及時(shí)通知醫(yī)生開(kāi)通兩路靜脈通路，使用止血藥物，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，必要時(shí)輸血。本組1例術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)暗紅色尿液，無(wú)凝血塊，血常規(guī)顯示血紅蛋白114g/L，經(jīng)對(duì)癥補(bǔ)液、白眉蛇毒凝血酶對(duì)癥止血后尿色轉(zhuǎn)淺，出血停止。（3）雙J管的維護(hù)。告知患者放置雙J管的具體作用，并囑患者置管期間忌做四肢及腰部伸展等運(yùn)動(dòng)，減少因劇烈活動(dòng)中雙J管與組織的摩擦帶來(lái)的出血炎癥，可進(jìn)行輕微活動(dòng)、散步。禁止突然下蹲或站起，避免雙J管移位脫出。避免憋尿，定時(shí)排空膀胱。告知置管后不適，包括腰酸、尿意、血尿、排尿末疼痛等，減少患者精神壓力。建議每天飲水3000mL以上，防止感染，并避免雙J管壁結(jié)石形成。（4）疼痛管理。術(shù)后采用數(shù)字評(píng)分法NRS進(jìn)行評(píng)估，尤其是未放置雙J管者存在結(jié)石嵌頓可能，應(yīng)密切關(guān)注患者疼痛相關(guān)主訴，并予以間苯三酚治療。本組術(shù)后1例未放置雙J管者出現(xiàn)腎絞痛，NRS評(píng)分6分，予吲哚美辛栓0.1g塞肛鎮(zhèn)痛后緩解。（5）感染預(yù)防。術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢1-3天預(yù)防性抗感染，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，避免管道相關(guān)性感染，本組均未發(fā)生術(shù)后感染。（6）飲食與康復(fù)。于術(shù)后4小時(shí)恢復(fù)進(jìn)食，進(jìn)食400mL碳水化合物，若無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后6小時(shí)可在床上活動(dòng)，術(shù)后1天離床，逐漸適應(yīng)并增加運(yùn)動(dòng)量。（7）出院宣教。告知出院后雙J管放置期限為1個(gè)月，按時(shí)復(fù)診取管。如出現(xiàn)血尿、遺尿、發(fā)熱、雙J管滑出應(yīng)及時(shí)就診。

4 小結(jié)

腎結(jié)石男性患者居多，結(jié)石可出現(xiàn)在泌尿系統(tǒng)的任何部位，以腎臟為主，臨床多采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)[5]。超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中無(wú)明顯出血，無(wú)造瘺置管，微創(chuàng)、愈合快、并發(fā)癥少，該術(shù)式屬侵襲性操作，圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，以幫助改善預(yù)后效果和減少術(shù)后并發(fā)癥。?？谱o(hù)士應(yīng)重視手術(shù)過(guò)程，密切關(guān)注患者手術(shù)前后生命體征、出血、疼痛情況以及雙J管、導(dǎo)尿管留置情況，以達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果。